心肺复苏及心血管急救指南更新.ppt

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1、2015心肺复苏及心血管急救指南更新,史继学简介,中国国际交流促进会胃病专业委员会 副会长世界中医药学会联合会急诊专业委员会常委中国毒理学会中毒救治专业委员会 常委中国研究型医院学会急救医学分会 委员中华医学会急诊医学专业委员会 委员中国国际人道救援医学会 委员中国中西医结合学会急救医学分会 委员中华中医药学会急诊专业委员会 委员山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员山东省中西医结合学会急救医学分会 副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员山东省医师协会中毒与职业病学分会 副主任委员山东省毒理学会中毒救治专业委员会 副主任委员山东省预防

2、医学会中毒救治专业委员会副主任委员山东省医师协会急诊创伤医师分会 副 主任委员山东省医学会灾难医学专业委员会 常委 国家核生化医学救治辅助决策系统专家库委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室 主任/教授/硕士生导师泰山医学院附属医院急诊医学部 主任/主任医师山东省医药卫生临床中毒研究重点实验室主任,“赢”字诠释,“赢”由亡、口、月、贝、凡组成，赢家必备5种意识与能力：【亡】忧患意识【口】沟通与宣传意识【月】时间和人缘观念【贝】取财有道的意识【凡】平常的心态,“赢”字诠释,急诊医学科团队,AHA呼吁，迅速采取行动，合作实施CPR；指南强调了公众的作用。非专业施救者，指南强调识别心脏骤停征象、及时

3、打急救电话并立即徒手CPR（按压频率100-120次/min）。急救医护人员，指南强调给予高质量CPR重要性：以足够速率和深度（5-6cm）按压胸部，允许每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气。,急救系统和持续质量改进,急救系统和持续质量改进,指南更新审视救治体系新视角，区分院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）。要点包括：（1）救治体系通用分类；（2）成人生存链分两链：院内救治体系和院外救治体系；（3）检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死和卒中问题上。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者C

4、PR）,1.院外成人生存链关键环节和2010年相同，继续强调简化后通用成人基础生命支持（BLS）流程。2.成人 BLS 流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。3.建议在有心脏骤停风险人群社区执行公共场所除颤（PAD）方案。,4.鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且无呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始CPR的建议得到强化。5.进一步强调调度人员需快速识别可能心脏骤停，并立即向呼叫者提供CPR指导（即调度员指导下的CPR）。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）,6.确定单一施救者的施救

5、顺序建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C)，以减少首次按压时间延迟。单一施救者开始CPR时应行30次胸外按压后2次人工呼吸（30:2）7.继续强调高质量 CPR特点：以足够速率和幅度按压，保证每次按压后胸廊完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。8.按压频率100-120次/min（此前“至少”100次/min）。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）,成人胸外按压幅度至少5cm，但不超过6cm。2010版指南为至少5cm。10.如疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可考虑由旁观者给予纳洛酮。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（非

6、专业施救者心肺复苏）,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,1.建议使得应急反应系统的启动更灵活，更符合医护人员临床环境。2.鼓励经培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压时间。3.由多名训练有素的施救者组成综合小组可采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（如由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名行通气或球囊面罩人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,4.运用绩效指标，进一步强调高质量CPR包括以足够速率和深度行按压，保证每次按压后胸

7、廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气。5.按压频率改为100-120次/min。6.按压深度（成人）改为至少5cm,而不超过6cm。7.为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,8.判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体CPR中占比例确定，比例越高越好，目标比例至少60。9.如紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。10.对正在进行持续CPR且有高级气道患者，对通气速率建议简化为每6秒一次呼吸（10次/min）。,成人基础生命支持和心肺复苏质

8、量（医护人员BLS）,心肺复苏替代技术和辅助装置,1.不建议例行使用阻力阀装置(ITD)辅助传统CPR。2.试验表明，使用阻力阀装置搭配主动按压减压CPR，可增加院外心脏骤停患者神经功能完好存活率。3.不建议机械胸外按压装置常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。4.若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可考虑对选定患者使用体外CPR,心肺复苏的替代技术和辅助装置,成人高级心血管生命支持,1.联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量肾上腺素在心脏骤停时没有优势。给予加压素相对仅使用肾上腺素也无优势。为简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素2015更新。2.经过20min CPR后，呼气

9、末二氧化碳（ETCO2）仍然较低插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策，但医护人员可把20min CPR 后低ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止 CPR 时间。,成人高级心血管生命支持,3.类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。4.ECPR快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统CPR未能复苏的患者安排心脏移植。5.对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗心脏骤停患者，尽早使用肾上腺素。,成人高级心血管生命支持,6.有关R

10、OSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室性心动过速（pVT）致心脏骤停，在出现ROSC后，可考虑立即开始或继续使用利多卡因。7.研究表明，心脏骤停后使用受体阻滞剂可能会比不用受体阻滞剂效果更好。因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停入院后，可考虑尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。,成人高级心血管生命支持,心脏骤停后救治,1.对所有ST段抬高与无ST段抬高患者，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变患者，建议紧急冠状动脉血管造影。2.目标温度管理的建议有所更新。新证据表明，一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目标温度。3.TTM（目标温度

11、管理）结束后，可能会出现发热症状。尽管有关TTM结束后发热危害的观察性证据存在矛盾，但仍认为预防发热是有益的。,心脏骤停后救治,4.在复苏后，建议立即确认并矫正低血压症状。5.现在建议必须在TTM结束72h后才能做预后评估：对于未采用TTM的患者，应当在恢复自主循环72h后做预后评估。6.所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡者都应视为可能的器官捐献者。,心脏骤停后救治,急性冠脉综合征,1.入院前心电图获取与解读2.若院前能够行溶栓治疗，再灌注策略的选择3.若在不能进行 PCI 的医院，再灌注策略的选择4.利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者5.到达医院实施但不一定有利的干预措施,急性冠脉

12、综合征,特殊复苏环境,1.治疗已知或疑似阿片类药物过量患者，急救和 BLS 中给予纳洛酮是安全有效的。非专业施救者和医护人员给予纳洛酮，提供了简化培训方法。提供新的针对疑似阿片类药过量无反应患者处理流程图。2.可用静脉脂肪乳剂(ILE)治疗局部麻醉剂全身中毒。支持对发生心脏骤停，却由于除局部麻醉剂全身中毒以外的其他药物中毒导致标准复苏措施失败的患者施用 ILE。,特殊复苏环境,3.任何心脏骤停中，高质量 CPR 都是非常重要的，重新评估孕期发生心脏骤停时减轻主动脉下腔静脉压力的建议。重新评估得出对子宫移位策略的优化建议。,特殊复苏环境,急 救,1.使用脑卒中评估系统可以帮助急救人员识别卒中的迹

13、象和症状。2.虽然用葡萄糖片治疗轻度低血糖更好，但可能不易获得。在这种情况下，普通膳食制品中的其它糖类可以替代葡萄糖片，治疗有意识、可以吞咽和听从指令的有轻度症状的低血糖的糖尿病患者。3.急救人员保持胸部开放性伤口敞开而不加覆盖是可以接受的。如果需要用敷料和直接按压来止血，要注意确保其不在无意间变为封闭性敷料。,急 救,4.没有单一阶段的脑震荡评估系统可以帮助急救人员识别脑震荡。5.当不能及时将脱位的牙齿再植回原位时，以适当的溶液保存牙齿可能有助于延长牙齿的活性。6.通过公共健康项目、专题讨论或发放证书的课程进行的急救培训，可以增加存活率，减少损伤程度和住院时间，并能缓解伤者或病人的症状。,急

14、 救,7.治疗呼吸正常，没有脊柱或骨盆创伤的无反应患者时，将患者躺置于侧卧位可改善气道机制。不再建议改良有脊柱损伤风险时抬高手臂(HAINES)的复苏体位。8.仍然不建议急救人员进行常规给氧。对于受过给氧专门培训的急救人员，对有减压损伤的患者给氧可能是有益的。其他可考虑给氧的情况包括：疑似CO中毒，以及出现呼吸困难兼有低氧血症的肺癌患者。,急 救,9.如有迹象或症状显示心脏病发作，且对阿司匹林无过敏，也没有近期出血等禁忌症，仍然建议急救人员在等待 EMS 急救人员到来时，鼓励胸痛患者咀嚼阿司匹林。此条建议更新提出，如胸痛并不像是心因性，或急救人员不确定胸痛原因或不愿意给予阿司匹林，急救人员不应

15、该鼓励服用阿司匹林。10.对危及生命过敏反应建议给予肾上腺素，有此风险患者往往随身带肾上腺素自助注射器，通常两剂装。如第一剂肾上腺素没能缓解过敏反应症状，而 EMS 要在 510 min后才能赶到，可考虑用第二剂。,急 救,11.止血主要方法是用力直接按压。当直接按压对严重或危及生命的出血无效时，可考虑使用止血敷料加直接按压，但要求急救人员经过恰当的训练，了解如何正确使用和使用指征。12.不建议急救人员使用颈托。对于达到脊柱损伤高风险标准伤者，急救人员帮助防止脊柱移动的理想方法仍需要进一步研究，但可能包括在等待高级生命支持人员到来时对患者语言提示，或进行徒手固定。,急 救,2015指南更新中，

16、自 2010 年以来没有新建议的主题包括对有呼吸困难的哮喘患者施用支气管扩张剂、中毒性眼损伤、止血、使用止血带、治疗疑似长骨骨折、热烧伤降温、烧伤敷料和脊柱运动限制。,急 救,培 训,1.建议使用心肺复苏反馈装置帮助学习心肺复苏的实践技能。能对复苏表现提供纠正性反馈的设备，优于仅能提供提示信息的设备（例如节拍器）。2.鼓励在具备基础设施、受训人员和所需资源来维持培训项目的机构中使用高仿真模型。对于不具备这种能力的机构，普通模型仍然是一个合适的选择。,培 训,3.BLS 技能可以通过（利用录像或电脑）自学并动手练习学会，与通过传统的教师主导课程学习同样容易。4.尽管可能的施救者不一定需要之前经过

17、心肺复苏训练才能开始心肺复苏，但训练能帮助人们学习相关技能，并培养信心，敢于在碰到心脏骤停患者时提供心肺复苏。5.为尽量缩短为心脏骤停患者除颤的时间，AED 不能只限于让经过培训的人员获取（虽然仍然建议进行培训）。,培 训,6.自学和导师主导的，包括动手练习的综合方式可以替代传统的面向非医务人员的导师主导课程。7.包括学习相应的课程信息、网上/课前测试，和/或相关技能练习在内的课前准备可以促进在成人和儿童高级生命支持课程中的学习。8.考虑到复苏急救中团队复苏要素的重要性，高级生命支持的课程中应该融入对领导能力和团队合作原则的强调。,培 训,9.社区可以考虑对旁观者进行成人 OHCA 单纯按压式心肺复苏的培训，代替传统心肺复苏培训。10.两年的复训周期并不理想。更加频繁的基础和高级生命支持技能的培训，会对可能碰到心脏骤停事件的救护者更有帮助。,培 训,