CRRT急诊危重病中的应用.ppt

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1、CRRT在急症中的应用,前言,连续性肾脏替代治疗(CRRT)是近年来急诊危重病医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,概念及特点,原理,适应症及治疗模式,技术,应用,continuous renal replacement therapy（CRRT）定义,CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for

2、impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.AJKD 1996;ADQI2000,连续性肾脏替代治疗,1977年，Kramer在德国首先提出CAVH，标志着一个新的血液净化技术-CRRT 的诞生。近10年来，这一疗法在国内外得到了蓬勃的发展，已经从最初的提高重症ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重病的急救，被认为近年来在急救医学治疗中最重要的进展。国内许多学者认为称为连续性血液净化（CBP）更为合适,CRRT

3、发展简史,1960年,Scribner等人提出CRRT1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床1979年,Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开2003年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点：Emerging strategies in the management of sepsis,Multi-organ failure and acute renal failure2004年，第九届圣地亚哥国际性CRRT

4、学术会议提出MOST的概念,连续性血液净化命名的发展,CAVH 连续性动静脉血液滤过CRRT 连续性肾脏替代治疗CBP 连续性血液净化MOST 多器官支持治疗,Continuous Renal Replacement Therapy,Continuous Blood Purification,Multi-Organs Support Therapy,Continuous Arterio-Venous Hemofiltration,发生在ICU的ARF八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例,发生在ICU的ARF九十年代末期,CRRT 西欧 40%北

5、美 15%亚洲 10%腹透在这个领域内几乎消失了.,CRRT27,第三阶段,CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯 ARF.,CRRT8090,目前接受CRRT的患者分布,370,000 ARF 患者透析116,000 患者进行 CRRT(平均百分比:30%),8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,概念及特点,原理及治疗模式,适应症,技术,应用,体内毒素清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,

6、溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,弥散,弥散是溶质通过半透膜的一种方式,主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,扩散/弥散作用,对小分子溶质的清除效果好，清除率与分子大小、膜孔通透性及透析膜两侧物质浓度有关,对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,对流作用清除溶质,对中、大分子清除效果好，是CRRT的 主要溶质清除方式,分子量,现代CRRT常用治疗模式,SCUFCVVH&HVHFCVVHDCVVHDFHPTPE,SCUF：缓慢持续超滤,Access,Return,Efflu

7、ent,Replacement,+,CVVH 连续性静静脉血液滤过&HVHF 高容量血液滤过,CVVHD 连续性静静脉血液透析,HF+,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,H,F,CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过,TPE(治疗性血浆替换),新鲜血浆或血浆替代品,废弃血浆,一、连续稳定地清除水分，纠正维持人体体液平衡状态,CRRT治疗的特点：净超滤率可以很低1-2ml/min胶体渗透压变化程度小基本无输液限制,优点：血液动力学稳定更符合生理的血液净化方式更好地维持液体平衡,二、调节人体酸碱平衡,危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大

8、量碱缺乏。如果肾功能受损，将会出现严重的酸中毒。纠正代谢性酸中毒是连续性血液净化疗法的主要目标之一,如：乳酸酸中毒等。氢离子浓度很低，不可能透析清除，因此通过透析液补充或置换液给碱基是主要方式。,三、溶质清除/电解质调节,血中溶质的清除小分子溶质(mw500D)TNF、IL1，6，8，10、2微球蛋白等中毒食物中毒、药物中毒电解质平衡的调节电解质失调低钠血症、高钾血症等,四、清除炎性介质，阻断或延缓炎症反应进程,CRRT治疗用于各种危重症如ARF、全身性感染、MODS、急性坏死性胰腺炎等的辅助治疗血液动力学稳定对血液中的生物活性炎症介质具有清除作用,治疗模式的选择,各大洲血液净化方法实施比例(

9、对21个国家54个医院的调查),连续性血液净化的临床实施比例,21个国家54个医院、2,889 次CRRT治疗中有50%以上是采用CVVH,概念及特点,原理及治疗模式,适应症,技术,应用,容量负荷过重血透病人，有现成通路，出现：急性肺水肿、血液动力学不稳定急性肾功能衰竭血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症心力衰竭(泵衰竭)利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿少尿而又需要大量补液时如静脉高营养或其他用药时慢性液体潴留脱水、肾病性水肿,CRRT应用指征（1）,清除溶质急性肾功能衰竭病人合并：低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液治疗出现合并症时酸碱平衡失调及电解质紊乱代谢性酸中毒、代谢性碱

10、中毒、低钠血症,CRRT应用指征（2）,SIRSARDSMODS重症急性胰腺炎水、电解质紊乱心肺旁路手术慢性心力衰竭代谢障碍乳酸性酸中毒急性肿瘤溶解性综合症中毒肝衰竭,CRRT应用指征（3）,概念及特点,原理,适应症及治疗模式,技术,应用,技 术,基本设备滤器选择血管通路置换液配置抗凝技术液体管理,基本设备,CBP机器最重要的部分为:容量平衡系统和血泵系统目前的CBP机器分为两大类:容量平衡系统/血泵分离型（早期）容量平衡系统/血泵系统一体化型 高容量血液滤过机器型（BM25，ACCURA）低容量血液滤过机器型（Prisma）,BM 25,优点:操作简单,费用低;置换液可达9000ml/h;故

11、障率相对低,易排除.,缺点:高容量时加温装置达不到要求;滤器凝血,不能满足高超滤时,机器不能提示入超报警.,ACCURA,优点:自动化高;可多种治疗模式,可同时前后稀释;加温装置高效.,缺点:专用管路,费用高.,Prisma,优点:能实施各种治疗模式人机对话界面好，触摸式管路自动安装和预冲,缺点:血流量最高仅180ml/min管路和滤器不能拆卸一旦治疗开始不能改变模式,滤器选择,理想的滤器生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性,透析液和滤出液出口,透析液入口,血液入口,血液出口,橫截面,空心纤维膜,空心纤维外面(滤出液)空心纤维里面(血液),膜的化学物理结构,铜仿聚

12、酰胺聚砜,合成聚合物（细孔）疏水性，Kf=30ml/h/mmHg/m2对流治疗：血液滤过,合成聚合物（细孔）疏水性，Kf=30ml/h/mmHg/m2弥散+对流：血液透析滤过,纤维素膜（水凝胶）亲水性，Kf=6ml/h/mmHg/m2弥散治疗：血液透析,生物合成膜,聚酰胺膜：几乎没有吸附聚砜膜：良好的吸附聚丙烯晴膜（AN69）：优秀的吸附聚甲基丙烯酸甲酯膜：优秀的吸附所有都是生物相容性的，但除了AN69产生较多的缓激肽,低通量/高通量膜,HF1200,材质:聚砜有效纤维长度20.90厘米标称膜面积1.25平方米纤维内部直径200微米最大跨膜压500mmHg预冲容量83ml,血管通路,1.导管:

13、双腔单针导管,导管通路的选择重要吗？,是的，你90%的成功需要一个表现良好的导管,血流量300,再循环率1025，有时高达40 双腔导管反向连接，明显增加再循环率，显著降低血液净化效率。,血流速,血流速可以在10-250 mL/min.大的血流速可以提高液体的移除，但是对大分子的清除没有明显的影响。随着流速的提高，小分子清除速度的提高大于大分子的提高。,2.置管位置颈内静脉股静脉 应进入下腔静脉,需插入约24cm，甚至更长,短于20cm再循环率很高锁骨下静脉(不推荐),最好的血管通路实践方法,导管越大越好股静脉导管功能好且安全尽可能保持血管活性药物输入通道畅通不要用三通管，以免减少通路/管腔容

14、积流量不足时要与抗凝不充分所引起的回路凝血区分,南京军区总医院CBP基本配方,A组：NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%Cacl2 10ml 50%MgSO4 1.6mlB组：5%NaHCO3 250ml,A A+BNa 112 140Cl 117.2 110Ca 1.6 1.5Mg 1.0 0.94Glu 11.1 10.5HCO3 0 35单位：mmol/l,置换液的输入：前稀释，后稀释,前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大 缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。出血倾向的病人，减少抗

15、凝剂用量。,后稀释(postdilution置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是可能增加凝血危险。,抗凝技术,全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素局部抗凝法:枸橼酸盐，体外肝素化无肝素化CBP此外还有：前列环素或前列腺素E1,甲磺酸萘莫司他等等,虽然有如此多的抗凝手段，但最近的研究发现，33.1%的患者使用无肝素抗凝方式。在所有接受抗凝剂的病例中，普通肝素 42.9%局部枸橼酸抗凝 9.9%，甲磺酸萘莫司他 6.1%，LMWH 4.4%,Uchino S,Bellomo R,Morimatsu H,et al.Continuous renal rep

16、lacement therapy:a worldwide practice survey:The beginning and ending supportive therapy for the kidney(B.E.S.T.kidney)investigators.Intensive Care Med 2007;33:1563-1570.,出血风险LMWH 11.4%UFH 2.3%,p=0.0083citrate 2.0%,p=0.029This study supports the notion that,worldwide,CRRT practice is quite variable

17、and not aligned with best evidence.,Uchino S,Bellomo R,Morimatsu H,et al.Continuous renal replacement therapy:a worldwide practice survey:The beginning and ending supportive therapy for the kidney(B.E.S.T.kidney)investigators.Intensive Care Med 2007;33:1563-1570.,局部枸橼酸盐抗凝法,枸橼酸钠具有抗凝作用由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很

18、小，较安全 局部抗凝方法：从动脉端输入枸橼酸钠,静脉端用氯化钙中和,局部枸橼酸盐抗凝法的不足,代谢性碱中毒发生率高达26，需监测游离钙、血气枸橼酸钠抗凝的补钙速度问题尚未完全解决，枸橼酸根与钙或镁螯合的比例目前还不是很清楚。,无肝素化CBP,最好采用生物相容性好的滤器首先用含肝素5000 UL的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡1015min，血滤前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。前稀释补充置换液血流量保持在200-300 mlmin每1530min用100200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。,Multi-centre evaluation of anti

19、coagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy(CRRT),1.肝素、局部枸橼酸抗凝，管路生存期无差异，但和无肝素的比明显延长。2.滤器使用60小时后仍有功能的，两种抗凝 的约69%，无肝素的28%。3.两种抗凝凝结概率相同，但比无肝素长。4.有致命出血风险的并发症，在肝素使用时出现的非常明显，但缺乏此情况在局部枸橼酸组。,Nephrol.Dial.Transplant.,July 1,2005;20(7):1416-21.,如何防止凝血,给予适当抗凝监测凝血指标增加循环血流速度增加置换液量减少超滤量

20、间歇生理盐水冲洗管路,概念及特点,原理,适应症及治疗模式,技术,应用,CRRT适应症,每百万中的例数,CHF2965,Stage 4495,ARF450,SIRS1900,败血症&感染性休克725+230,ARDS90,TPE25,ARF:急性肾衰CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征ARDS:成人呼吸窘迫综合征TPE:治疗性血浆置换,肾脏疾病：非肾脏疾病1:10 南京,应用一急性肾功能衰竭,-Wing-wa YAN.Update of Renal Replacement Therapy in the ICU.Medical Bulletin.2009,VOL.14 NO.9 SEP

21、TEMBER.,ATN研究:the Veterans Affairs/National Institutes of Health(VA/NIH)Acute Renal Failure Trial Network,Palevsky et al,N Engl J Med 2008;359:7-20.,Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury,Palevsky et al,N Engl J Med 2008;359:7-20.,ATN研究:the Veterans Affairs/Na

22、tional Institutes of Health(VA/NIH)Acute Renal Failure Trial Network,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,The RENAL Replacement Therapy Study Investigators.Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.N Engl J Med 2009;361:1627-

23、38,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy,We agree that severity of illness predicts subsequent mortality;however,there was no evidence

24、 from our study that sub-groups of sicker patients(as shown in Fig.3 of our article)responded to the intensity of renal-replacement therapy in a different way.We note that the only randomized,controlled study that has supported the view that renal-replacement therapy at a higher convective dose(at 3

25、5 or 45 ml per kilogram per hour)leads to a better outcome was a single-center study that has not been replicated elsewhere,used an atypical primary outcome,did not apply a predefined statistical analysis plan,and has been indirectly contradicted by two large,multicenter trials.,Intensity of Continu

26、ous Renal-Replacement TherapyOstermann M.,Chang R.W.,Legrand M.,Payen D.,du Cheyron D.,Parienti J.-J.,Bellomo R.,Cass A.,Gallagher M.P.Engl J Med 2010;362:466-468,Feb 4,2010.Correspondence,患者，男，34岁主诉：持续性中上腹疼痛6小时有胆结石和高血脂病史3年急诊上腹部CT：脂肪肝，胰腺炎可能急诊血淀粉酶：523u/L消化科诊断：急性重症胰腺炎，胆石症，高脂血症,讨论二重症胰腺炎,外科室禁食制酸（PPI)抑制胰

27、液分泌及胰酶（施他宁，加贝酯）抗感染（拜复乐甲硝唑）对症支持等治疗患者疼痛症状 无明显好转，于6月5号下午出现呼吸急促，大汗淋漓，心率125次/分，血压80/60mmHg,SaO2 80%,考虑有并发ARDS可能转入EICU.,国内,早期：患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CBP治疗临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状等,即开始CBP治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后现提倡在SAP的早期开始CBP治疗,姜 坤,陈心足,夏 庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.,治疗模式

28、和剂量的选择,连续性CVVH或CVVH联合腹膜透析间歇CVVH国内少数报道：早期应用连续性CVVH并不能有效改善总体预后,而短时间或间歇血液滤过则相反,如果联合腹膜透析可能效果更好,姜 坤,陈心足,夏 庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.,研究发现炎症细胞所释放的多种炎症介质如TNF-,IL-6,IL-8,和IL-1等在SAP组织损伤中发挥着重要作用明显增加血管通透性，促进炎性细胞到达细菌感染部位引起组织血管扩张、通透性增加导致胰腺水肿、渗出、有效血容量减少而休克激活的嗜酸性白细胞毒性成分可直接损伤胰腺腺泡上皮,Georgios

29、I Papachristou Prediction of severe acute pancreatitis:Current knowledge and novel insights World J Gastroenterol J2008 November 7;14(41):6273-6275,1997年2009，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎1033例，764外院治疗后转入。治疗结果：痊愈 94.4%死亡 3.7%好转 1.2%自动出院 0.8%同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率 17.13%（7.6427.33%）国外：平均17.2%（7.2%-33%）国外最低：7.2%其中手术

30、治疗病死率：南京 7.1%国内 21.6%国外 24.1%,南京军区总医院1033例治疗报告,具体措施：强化的ICU监测治疗与器官功能维护早期床边持续大流量血液滤过（CVVH）手术治疗改进：损伤控制理论应用持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流管”）营养支持的进步从TPN到早期肠内营养微创治疗进步穿刺引流胆源性胰腺炎早期ENBD出血并发症的处理进步肠瘘的治疗进步,暗示结论：SAP的治疗水平已显著高于国际先进水平,目前我科有一名德籍华裔，中年男性，感冒1周后突发眼球活动乏力，1日后迅速加重为全身乏力，不能睁眼，伴有严重呼吸困难，仅有四肢远端少量活动，写字表示。,谈论三血浆置换,A,诊断格林巴利综

31、合症。予以气管切开机械通气，积极予以血浆置换治疗。目前经过血浆置换，并激素、大剂量丙球等治疗后，肌力逐步恢复中。,应用四ARDS,大剂量CRRT与ARDS,目的:持续性高流量血液滤过(CHVHF)对ARDS患者呼吸、血流动力学、胸腔液体(TFC)水平的影响。方法：12名机械通气的ADRS患者，大剂量CRRT（6L/h）治疗，监测呼吸力学、血流动力学、胸腔液体及炎症介质（TNF，IL-6，IL-8，IL-10，）。刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，2006.Vol5.No.1,大剂量CRRT与ARDS,大剂量CRRT与ARDS,大剂量CRRT与ARDS,大剂量CRRT与ARDS,结论：本研究发现

32、，CHVHF对ARDS的血流动力学有良好影响，CHVHF 48 h后HR、PVR和72 h后mPAP均有明显下降，72 h后CO和SVR逐渐趋向稳定，可能与肺间质水肿减少，体内过度炎症反应减轻，呼吸膜氧弥散增加,肺组织顺应性改善,肺动脉压下降，从而改善血流动力学有关。但治疗中有2例中心静脉压(CVP)伴血压下降，经补液扩容后纠正。因此，我们认为行CHVHF过程中应严密监测CVP，最好能使CVP维持在12 cmH2O水平。刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，2006.Vol5.No.1,男，21岁。2006年3月11日下午在家里浴缸内洗澡，约20分钟后患者洗完起来穿衣时突然头晕，随后丧失知觉，一直

33、至晚上10时多患者自行清醒，发现右下肢压于臀部下坐于浴缸中，右下肢麻木失去知觉。3月11日凌晨约1时家属回来闻声发现患者坐于浴缸中，大便失禁，遂立即送院急诊。,应用五挤压综合征,A,患者诉右下肢疼痛，遂发现右下肢肿胀，无知觉，肌力0，请血管外科、骨科、普外科会诊：行右下肢血管B超显示：右侧腘静脉未见明显显示，右侧股深静脉见少量血流，最后于3月11日晚9时入ICU诊断:挤压综合症,电解质示“高钾”（最高达6.89mmol/L），血肌酐达424umol/L，肌酸激酶167470u/L，GPT 357u/L，GOT 850u/L。入ICU予抗凝、扩血管、降钾等药物治疗，并每日行CRRT治疗，3月12

34、日行右下肢减压术，3月15日行右下肢截肢术。,横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗，认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益.对肌球蛋白的大量清除，可避免出现进一步的肾小管管型及肾小管毒性。同时，CRRT对内环境稳定的维护，特别是酸中毒的纠正，包括高钾血症、高磷低钙血症及高尿酸血症的纠正，均对减少ARF的发生及促进已发

35、生ARF的肾功能恢复有帮助。,应用 六急性中毒,血液净化与中毒,少数中毒有特效治疗方法大部分中毒以对症、促进排泄为主血液净化是治疗中毒的重要方法之一,影响清除的毒物特性,1、蛋白结合率 毒物主要与白蛋白结合，只有游离的毒物才可以被血液净化清除，结合的毒物只有通过血液灌流清除,影响清除的毒物特性,2、分布容积（Vd）：药物剂量除以稳定状态下毒物的浓度，代表毒物在血管内外分布的比例 Vd大说明毒物与组织结合率高，分布在血管外，较难清除（地高辛、三环抗抑郁药）Vd小说明毒物与血液中蛋白结合率高，分布在血管内（苯妥英钠、新青霉素II）,血液净化方式的选择,Vd小、蛋白结合率低的毒物：CVVHD或HDF

36、蛋白结合率高的毒物：对流和弥散的清除率很低，宜采用血液灌流（HP）或血浆置换（PE）生物毒素分子量很大，与组织亲合力很大，造成的毒物危害不可逆，血液净化疗效不肯定,血液净化方式的选择,Vd大的毒物：存在“二次分布”现象，血液中毒物很快分布到组织中，故强调早期治疗；即使血液中毒物被清除，组织中毒物会不断的转移到血液中，易出现血液中浓度反跳，故采取序贯性血液净化方式：HP+CBP,中毒血液净化指征,CRRT与急性中毒,14名急性中毒患者：有机磷中毒6例，药物中毒3例，百草枯中毒2例，鱼胆中毒2例，海洛因中毒1例。在常规中毒的治疗上给予血液灌流(HP)+CVVH联合血液净化治疗。HP：，次：，血流量

37、，置换液。吕希峰等，中国急救医学，年期第卷第期,CRRT与急性中毒,名患者中有名患者死亡，均为百草枯中毒。名病人在治愈。HP+CVVH联合血液净化治疗可以明显改善患者的临床症状，无明显的不良反应，患者耐受情况好。HP+CVVH联合血液净化治疗可以作为急性中毒患者基础抢救治疗的补充治疗措施。HP+CVVH联合血液净化治疗是否能改善中毒患者的预防有待进一步证实。吕希峰等，中国急救医学，年期第卷第期,以下情况血液净化意义不大有特效解毒剂的毒物（安定、阿片类）作用迅速清除的毒物（氰化物）毒物的代谢清除率超过血液净化清除率毒物造成的损害不可逆无严重毒性的药物中毒,有老年尿毒症血透病人，高钾 6.8mmol/l，突发呼吸心跳骤停，心肺复苏后送来我绿色通道，心电监护为室速，检查为高钾血症，紧急予绿色通道内紧急血液净化治疗。,应用 七CRRT的绿色通道,CRRT问题重重,大型的临床实验？HYBRID-RRTSepsis的干预时机废液量新型抗凝剂免疫吸附CPFA。,