直肠癌术后局部复发的治疗.ppt

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1、直肠癌术后局部复发的外科治疗,直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。,LRRC定义,定义：直肠癌根治术后，又长出和原发癌病理性质相同的病灶。复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范围局部再出现的肿瘤，而转移则是指远处器官出现的肿瘤，是肿瘤复发的一种表现，转移与局部复发常同时存在。不包括非根治术切除（R1R2）或姑息性切除病例。,复发相关因素分析,1.癌肿部位：腹膜反折以下的直肠无浆膜，所以，该段直肠肿块一旦累及肠壁全层，很容易向周围浸

2、润，而且骨盆狭小，很多情况下难以彻底切除，因此原发癌肿位置越低，术后局部复发的可能性越大2.病程及组织学类型影响：病程愈晚，局部复发率愈高，Dukes B及C期的复发率一般分别为282及469。随着肿瘤向肠腔外侵润，术后局部复发率逐渐增高，甚至达80。3.下切缘长度及是否行全直肠系膜切除术(TME)：对于直肠中下段癌，行Dixon手术时，一般要求下切缘距肿块2 cm，切缘均在25 cm，且术后病理检查切缘无癌细胞，分析复发可能是肿瘤周围的淋巴及脂肪组织切除不彻底所致。4、外科医师手术选择方式不对，手术切除范围不合理也是肿瘤复发的因素之一。（局部切除、低位保肛术选择不合理）,5、无瘤操作技术：如

3、由远及近全面探查，不接触隔离技 术，先高位离断相应肠管的供养血管，肿瘤两端肠管结扎，先清扫远处淋巴结，然后清扫临近淋巴结，整块切除，避免肠壁损伤破裂，肿瘤切除后更换手套、器械等。6、病人相关因素：如性别、年龄、免疫功能状态等。,直肠癌术后复发状况,直肠癌术后总体复发率为10%40%，随着全直肠系膜切除（TME）的普及，术前新辅助和术后辅助治疗的应用，局部复发率明显下降，为3%11%。60%80%的局部复发在术后2年以内，绝大多数复发时间在术后822个月。,直肠癌术后复发形式,1.直肠癌术后依据复发部位分为:吻合口复发 结节性复发 腹腔内复发以及混合型复发,按复发途径分为,转移性复发：血行转移性

4、复发 淋巴转移性复发 播散性复发：腹膜播散性复发 脏器播散性复发 肠道内播散性复发 腹壁、盆壁浸润性复发,直肠癌术后复发形式,3.直肠癌术后局部复发常见 吻合口 会阴部 骨性盆部 盆腔内邻近脏器 淋巴结 腹膜和腹壁切口,根据复发病灶与肠壁的关系分为,1.腔内型 2.壁内型 3.腔外型,根据肿瘤的固定情况分为,活动型 一侧固定型两侧或多出固定型,根据肿瘤与骨盆的位置关系分为,中央型 中央型复发根治性切除率较高，疗 效较好 前方型 前方型复发次之 后方型 后方型复发疗效差 侧方型 侧方型复发疗效差,直肠癌术后复发转移的预防,1.重视直肠癌初始治疗前的分期和评估2.合理选择治疗方案和术式3.重视手术

5、操作规范4.重视直肠癌规范化治疗原则，制定合理的个体化多学科综合治疗方案。5.定期复查随访,直肠癌术后复发转移的术前评估,1.病史:了解首次手术的具体情况、术前分期、术前辅助治疗；了解有无淋巴结转移、肿瘤的位置、大小、局部浸润、远处转移情况、吻合方法等；术后临床病理分期，术后辅助治疗及随访情况。2.临床表现,直肠癌术后复发转移的术前评估,检查方法：目的在于评估肿瘤 是否复发、复发类型和部位、复发 肿瘤与周围脏器关系 是否有其他部位的转移 复发肿瘤实施综合治疗后疗效 判断复发肿瘤能否行根治性切除,主要检查方法有,1 直肠指诊、阴道内诊 2 纤维结肠镜检查和病理活检 3 钡灌肠检查 4 超声检查、

6、内镜超声检查,主要检查方法有,5、胸部x线检查 6、CT或MRI检查：MRI诊断的敏感性、特异性和精确性优于CT 7、肿瘤标志物检查 8、PET-CT检查,直肠癌术后复发转移的外科治疗,多学科综合治疗：请外科、肿瘤内科、影像科、放疗技术科等相关科室联合会诊，对于有手术价值的病人，手术是直肠癌术后复发转移唯一可能治愈的方法。再次手术的目的：结合其他综合治疗，通过再次手术达到根治，延长病人的生存时间；缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，提高生存质量。,直肠癌术后复发转移的外科治疗,常用手术方式有 根治性切除 扩大根治性切除姑息性手术,直肠癌术后复发转移的外科治疗,1、直肠癌术后局部复发：根治性

7、切除、联合脏器切除。2、直肠癌术后局部复发伴肠梗阻，全身及腹部情况不能切除，可行肠造口或短路手术，解除梗阻。3、直肠癌术后50%70%的晚期病人会出现肝转移,直肠癌术后复发转移的外科治疗,直肠癌术后肝转移行肝切除适应证 肝转移灶局限，转移灶能全部完整切除；除肝转移外，没有其他血行转移、腹膜转移和远处淋巴转移；肝功能良好，没有严重的全身疾病；根治术后无局部复发；异时性肝转移切除后的残肝能维持在30%以上。,切除原则,距肿瘤边缘至少1cm切除全部肿瘤组织，多行肝楔形切除，或行肝段、肝叶切除，也可行肿瘤不规则切除。术中应用超声检查可明确转移灶部位、数目以及与周围血管的关系。行根治性肝切除术后5年生存

8、率可达25%40%。,直肠癌术后肺转移,多发生在肝转移之后，手术切除机会不多。对少数不伴肝转移的肺转移，转移灶为单个或虽为多个但局限，能完全切除者，可行肺的区域切除或肺叶切除。,直肠癌术后复发转移的外科治疗,直肠癌术后局部复发根治术式复发肿瘤切除术 直肠切除术后盆腔脏器切除术 全盆腔脏器切除术 经腹骶直肠切除术,直肠癌术后复发转移的外科治疗,1 首次手术为经肛门局部切除或前切除术，复发局限在直肠吻合口或吻合口附近，即中央型复发，可行前切除术或经腹会阴联合切除术，必要时加骶尾骨切除。2 首次手术为miles术，会阴部复发，可行经会阴或经腹会阴切除术。,3 直肠癌术后局部复发侵犯卵巢、子宫及阴道，即前方型复发，可行后盆腔脏器切除术。4 直肠癌术后局部复发侵犯膀胱、输尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型复发，可行全盆腔脏器切除术。5 经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将受侵犯的骶骨连同肿瘤整块切除。6 直肠癌术后复发转移，肿瘤无法切除，如伴有肠梗阻，可行肠造口术。,再次手术适应症,病人全身情况良好，无重要器官功能不全；仅有盆腔会阴部复发而没有无法切除的远处转移；会阴部复发肿瘤局限，未侵犯盆壁，无下肢水肿、坐骨神经痛等表现。,