常见肿瘤普外科病历书写指南.ppt

《常见肿瘤普外科病历书写指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见肿瘤普外科病历书写指南.ppt（63页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、常见肿瘤普外科病历书写指南,第一章病历书写的基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第一章 病历书写的基本要求,第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确

2、，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，改动处医师盖章或签名并注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,第一章 基本要求,第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条 因抢救急危患者，未能及时书

3、写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条一.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人或委托代理人签署同意书。,第一章 基本要求,二.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；三.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。四.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。,第二章

4、住院病历书写要求及内容,第一条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第二条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院

5、后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,第二章 住院病历书写要求及内容,第三条 入院记录的要求及内容。一.患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。二.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。三.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。四.

6、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。五.个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（一）个人史包括：1.出生地及居住地，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况；2.生活习惯和爱好：有无烟酒嗜好及其用量及年龄；,第二章 住院病历书写要求及内容,3.职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘及防射线接触史；4.重大精神创伤史；5.冶游史。（二）婚育史包括：记录结婚年龄，配偶情况，女性记录生育情况（妊娠及生育次数，生产正常否，有无有无早产或流产、节育、绝育史）。（三）月经史：记录格式：初潮年龄、月经周期天数、末

7、次月经时间（或闭经年龄）（四）家族史包括：1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，若已死亡，应记录死亡年龄和原因；2.家族中有无肝炎、结核、性病等传染病；3.有无家族性疾病或有遗传倾向的疾病。,第二章 住院病历书写要求及内容,六.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七.专科情况应当根据不同癌肿的需要记录专项的特殊情况。记录时必须全面详细。八.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如

8、系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。,第二章 住院病历书写要求及内容,九.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。十.确定诊断、修订诊断和补充诊断：确定诊断是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。修订诊断是指对确定诊断所做的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。,第二章 住院病历书写要求及内容,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内

9、入院死亡记录。病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等；诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨；记录法定传染病的疫情报告情况。,第二章 住院病历书写要求及内容,病程记录的要求及内容。(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

10、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。新入院、手术后病人应连续记录3天。,第二章 住院病历书写要求及内容,(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师查房记录：首次查房，病危者入院后当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时。内容包括对病史和体征必要的更正和补充、诊断

11、依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：查房的时间间隔视具体情况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。,第二章 住院病历书写要求及内容,(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。(五)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。,第二章 住院病历书写要求及内容,(六)会诊记录(含会诊意见)是指患者在

12、住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，填写会诊申请单并分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会诊24小时内完成。急会诊要求三十分钟内到场。(七)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及防范措施等。要记录讨论者和发言内容。,第二章 住院病历书写要求及内容,(八)麻醉记录：术前第一天要求麻醉师查看病人并写查房记录。在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一

13、般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。择期手术必须在术前一日看病人。(九)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,第二章 住院病历书写要求及内容,(十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后

14、24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,第三章肿瘤外科病历书写的基本要求,外科手术是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，是获得组织病理学报告的重要手段，是明确肿瘤手术分期、确定临床诊断的重要依据。根据恶性肿瘤发病的生物学特性，在病历书写中应体现肿瘤的病因学、流行病学的特点，在诊断与治疗方面也应区别于其他疾病，应重点明确肿瘤的TNM分类分期。,第三章肿瘤外科病历书写的基本要求,一、病历记录所有项目必须填写齐全，不得偏漏；确定诊断不遗漏重要诊断依据（包括：临床体征检查、影像学诊断、组织病理学检查、细胞学检查、生化及

15、免疫学检查）。二、病历书写必须在24小时内完成，病程记录应根据病情变化随时记录，要有分析内容。对诊断的确定、修改和补充都必须有诊断依据、鉴别诊断内容。三、建立三级医生负责制度。三级医生查房记录要求准确、及时，各级医生进行签字、盖章。四、及时书写阶段小结、术前小结，建立、健全术前讨论制度，并有完整记录。,第三章肿瘤外科病历书写的基本要求,五、对疑难、危重病例的会诊、抢救记录必须随时完成，不得遗漏或补充。六、手术记录要求：按表格病历所规定内容填写，不得遗漏；术式名称要准确，反映出手术入路、切除范围、脏器吻合方法、淋巴结清扫等内容；详细描述手术探查所见，根据肿瘤的所在部位、浸润范围、浸润深度、大体类

16、型、淋巴结转移情况等，作出手术探查分类（sTNM）；叙述探查手术和姑息手术的原因和减状手术或其它处理的情况，明确肿瘤和淋巴结残留的程度、部位、范围；详细记录手术切除范围，尤其切缘距肿瘤边缘的距离；详细记录淋巴结清除组别、个数、疑似转移数和根治清扫程度；记录重建脏器及其走行路径、吻合方法、吻合部位、吻合口周组织的血运和色泽以及吻合口张力情况；绘图描述肿瘤部位、手术切除范围、重建情况和手术标本；手术记录由术者完成，如第一助手代写，须术者修改、签字。,第三章肿瘤外科病历书写的基本要求,七、根据术后组织病理学报告，提出正确的pTNM分类分期。八、出院小结除对诊断（包括病理）、治疗总结外，应写明出院后的

17、治疗意见以及随访要求。九、出院病历必须资料齐全（如病理报告等）。出院诊断中要填写手术后的组织病理学分类（pTNM）。,各论之一 胃癌,第一条 病史的采集内容及书写要求一、流行病学史：主要包括病人的性别、年龄、出生地、家族史、既往史等，所有肿瘤的发生都与内外环境相关，胃癌也不例外。具体书写要求如下：1、与流行病学史相关项目必须逐项填写、不得遗漏。2、年龄以出生年、月、日为准。3、出生地与长期居住地分别写出。4、家族史中填写四代与本病相关疾病。5、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。6、既往史：写出与本病相关的癌前病变。,胃癌,二、现病史：是对胃癌发生、发展过程的主要描述，要从诸症状中找到最主要的

18、症状和时间作为主述。具体书写要求：1、主述中要写出1-2个主要症状出现的时间。2、要描述出病人每一个症状发生、发展过程。3、写出与相关疾病的鉴别。4、写出疾病在外院的检查、诊断、治疗过程。,胃癌,体格检查内容及书写要求查体要求全面和重点突出，将胃癌全身和局部体征无遗漏地描述出来，而有的医生对此不重视，用影像学检查代替查体，使胃癌特有的体制遗漏。具体书写要求：1、在全身检查中，重点写出病人的营养状态，是否有贫血、黄疸等体征，对左锁骨上淋巴结是否肿大要做特殊记载。2、在腹部望诊中，重点描述腹型、腹胀程度、有无胃型及蠕动波等幽门梗阻的表现。3、在腹部扪诊中，采用滑动扪诊对全腹进行全面检查，检查是否有

19、压痛及肿块。采用局部扪诊法，重点检查上腹（胃区）是否有压痛及肿块，对肿块要进行所在部位、大小、移动程度的描述。4、在腹部叩诊中，要检查有无腹水（移动浊音）及程度。5、在腹部听诊中，描述出有无肠梗阻的体征。6、肛门指检 对所有疑似胃癌的病人，肛门指检应列为常规，必须进行检查和描述，如触到肿块，不仅可以确诊，而且不是外科治疗的适应证。,胃癌,辅助检查内容及书写要求胃癌的辅助检查包括专科检查及与本次疾病相关的主要检查，第一部分是确定胃癌诊断检查，主要有胃X线双对比造影、胃镜及黏膜活检三项，可达到定性质、定部位、定类型、定深度、定范围的五个目的。第二部分是确定胃癌向胃周浸润和转移的范围，主要有B超、C

20、T，为治疗方案的选择提供依据。第三部分是评价机体各主要脏器和系统功能的检查。,胃癌,一、确定诊断的检查方法及病历书写要求1、胃癌的X线诊断：早期胃癌要求描述病变所在部位、浸润范围、隆起型早期胃癌还是凹陷型早期胃癌，及良、恶性溃疡的X线特点；进展期胃癌要求确定病变所在部位、Borrmann分型，尤其是Borrmann4型胃癌要进行系统描述，因其特殊对治疗方案及预后判断有较大参考价值。2、胃癌的胃镜检查：对早期胃癌的分型，胃镜应描述清楚，分为四型：隆起型、平坦型、凹陷型和混合型；对特殊类型早期胃癌，胃镜下要引起高度重视；掌握良、恶性溃疡的鉴别诊断，对癌前病变进行描述及取黏膜活检病理；对进展期胃癌，

21、必须描述其Borrmann分型，共四型：蕈伞型、限局溃疡型、浸润溃疡型和弥漫溃疡型。,胃癌,二、明确肿瘤分期的诊断方法1、胃癌B超诊断：胃癌肝转移的典型图像为“牛眼征”或“同心圆征”，其次为类圆形或低回声多发结节；B超应提出胃周淋巴结是否肿大。2、胃癌CT诊断：对淋巴结转移和肝转移能提供可靠的标准；对胃癌向胰腺、肝的直接浸润程度应作出判断；对胃癌的大体类型、浸润深度、浆膜改变、腹膜转移应作出诊断。三、评价机体各主要脏器和系统功能的检查：包括血尿便常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺功能；必要时还应有心功能、血气分析等检查。,胃癌,诊断及分期标准书写要求临床诊断分为胃癌的诊断和其他疾病的诊断两部分

22、。包括初步诊断、确定诊断、修订诊断、补充诊断等。每一项诊断要求包含部位、大体分型、肿瘤分期等内容。一、胃癌病变部位记载1、肿瘤部位表示：U上部、M中部、L下部，E食管及D十二指肠表示癌向上下浸润如病灶侵及两个或两个以上部位时，主要病灶写在前，次要病变写在后面。2、肿瘤大体类型：早期胃癌：型：隆起型；型：平坦型（表面隆起型、表面平坦型、表面凹陷型）；型：凹陷型；混合型：表面隆起型表面凹陷型、型表面凹陷型进展期胃癌（Borrmann）分型：1型：肿块型；2型：限局溃疡型；3型：浸润溃疡型；4型：弥漫溃疡型3、肿瘤浸润深度：m：癌仅侵及黏膜层；sm：侵及黏膜下层；mp：侵及肌层；ss：侵及浆膜下层；

23、sc：侵及浆膜外；si：侵及临近脏器。按TNM分期，用T表示浸润深度：T1:M、SM；T2:MP；T3:SE；T4:SI。,胃癌,二、淋巴结转移记载N0：无淋巴结转移；N1：仅第一站淋巴结转移；N2：转移至第二站；N3：转移至第三站；NX：转移程度不明。1、肝转移的记载：H0无肝转移；H1有肝转移；HX有无肝转移不明。2、腹膜转移记载：P0无腹膜转移；P1：有腹膜转移；PX：有无腹膜转移不明。3、腹腔脱落癌细胞检查：Cy0：无脱落癌细胞；Cy1：有脱落癌细胞；Cyx：有无脱落癌细胞不明。4、远隔转移：M0无肝、腹膜及脱落癌细胞阳性以外的转移；M1有肝、腹膜及脱落癌细胞阳性以外的转移；Mx有无远

24、隔转移不明。,胃癌,胃癌TNM分期1、临床分期（cTNM）：依据治疗前的检查结果而定。2、病理分期：胃癌的TNM分期标准(见表)与以往分期不同之处在于术中所检出淋巴结必须达15个以上，否则视为无效病例。,胃癌手术记录书写规范,一、手术名称的记录手术名称：1、黏膜切除（EMR）；2、局部切除术；3、胃横断（分节）切除术；4、远端胃大部切除术；5、近端胃大部切除术；6、全胃切除术；7、联合脏器切除术；8、保留迷走神经胃切除术；9、胃肠吻合术；10、胃肠造瘘术、11、开腹探查术。二、手术根治的程度1、淋巴结清扫程度评价：D0手术：第一站淋巴结未完全清扫；D1手术：第一站淋巴结完全清扫；D2手术：第二

25、站淋巴结完全清扫；D3手术：第三站淋巴结完全清扫。2、切断端有无癌残留的判定：PM（-）：近侧断端无癌残留；PM（+）：近侧断端有癌残留；PMx：近侧断端有无癌残留不明；DM（-）：远侧断端无癌残留；DM（+）：远侧断端有癌残留；DMx：远侧断端有无癌残留不明。,胃癌手术记录书写规范,三、手术根治程度的评价根治A级：1、手术范围大于淋巴结转移范围（DN）；2、手术切除断端1cm内无癌残留。根治B级：凡手术未能符合上述两个条件，不论是切缘内有癌残留，或手术切除范围等于淋巴结转移范围（DN），均为B级。姑息手术：指手术切除范围小于癌浸润或淋巴结转移范围（DN），即为“C”级手术。将根治、姑息冠在手

26、术名称的前面即成为完整的手术名称，如根治性胃近端大部切除术（D2）。,各论之二 大肠癌,第一条 病史的采集内容及书写要求一、流行病学史：主要包括病人的性别、年龄、出生地、家族史、既往史等，所有肿瘤的发生都与内外环境相关，大肠癌也不例外。具体书写要求如下：1、与流行病学史相关项目必须逐项填写、不得遗漏。2、年龄以出生年、月、日为准。3、出生地与长期居住地分别写出。4、家族史中填写四代与本病相关疾病。5、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。6、既往史：写出与本病相关的癌前病变。,大肠癌,二、现病史：是对大肠癌发生、发展过程的重要描述，要把最重要的症状和时间作为主述。具体书写要求：1、主述中要写出1

27、-2个主要症状出现的时间。2、病史要描述出病人症状发生、发展过程。3、写出与相关疾病的鉴别。4、写出疾病在外院的检查、诊断、治疗过程。,大肠癌,体格检查内容及书写要求查体要求全面和重点突出，将大肠癌全身和局部体征认真地描述出来，有些医生不重视查体，用影像学检查代替查体，使大肠癌特有的体制遗漏。具体书写要求：1、重点写出病人的营养状态、贫血情况，对锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结要做特殊记载。2、在腹部视诊中，重点描述肠型、腹胀及蠕动波等梗阻的表现。3、在腹部触诊中，要写出压痛、肿块、部位、大小及活动度情况。4、在腹部叩诊中，要检查有无腹水（移动浊音）及程度。5、在腹部听诊中，描述出有无肠

28、梗阻的体征（如气过水声等）。6、直肠指诊应列为常规检查，需要详细描述。不仅可触诊肿瘤病变，而且可以做术前分期和决定术式。,大肠癌,辅助检查内容及书写要求大肠癌的辅助检查分三部分，第一部分是大肠癌确定诊断的检查，主要有结肠气钡双重对比造影、纤维结肠镜及肠黏膜活检三项，可达到定性、定位、定类型、定深度、定范围的五个目的。第二部分是确定大肠癌浸润、转移情况和范围的检查，主要有B超、CT、MRI决定术前分期，为治疗方案的选择提供影像学依据。第三部分是评价机体各主要脏器和系统功能的检查。,大肠癌,一、确定诊断的检查方法及病历书写要求1、大肠癌的X线诊断：早期大肠癌要求描述病变所在部位、浸润范围、病变类型

29、。注意息肉的恶性征象（如息肉头部僵硬、溃疡、基底部肠壁皱缩）；进展期大肠癌要求确定病变所在部位、浸润范围、病变类型。特别注意以下特征：充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔狭窄、不规则龛影和表面不规则破坏。2、大肠癌的纤维结肠镜检查：早期大肠癌分为三型：息肉隆起型、表浅型和凹陷型；注意对于多发、早期肠癌不要漏诊。注意恶性溃疡鉴别诊断和对癌前病变的描述及活组织检查；进展期大肠癌分为三型：隆起型、溃疡型（局限溃疡型、浸润溃疡型）和浸润型。,大肠癌,二、明确肿瘤分期的诊断方法1、大肠癌B超诊断：肠壁环形增厚型、肠壁局限性增厚型、蕈伞型和乳头型。B超可判断病变累及的范围、深度及邻近器官有无受侵，可发现肝占位性病变、

30、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶，从而决定治疗方案，判断预后。2、大肠癌CT、MRI诊断：对淋巴结转移和肝、肺、卵巢及脑转移能提供可靠的证据；对大肠癌直接向临近脏器浸润程度应作出判断；对大肠癌的大体类型、浸润深度、浆膜改变、腹膜转移作出诊断。3、肿瘤标记物检测：癌胚抗原（CEA）可判断肿瘤预后和观察疗效。监测复发与CA19-9或CA50联合检测更有意义。三、评价机体各主要脏器和系统功能的检查：包括血尿便常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺功能；必要时还应有心功能、血气分析等检查。,大肠癌,临床诊断标准及书写要求临床诊断分为大肠癌的诊断和其他疾病的诊断两部分。包括初步诊断、确定诊断、修订诊断、补充诊

31、断等。每一项诊断要求包含部位、大体分型、肿瘤分期等内容。一、大肠癌病变部位记载1、肿瘤部位表示：C盲肠、A升结肠、T横结肠、D降结肠、S乙状结肠、R直肠、P肛管、E肛周皮肤、V阑尾。大肠壁的划分：结肠：内、外、系膜侧、系膜对侧和全周；直肠：前壁、后壁、左壁、右壁和全周。2、肿瘤大体类型：早期大肠癌：型：息肉隆起型（有蒂型、亚蒂型、广基型）；型：表浅型（表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型）；型：凹陷型。进展期大肠癌分型：1型：隆起型；2型：溃疡型（局限溃疡型、浸润溃疡型）；3型：浸润型。3、肿瘤浸润深度：有浆膜部分：M：癌仅侵及黏膜层；SM：侵及黏膜下层；MP：侵及肌层；SS：癌未侵出浆膜；S：

32、侵及浆膜表面；Si：侵及其它脏器。无浆膜部分：M、SM、MP与有浆膜部分相同；A1：癌变已超出固有肌层，未向更深部位浸润；A2：癌变已穿越固有肌层，向更深部位浸润，但尚未侵及其他脏器；Ai:癌已侵及其他脏器。,大肠癌,二、淋巴结转移记载N0：无淋巴结转移；N1：仅第一站淋巴结转移；N2：转移至第二站；N3：转移至第三站；N4：转移至第四站；Nx：转移不明确。结肠淋巴结分类：N1：肿瘤所在部位的壁在壁旁淋巴结，距肿瘤5cm内的壁在壁旁淋巴结；N2：血管干旁及距肿瘤5-10cm内壁在壁旁淋巴结；N3：血管根部及距肿瘤10-15cm内壁在壁旁淋巴结。三、肝转移的记载：H0无肝转移；H1仅一叶有肝转移

33、；H2两叶有散在、少量肝转移；H1两叶有多处肝转移；Hx有无肝转移不明确。四、腹膜转移：P0无腹膜转移；P1：病灶处有少量转移；P2：远处腹膜有少量转移；P3：远处腹膜有多量转移；Px：有无腹膜转移不明确。五、腹腔脱落癌细胞检查：Cy0：无脱落癌细胞；Cy1：有脱落癌细胞；Cyx：有无脱落癌细胞不明确。,大肠癌,六、远隔转移：M0无肝等器官血行转移、无手术清扫以外的远隔淋巴结转移、无腹膜种植及脱落癌细胞；M1有肝等脏器转移、腹膜种植及脱落癌细胞阳性；Mx有无远隔转移不明确。七、肿瘤的浆膜浸润：S0：癌未浸润出浆膜；S1：癌侵至浆膜；S2：癌明显侵出浆膜；S3：癌已穿透浆膜，侵及其他脏器；Sx：

34、有无浆膜受侵不明确。八、脉管浸润：1、淋巴管浸润：Ly0：没受浸润；Ly1：极轻微浸润（镜下）；Ly2：中等浸润（肉眼）；Ly3：高度浸润；Lyx：有关淋巴管受浸不明确。2、静脉浸润：V0：没受浸润；V1：极轻微浸润（镜下）；V2：中等浸润（肉眼）；V3：高度浸润；Vx：有关静脉受浸不明确。,大肠癌,大肠癌分期1、临床分期：临床分期依赖于病史、查体、肠镜活检、特殊检查。2、病理分期：大肠癌的分期有Dukes分期和TNM分期。Dukes分期分为;.TNM分期中pN1为1 3个淋巴结，pN为个淋巴结与以往分期不同之处在于术中检出淋巴结必须达到个以上，否则为不合格病例,TNM分期,大肠癌手术记录书写

35、规范,一、手术名称的记录手术名称：1、肠局部切除术；2、肠段切除术；3、回盲部切除术；4、右半结肠切除术或右半结肠扩大根治术；5、横结肠切除术；6、脾区肿物切除术（包括左半横结肠及降结肠）；7、左半结肠切除术或左半结肠扩大根治术；8、乙状结肠切除术；9、直肠前切除术（包括高位、低位、超低位前切除术和TME）；10、直肠癌拖出吻合术、11、直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；12、Hartmann术；13、保留自主神经的直肠癌扩大根治术；14、直肠癌扩大根治术；15、联合脏器切除术（全盆腔内脏切除术、后盆腔内脏切除术）；16、全（次全）结肠切除术；17、全大肠切除、回肠“J”型囊肛管吻合术

36、；18、肠吻合术；19、肠造口术；20、开腹探查术。,大肠癌手术记录书写规范,二、手术根治的程度1、淋巴结清扫程度评价：D0手术：第一站淋巴结未完全清扫；D1手术：第一站淋巴结完全清扫；D2手术：第二站淋巴结完全清扫；D3手术：第三站淋巴结完全清扫。2、切断端有无癌残留的判定：OW（-）：近侧断端无癌残留；OW（+）：近侧断端有癌残留；OW(x)：近侧断端有无癌残留不能确定；AW（-）：远侧断端无癌残留；AW（+）：远侧断端有癌残留；AW(x)：远侧断端有无癌残留不能确定。EW（-）：外科切缘无癌残留；EW（+）：外科切缘有癌残留；EW（x）：外科切缘有无癌残留不能确定。,大肠癌手术记录书写规

37、范,三、手术根治程度的评价A级：绝对根治1、手术范围大于淋巴结转移范围（DN）；2、手术切缘无癌残留。B级：相对根治，即手术未能符合上述两个条件，切缘内有癌残留，或手术切除范围等于淋巴结转移范围（DN），均为B级。C级：姑息手术，手术切除范围小于癌浸润或淋巴结转移范围（DN），称为C级手术。将根治、姑息冠在手术名称的前面即成为完整的手术名称，如根治性右半结肠切除术。,各论之三 肝癌,第一条 病史的采集内容及书写要求一、流行病学史：主要包括病人的性别、年龄、出生地、家族史及个人史等。具体书写要求如下：1、与流行病学史相关项目必须逐项填写、不得遗漏。2、年龄以出生年、月、日为准。3、出生地与长期居

38、住地分别写出。4、家族史中填写四代与本病相关疾病。5、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。6、既往史：写出与本病相关的癌前病变。,肝癌,二、现病史：是对肝癌发生、发展过程的重要描述，从许多症状中选择找出最主要的症状和时间作为主述。具体书写要求：1、主述中要写出1-2个主要症状出现的时间。2、现病史要描述出病人每一个症状发生、发展过程。3、写出与相关疾病的鉴别。4、写出疾病在外院的检查、诊断、治疗过程。,肝癌,第二条 体格检查内容及书写要求查体要求全面和重点突出，将肝癌全身和局部体征无遗漏地描述出来。具体书写要求：1、重点写出病人的营养状态，是否有贫血、黄疸等情况。2、在腹部视诊中，详细描述腹型

39、、腹胀程度及腹壁静脉曲张程度等。3、在腹部触诊中，要描述是否有腹水有肝脾肿大、压痛及肿块，以及肿块的部位、大小及活动度情况。4、在腹部叩诊中，要检查移动浊音的程度、腹胀气的程度。5、在腹部听诊中，描述出有无肠梗阻的体征。,肝癌,第三条 辅助检查内容及书写要求肝癌诊断上的三要素，即肝炎病史、甲胎蛋白和肝占位病变，是真的原发性肝癌的主要依据，应有记载。一、确定诊断的检查方法及病历书写要求1、肝炎病毒感染和肝功能检查2、甲胎蛋白：肝癌时血清甲胎蛋白的阳性率为60-70。3、肝占位病变的检查方法超声检查：是最常用、最有效的方法。可确定肝内有无占位；提示占位病变的性质；明确肝癌的具体位置及其与肝内重要血

40、管的关系；了解肝内及邻近组织器官有无播散与浸润；在超声引导下进行穿刺活检或超声造影术。,肝癌,CT检查：适用于肝癌的定位兼定性诊断。可明确病灶的位置、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系；提示病变性质；有助于放射治疗的定位；了解周围组织器官是否受累。磁共振显像（MRI）：能获得横断面、冠状面和矢状面三种图像；对软组织的分辨率高于CT；为一种非放射性检查方法，无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支；可结合血管、胆道造影及图像重建技术，分别显示肝内外胆管及血管。放射性核素显像对肝占位性病变的定位和定性有参考价值。选择性肝动脉造影有非常重要的诊断价值。肝穿刺活检可直接提供病理诊断。,肝癌,二、明确

41、肿瘤分期的诊断方法肝癌的超声、CT诊断提示肿瘤的大小、位置、数目、有无血管侵犯、有无局部淋巴结转移、有无远处转移。有明确恶液质、黄疸、腹水或远处转移者为晚期。病历书写中应予以描述。三、评价机体各主要脏器和系统功能的检查：包括血尿便常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺功能；尤其注意肝肾功能、有否贫血、低蛋白血症。病历中应予以重点记述。,肝癌,临床诊断标准及书写要求临床诊断包括肝癌的诊断和其他疾病的诊断。包括初步诊断、确定诊断、修订诊断、补充诊断等。每一项肿瘤诊断要求包含部位、大体分型、肿瘤分期等内容。原发性肝癌大体病理类型包括弥漫型、块状型、结节型、小癌型。一、分级规则T分类是基于肝癌切除后对影响

42、预后因素的多因素分析结果。1、临床分期：依赖于影像学检查来确定原发肿瘤的大小和血管侵犯。2、病理分期：完整的病理分期要对原发肿瘤进行评价，包括组织学分级、局部淋巴结以及肝本身疾病。,肝癌,二、纤维化评分：纤维化程度影响预后F0：纤维化等级0-4级（无纤维化到中级纤维化）；F1：纤维化等级5-6级（重度纤维化或硬变）。三、组织学分级：原发性肝癌主要有三种组织学类型：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌。组织学共分四级：Gx分级无法评估；G1高分化；G2中分化；G3低分化；G4未分化。四、残余肿瘤（R）：Rx有无残余肿瘤无法评估；R0无残余肿瘤；R1镜下可见残余肿瘤；R2肉眼可见残余肿瘤。,肝癌,五、

43、国际抗癌UICC的肝癌TNM分期,肝癌,TI：单个结节，2cm，无血管侵犯；T2：单个，2cm，侵犯血管；或多个，局限一叶，2cm，无侵犯血管；或单个，2cm，未侵犯血管；T3：单个，2cm，侵犯血管；或多个，局限一叶，2cm，侵犯血管；或多个，一叶内，2cm，伴或不伴血管侵犯；T4：多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉主要分支或肝静脉；或穿破内脏腹膜；N1：有局部淋巴结转移；M1：有远处转移。,肝癌手术记录书写规范,手术名称的记录一、不规则肝切除术：包括肝楔形切除术、肿瘤剜出术。二、规则性切除术：1、肝段切除或联合肝段切除；2、肝叶切除术：左外叶切除术、左半肝切除术、右半肝切除术、肝中叶切除术、

44、右后叶切除术、右三叶切除术、左三叶切除术、单一尾状叶切除术、联合尾状叶切除术。3、切除以外的外科治疗：经皮肝穿刺射频消融术或开腹射频消融术；经皮肝穿刺瘤内无水酒精注射或开腹瘤内无水酒精注射；肝动脉结扎加插管灌注化疗和/或栓塞治疗；液氮冷冻治疗；微波治疗；肝移植。4、经肝动脉化疗栓塞治疗,各论之四 乳腺癌,第一条 病史的采集内容及书写要求一、流行病学史：乳腺癌的发病与病人的性别、年龄、出生地、家族史、既往史、个人史及内外环境有关。具体书写要求如下：1、乳腺癌家族史（主要指母系家族）。2、月经初潮过早（小于12岁），闭经过迟（大于52岁）。3、40岁以上未孕或者第一胎足月大于35岁。4、患过一侧乳

45、腺癌史。5、病理证实患不典型乳腺增生（尤其是2、3级）或乳头状瘤病者。6、过多的X线胸透、胸片检查。7、功血或宫体腺癌病史。8、肥胖，尤其闭经后显著肥胖或伴糖尿病。9、未哺乳。,乳腺癌,二、现病史对主诉的内容按时间顺序、发展过程、伴随症状、治疗情况系统记载。重点描述主要症状的性质、特征、演变过程。对既往接受过手术或任何方式的病理检查的，一定要得到准确的手术术式和病理学诊断的结果。对已经接受过抗肿瘤治疗的时间、方法、药物剂量、等应详细记录。,乳腺癌,体格检查内容及书写要求一、生命体征二、营养状况：肥胖是发生乳腺癌的高危因素，也是影响预后的不利因素。三、全身浅表淋巴结，尤其是病侧腋窝和锁骨上淋巴结

46、。四、乳房的检查要按视、触顺序。对腋淋巴结肿大病人要记录淋巴结大小、数目，有无淋巴结融合或累及周围组织，要测量同侧上肢周径并与对侧比较有无上肢肿胀。,乳腺癌,辅助检查内容及书写要求一、彩色多普勒：可提供肿瘤内血流信息，对良、恶性病变的鉴别有重要参考价值。二、X线乳房摄影：当前，最好的是全数字化的钼铑双靶X线机。三、乳腺MRI：对早期乳腺癌、小癌和多中心癌有较高的检出率；对术后或放疗后纤维瘢痕与肿瘤复发的鉴别有较大价值；可提供区域淋巴结有无转移信息，对治疗前临床分期有意义。四、胸片、肝超声为常规检查项目。,乳腺癌,诊断及分期标准书写要求乳腺癌的诊断要以病理组织学诊断为依据。乳腺癌的细胞学诊断可提

47、供重要参考。乳腺癌的分期是制定综合治疗方案的主要依据。分期分治疗前的临床cTNM分期、术后病理pTNM分期和再次治疗rTNM分期。1、临床分期：依查体及全身系统检查结果，并有确切的病理组织学诊断后，根据TNM分类、分期标准进行临床分期。2、病理分期：手术后，可通过对切除标本直接测量原发肿瘤大小，区域淋巴结个数、大小及转移情况的病理学检查后作出病理学分期。,乳腺癌手术记录书写规范,第一条 各类手术术式记录一、术式：常用的手术术式有乳腺癌改良根治术（式、式）、保乳手术、乳房切除术、前哨淋巴结活检术。1、改良根治术是指保留胸神经的改良根治术。式、式均应常规清除胸大、小肌间淋巴结；如在手术中将胸神经切

48、断或损伤，应在手术记录的相应处表明；如有胸壁皮肤缺损者要植皮修复，注明供皮部位。2、保乳手术：包括切除乳腺原发肿瘤和腋窝淋巴结清除。二、手术切除标本的处理1、在原发肿瘤处应顺其最大径剖开，测量、记录最大径。2、腋淋巴结分组分放、标记。胸肌间淋巴结单放。3、前哨淋巴结活检：示踪方法，淋巴结数、部位、大小。,乳腺癌手术记录书写规范,三、术中冰冻切片活检应行肿瘤切除活检，切缘距肿瘤至少1cm。活检所用的所有物品在行根治性手术时要重新更换。第二条 腋淋巴结分群、分组一、腋下群：位于胸小肌外侧，包括有外侧组、中央组、肩胛下组和腋静脉组淋巴结。二、腋中群：胸小肌后淋巴结。胸大、小肌间淋巴结（Rotte）亦归本组。三、腋上群：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。,