颈部周围神经源性肿瘤的CT诊断.ppt
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1、颈部周围神经源性肿瘤的CT 诊断,颈部肿块按组织来源临床分类 1)非来自淋巴结的颈部肿块(包括颈 部原发肿瘤、畸形及炎症)特点:主要分布在颈前区,多在特 定解剖部位绝大多数为单个 孤立结节,恶性绝大多数为 原发于颈部的肿瘤。,2)来自淋巴结的颈部肿块(包括淋 巴结炎症、淋巴结原发肿瘤和淋 巴结转移癌)特点:主要分布在颈侧区淋巴结 内常多发性并伴有全身症 状或为有肿块以外的原发 灶症状和体征。,颈部周围神经源性肿瘤较为常见。一、神经鞘瘤二、恶性神经鞘瘤三、神经纤维瘤和神经纤维瘤病、孤立性 神经纤维瘤、神经纤维瘤病、丛状神 经纤维瘤四、含神经元的周围神经肿瘤节细胞神经 瘤、神经母细胞瘤和分化性神经
2、母细 胞瘤,了解颈部的正常解剖和各种肿瘤的好发部位对肿瘤定位、定性诊断有重要参考价值,颈动脉间隙内肿物与颈动、静脉的相对关系是其诊断及鉴别诊断要点。熟悉颈部解剖及神经源肿瘤的病理改变是提高颈部肿物诊断准确率的基础。,临床根据颈部肿块位置及深度对肿块精确定位。颈部分区 颈前区 包括颏下三角、颌下三角、颈动脉三角和肌肉三角 颈侧位 包括颈内静脉区、枕三角、锁骨下三角 锁骨下三角+下1/3+枕三角下1/3 颈内静脉区 统称为锁骨上区,神经鞘瘤为起源于神经鞘细胞的有包膜的肿瘤。肿瘤多为单发。25%的神经鞘瘤位于头颈部,文献报道颈部神经鞘肿瘤 71.580%位于颈动脉间隙,位于椎旁间隙2028.5%。临
3、床特点:主要表现均为无痛性颈部 肿块,多为单发,病程缓 慢。,颈动脉间隙CT表现 由颈深筋膜的浅中深层包绕于其外、前方。扩展到颈全长,分三个水平分析。,颈深部解剖和肿瘤分布 颈部区域 咽旁间隙 颈动脉间隙 椎旁间隙 肌肉界限 吞咽肌 茎突 颈长肌 颈长肌 翼状肌 前斜角肌 前斜角肌 茎突肌群 胸锁乳突肌 中斜角肌 长度 舌骨上 颈全长 颈全长 特征性肿瘤 鼻咽癌 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 小唾液腺肿瘤(神经鞘瘤和付(神经鞘瘤)腮腺深叶肿瘤 神经节瘤)转移性肿瘤 淋巴性肿瘤(淋巴肉瘤和 转移性肿瘤),(一)颈动脉间隙:外侧为胸锁乳突肌、内侧为咽后间隙、前方以茎突与咽旁间隙分界,后内以颈长肌、前
4、斜角肌与椎旁间隙分界。又以舌骨为标志分为舌骨上区及舌骨下区。颈动脉间隙内主要包括颈动、静脉、颈静脉链淋巴结、对颅神经及交感神经链。,颈静脉链淋巴结位于颈动、静脉的外、前、后方;第对颅神经及交感神经链在舌骨上区位于血管的内侧及后方,至舌骨下区第、对神经已分出,仅剩迷走神经走行于颈动、静脉之间稍偏后,交感神经仍位于血管的内、后方。,舌骨上水平 肿瘤以茎突肌前移引起典型的咽旁间隙变窄前移呈“戴帽征”。迷走神经源性肿瘤位于咽旁间隙正后方,而来自交感神经链的肿瘤则较靠内侧。文献认为茎突前移或后移是鉴别颈动脉间隙及咽旁间隙肿瘤的一个重要依据。颈内(总)动脉前移。,舌骨水平咽旁间隙消失。颈总动脉分叉水平位于
5、舌骨大角水平,在此多发生为颈动脉体瘤(付神经节瘤)或化学感受器瘤、血管球瘤。,舌骨下水平 颈内静脉转到颈总动脉外侧,此区通常见为神经鞘瘤,以(迷走神经源性)最常见,此外最常见为丛状神经纤维瘤,它可以使胸锁乳突肌稍向前移,颈总动脉和颈内静脉向前移位。,(二)椎旁间隙:椎旁间隙由颈深筋膜的深层包绕,位于咽后间隙的后方及颈动脉间隙的后内侧。颈深筋膜附着于颈椎横突而将其分为前、后两个部分。,主要内容为肌肉、神经、椎动脉及椎静脉、椎体及横突。椎旁间隙是颈部神经源肿瘤的好发部位,该水平多为神经鞘瘤。肿物多局限于椎旁,压迫前斜角肌向前外侧移位。该间隙内有脊神经和臂丛神经的根。神经源肿瘤可沿脊神经根生长引起椎
6、间孔扩大。,在低于肿块水平的层次可见前斜角肌移位。侵犯椎管的病例CT能发现瘤体主要位于脊椎外。,神经鞘瘤一、CT 特征性改变 CT平扫为呈低密度或等密度边界清楚的肿块,增强扫描肿块增强不明显,可见斑驳样斑片或条索状致密影。肿块表现为均匀低密度伴团块状高密度改变、或弥漫点状改变、或低密度环伴中央弥漫点状改变、或中央低密度伴不同形态的厚环改变等。,其点状大小14mm不等,此点状、或团状强化(CT值相差约10HU)。有高、低密度之分,甚至呈均匀等密度改变,可在肿瘤内弥漫分布。肿瘤伴囊性变时趋向于透明状低密度改变,肿瘤伴黏液样变时则趋向等密度改变。,二、神经鞘瘤CT表现与其病理基础关联 大多数神经鞘瘤
7、系不同比例的束状区和网状区(Antoni A 和Antoni B型)混合结构。含中等量血管,很少显示坏死。神经鞘瘤明显显示S100标记,,Antoni A区细胞紧密排列成栅状结构,呈束状交叉成旋涡结构,或洋葱皮样结构。在镜下Antoni A型及胶原组成的富细胞区 结构可解释CT扫描显示的高密度,,Antoni B区细胞呈星芒状,鞘细胞较少,排列疏松而凌乱,有丰富的胞内与胞外基质,该粘多糖基质组成的广泛的少细胞区为高 脂质和粘液变性的细胞内和细胞间有许多空泡或水样液体形成的微囊或较大的囊腔,由 Antoni B型及陈旧性出血及囊性退变、胶原和黄瘤区变化致使CT 扫描则为低密度表现。,各神经鞘瘤此
8、二种细胞区的构成比可完全不同,从完全Antoni A区逐渐过渡到Antoni A、Antoni B区交错,甚至完全为Antoni B区所占,更有甚者可完全退变而形成一个大囊。由于其Antoni A和Antoni B区以及伴随的胶原、陈旧性出血、囊性变分布不一致,使其密度不同所引起的。,如增强扫描表现为密度均匀的等密度,其为Antoni A区及胶原组成,AntoniB区较少分散在Antoni A区及胶原间,以致影像上不能明显表现出来;或表现为均匀一致的低密度,其为Antoni B区及部分陈旧性出血组成,几乎无Antoni A区细胞。囊性肿瘤囊壁仍见典型Antoni A、AntoniB区改变。,在
9、Antoni A、Antoni B区内都可夹有 胶原、出血、微囊、钙化等改变。病理改变的特殊性致神经鞘瘤的CT表现颇具特征,且两者有明显相关性。其Antoni A区与Antoni B区的血管分布并无数量上的区别,肿瘤增强明显除与血供有关外,更与富细胞区的特性密切有关。富细胞区较疏细胞区容易增强,也可能和对比剂弥散程度及滞留时间有关。,颈部神经鞘瘤由于其特殊的细胞构成,反映在CT 图象上、特别是增强扫描有其特殊表现,加以其特殊的生长位置、沿神经走向的梭形生长方式,边缘光整、清晰,均与淋巴结不同,可据此作出比较正确的诊断。,三、移位:颈部神经源肿瘤根据其发病部位分为内组(第912对颅神经、交感神经
10、链)及外组(颈丛及臂丛神经),以及位于颅神经或动脉外膜上的副交感神经组织。起源于内组的神经源肿瘤位于颈动、静脉的后内侧,推压颈动、静脉向外或向前移位。,而来源于迷走神经的肿瘤有使颈动、静脉分离即颈内静脉均向外移位,颈总(内)动脉均向前内或内移位之颈动静脉分离改变为其特征性表现。病灶呈椭圆形,连续层面呈纺锤形;病灶中心均位于椎前间隙前方之颈动脉间隙,或病灶前缘位于椎体前;病灶与内脏间隙或咽粘膜间隙分界楚,与翼内肌腮腺脂肪层面完整。,*与影像学相关的臂丛解剖 臂丛神经由近及远分神经根(root)、干(trunk)、束(cord)三部分。臂丛的根由颈5胸1神经根的前支组成,在下颈区,这些根呈扇形向前
11、、下、外(约45度)展开,穿行于前、中斜角肌之间,在第1肋骨上缘、进入锁骨上窝之间形成上、中、下干。,神经根颈56形成上干,颈7形成中干,颈8胸1形成下干。臂丛神经干与锁骨下动脉伴行、穿行于锁骨上窝。在锁骨中部水平,每条神经干分出前 后支(共6支)形成神经丛,在腋窝区编织成内、外、后3条神经束包绕 腋动脉。,臂丛神经走行于椎前间隙的固有区前、中斜角肌之间,向下、外穿越颈后间隙(相当于锁骨上窝)到达腋窝,这样就为臂丛病变的CT定位诊断提供了解剖依据。,臂丛神经鞘瘤较典型的CT表现有:肿块呈梭形或哑铃形,位于臂丛走行区或与之关系密切,即病变自椎前间隙的固有区向其外方的颈后间隙穿行,病变亦可经椎前孔
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- 颈部 周围神经 肿瘤 CT 诊断
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