肝癌诊疗规范肝癌靶区勾画原则及放疗进展.ppt
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1、肝癌诊疗规范放射治疗靶区勾画原则及进展,世界卫生组织(WHO)在2014年2月3日发表了全球癌症报告2014,研究称2012年全球癌症患者和死亡病例都在令人不安地增加,新增癌症病例有近一半出现在亚洲,其中大部分在中国。,2012年,中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤中,中国新增病例和死亡人数均居世界首位。,背景资料,2014 全球癌症报告,2012年全世界共新增1400万癌症病例并有820万人死亡。其中,中国新增307万癌症患者并造成约220万人死亡,分别占全球总量的21.9%和26.8%。,2014 全球癌症报告,我国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率 肝癌位于第4位,我国
2、肝癌发病现状,我国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡率 肝癌位于第2位,我国肝癌死亡现状,我国肝癌患者的肝病背景,C期 53.9%,B期 27.1%,D期 2.6%,A期 15.3%,我国肝癌患者的BCLC 分期情况,*数据来源于2008-2009中国肝癌特征和治疗分析调研,确诊时,大多数HCC患者已达BCLC中晚期(80%)78%的HCC患者伴有肝脏疾病(以乙肝为主),中国肝癌患者的临床特征,目前对原发性肝癌的治疗仍以外科手术治疗为主要手段,但手术切除只占有20%左右,根治性切除可是5年生存率达到50%,但这些都是高选择的病人。术后3年复发率为40%-50%,5年转移及复发率在60%-70%左右。肝癌
3、5年生存率发达国家为6%,发展中国家为5%。,Surg Oncol.2007,141(5):589-587.,Shimada K,J Ann Surg Oncol.2007,14(8),2337-2347.,肝癌治疗现状,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),美国国家综合癌症网(NCCN)肝癌临床实践指南美国肝病研究协会(AASLD)肝癌临床治疗指南欧洲(EASL-EORTC)肝癌临床实践指南巴塞罗那(BCLC)肝癌分期和治疗策略亚太肝病学会(APASL)肝癌治疗指南日本肝脏病学会(JSH)共识肝癌治疗策略,因为肝癌的复杂性,众多治疗指南没有一个能符合我国国情,所以不能被我国完全接受。为规范我国
4、原发性肝癌的临床诊疗行为,进一步提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后,卫生部组织专家经过认真的研究和讨论,2011年9月制定并颁布了原发性肝癌诊疗规范(2011年版)。,肝癌病因和发病机理:肝炎病毒感染和肝硬化霉菌及其毒素亚硝胺类化合物、酒精等寄生虫感染、藻类遗传因素,病毒性肝炎:肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一,肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%;肝癌合并
5、乙肝后肝硬化的类型大结节性肝硬化 肝硬化发展为肝癌10-20左右 恶变的原因:坏死增生不典型性增生肝细胞癌,黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验化学物质:苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫:肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用,肝炎病毒为主,病 理,小癌型 直径3cm不超过2个瘤结节,界限清楚,结节型 直径5cm直径大小不等呈多个散在的圆形、椭圆型结节,巨块型 直径5cm单块、多块或融合的巨大实体肿块,弥漫型 癌结节极小或无明显结节,癌组织弥漫分布,大体形态分类,细胞分型 肝细胞型:占90%,由肝细胞发展而来 胆管细胞型:少见,由胆管上皮细
6、胞发 展而来 混合型:更少见,癌细胞呈过渡形态,病 理,1血行转移 肝内转移:最早、最常见,门脉癌栓 肝外转移:肺最多见,次之肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、脑等2淋巴转移:肝门淋巴结最多,胰、脾、主动脉旁、锁骨上3种植转移:少见,腹膜、横膈、盆腔,转移途径 肝脏肿瘤向外播撒,肝癌脑转移,肝癌脑转移率虽然非常低,国外1916例尸检报告肝癌脑转移率为2%,文献统计肝癌脑转移率为0.6%。,其它部位肿瘤肝转移,原发性肝癌的筛查监测及诊断 我国肝癌发病病因复杂,主要有肝炎病毒感染,由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,肝癌的早期筛查和早期监测尤为重要。,常规监测筛查指标主要包括血清甲胎
7、蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查(US)。对于40岁的男性或50岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。,2010版AASLD指南不将AFP作为筛查指标,欧美学者认为AFP的敏感性和特异性不高。但我国HCC与HBV感染有关,与西方国家多为HCV、酒精和代谢性因素不同。仍将AFP作为常规监测筛查的指标。,标准仍以病理学诊断为诊断金标准,国内外公认的所有实体肿瘤中,惟有HCC可采用临床诊断标准。同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+3 三项时,可确立HCC。1具有肝硬化以及HBV(
8、或)HCV感染的证据。2典型HCC影像学特征:CT和(或)MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化,而静脉期或延迟期快速洗脱。(1)如果肝脏占位直径2 cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,即可诊断HCC;(2)如果肝脏占位直径为1-2 cm,则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,方可诊断HCC。3血清AFP400ug/L持续1个月或200ug/L持续2个月,并排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。,尽管制定了HCC临床诊断标准,但由于疾病的多样性和不确定性,临床上具体病例仍需
9、仔细鉴别、严密追踪或建议做选择性肝动脉造影或进行肝穿刺活检,诊 断,原发性肝癌诊断流程,原发性肝癌诊断流程中可以看出:CT MR DSA 相互结合效果更佳明确,肝癌局部治疗,手术治疗非手术治疗放射治疗,化疗激素治疗免疫疗法分子靶向治疗,肝癌系统治疗,肝癌治疗,综合系统治疗是肝癌治疗的趋势 我国HCC患者发现时多为中晚期,多有慢性肝病的背景。单一手术或其他治疗难以解决所有问题,有必要采取多学科综合治疗。肝癌的治疗已由原来的单一治疗步入了多学科综合系统治疗,治疗趋势一定会大大提高我国原发性肝癌患者长期生存率,降低病死率。如一直以来,外科大夫对肝脏肿瘤个个以手术切除为首选,现在经过对患者进行综合的评
10、价和客观的分析,包括肿瘤的大小、数目以及有没有远处器官的转移和患者的全身情况等,手术治疗已成为肝癌综合治疗方法中的选择之一。,肝癌治疗,肝癌多学科综合治疗模式建议,肝切术后生存率自90年代以来未有明显提高,60年代至90年代,肝癌手术治疗后生存率明显提高,但90年代至今,尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善,但患者的生存率却未有明显进步,1998-2008,1988-1997,1978-1987,1968-1977,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,生存时间(月),0,20,40,60,80,100,术后累积生存率(%),复旦大学中山医院数据,手术疗效,肝移植术
11、后可提高生存率,但复发率高也不容小视,5年生存率达65%-78%,DFS:无疾病生存期;LDLT:活体肝移植;DDLT:尸体肝移植;P0.05,Melloul E,et al.Semin Oncol.2012;39(4):510-21.,肝移植疗效,2002年的香港及巴塞罗那研究奠定TACE成为中期肝癌标准治疗的基础,3年总体生存率:262 29%1持续客观有效率(3-6个月):351 39%2,1.Llovet JM,et al.Lancet.2002;359:1734-9.2.Lo C-M,et al.Hepatology.2002;35:1164-71.,100,80,60,40,20,
12、0,0,12,24,36,48,60,6,18,12,30,24,36,0,42,介入治疗 2002年巴萨罗那分期奠定了介入治疗在肝癌中的地位,远期疗效有限 5年生存率欠佳 达不到临床治愈,只针对局部的治疗措施 难以栓塞肿瘤的全部供血血管 引起的肿瘤缺血会反馈刺激肿 瘤血管的进一步生长 治疗后VEGF水平的升高影响 HCC预后,介入治疗,射频消融(RFA)微波消融(MWA)冷冻治疗(Cryoablation)高功率超声聚焦消融(HIFU)无水乙醇注射治疗(PEI),原发性肝癌诊疗规范(2011年版),消融治疗,总生存率:射频消融与手术切除接近,Minami Y,et al.Int J Hepa
13、tol.2011;104685.Epub 2011 May 11.,射频消融后局部复发率1.7%-41%,Minami Y,et al.Int J Hepatol.2011;104685.Epub 2011 May 11.,以上数据都是高选择符合适应症的患者疗效,然而真正实际疗效由于适应症把握的不当,远远达不到数据所报。,消融治疗,适应症不严,消融治疗,技术的毁灭,2012 EASL 指南(欧洲肝脏病研究协会):不推荐采用系统化疗药物治疗肝癌,EASL-EORTC clinical practice guidelines:management of hepatocellular carcino
14、ma.J Hepatol.2012;56(4):908-43.,肝癌化疗,EACH研究:FOLFOX4方案*对比多柔比星治疗晚期HCC的随机、开放、多中心期临床研究,OS:总生存期;TTP:至肿瘤进展时间*FOLFOX4方案:奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙,Oin S,et al.J Clin Oncol.2010;28(15s):(suppl;abstr 4008).,FOLFOX4方案优于多柔比星方案,化疗研究最新进展 EACH研究FOLFOX4方案优于多柔比星方案,1.Giglia JL,et al.Cancer Control.2010;17(2):120-9.2.Nowak A,e
15、t al.Cochrane Database Syst Rev.2004;(3):CD001024.3.Becker G,et al.Hepatology.2007;45(1):9-15.,支持他莫昔芬组,支持对照组,*安慰剂或无治疗,总体效应检测:Z=0.86(P=0.39),异质性:Chi2=1214,df=9(P=0.21);I2=26%,激素治疗 未证实获益,目前,在HCC中常用的有干扰素和树突状细胞,1.Giglia JL,et al.Cancer Control.2010;17(2):120-9.2.Thomas MB,et al.Ann Surg Oncol.2008;15(4)
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