ICU急危症状的护理.ppt

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1、ICU常见急危症状的护理,一、心脏骤停1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用 23天仍不能拔除，应考虑气管切开。3）防治脑缺氧及脑水肿：1)低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。2)脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3)应用镇静剂。4)促进脑细胞代谢药物：应用ATP、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血

2、透治疗。5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。,二、呼吸衰竭1.院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。（1）畅通气道：1）痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。2）急性 喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。3）张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。4）哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.1250.25及地塞米松510mg稀释后缓慢静注。（2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸剂。

3、（3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。（4）迅速安全转运病人回医院,2.院内:（1）建立通畅的气道:1）用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予 雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。2）扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化3）上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。（2）氧疗1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧(3550或高浓度氧(50%),吸氧浓度60%至100%仍不能 纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO28.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中毒。2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗(指慢性阻塞性肺病)为

4、低浓度(35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。（3）增加通气量改善二氧化碳潴留4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:1）严重酸中毒pH7.25,在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/1/2,然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。2)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果选用有效抗生素6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染

5、 及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。7）防治消化道出血:口服硫糖铝。8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量 元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。,三、呼吸困难常见原因 1、FiO2低：如高原病 2、通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴PaCO2升高 3、弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎 4、V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等

6、。4、分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等,初步处理1、氧疗 吸氧是首要处理，即使有CO2储留也应予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般会在短短分钟内就发生严重的呼吸抑制处理的目标是PaO260mmHg，或SpO292%。可用鼻导管（最大FiO2约40%）、普通面罩（可达50%）和储氧面罩（可达90%），麻醉机可提供纯氧。后面三种应用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考虑给予面罩）其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题，尽早通知医师2、受体激动剂治疗气道痉挛（哮喘/COPD）要记住除了哮喘/COPD，还有许多其它疾病可引起

7、哮鸣音（如充血性心衰和肺炎），血脑钠肽水平有助于鉴别3、利尿剂 病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿评价是否有气管插管指征（参见危重疾病：机械通气）。部分病人可考虑应用无创通气（参见危重疾病：无创通气）一旦病人病情相对平稳，同时有了检查回报，针对病因治疗,呼吸困难患者常见的并发症有哪些？酸中毒 呼吸不畅、换气不足、二氧化碳潴留而导致呼吸性酸中毒；呼吸衰竭 见于各种原因导致的严重呼吸动能障碍。表现为动脉血氧分压降低、伴或不伴有动脉血二氧化碳分压增高出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。循环衰竭 由于缺氧、酸中毒、可发生心动过速，时间过长后可导致心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停,呼吸困难

8、的处理流程 大气道阻塞 吸痰、取出异物、解除气道梗阻 有窒息感 张力性气胸 胸腔穿刺、解除张力 环甲膜穿刺、气管插管或切开 气道通畅，机械通气，心监护 护、建立静脉通路 严重哮喘 型呼衰（PaO2降低伴PaCO2升高）低流量吸氧 无创或有创机械通气 无窒息 血气分析 型呼衰（PaO2降低不伴PaCO2升高）高流量吸氧 无创或有创机械通气 PaCO2 32mmHg 过渡机械通气,四、意识障碍 初步评估 1.立即检查血糖和血气 2.鼻导管或面罩给氧，注意病人气道是否通常，有无呛咳反射 3.需注意的关键症状：发热，心动过速，氧饱和度下降，肌阵挛（尿毒症、缺氧脑病、高渗性非酮症性昏迷），震颤（戒断症状

9、，自主神经系统症状，过度兴奋），扑翼样震颤（肝/肾衰竭，肺性脑病，药物中毒）。以上表现均提示代谢异常可能性大 4.神经系统检查：参见神经疾病：如何检查昏迷病人 5.辅助检查：血常规，肝肾功能，血钙/磷/镁，尿常规、ECG，血和尿培养，胸片以及毒物鉴定在有局灶定位体征或有脑血管事件危险的病人，应行头颅CT。若出现脑疝（瞳孔不等大），应及时请神经外科会诊，并及时予甘露醇，考虑机械通气,昏迷：昏迷：是多种原因引起大脑皮层处于严重而广泛抑制状态的病例过程。临床特征是意识丧失，运动、感觉、反射和自主神经功能障碍，给予任何刺激均不能将患者唤醒；但生命体征，如呼吸、脉搏、心搏、血压和体温尚存在。昏迷时病情危

10、重的信号，是急诊常见的急、危、重症之一，病死率高，如能迅速做出正确的诊断和及时果断的处理，患者往往转危为安。如何诊断昏迷？昏迷患者的鉴别诊断思路如下：是否昏迷；昏迷程度的估计；引起昏迷的脑部病变是局限性的或是弥漫性的；如为弥漫性病变，应判断是否主要发生于脑部疾病或脑外器官、全身性疾病继发及具体病因。,昏迷分期,对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。,浅昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大

11、，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,中度昏迷期,深昏迷期,Glasgow昏迷量表,一）如何对昏迷患者进行神经系统体格检查？瞳孔改变 眼球运动 呼吸型式 运动感觉功能障碍 反射活动 有无颅内压增高二）昏迷患者的急诊处理原则：迅速做出病因诊断的同时，采取整体综合之力的积极措施，既维持生命基本要求，又针对原发病进行相应的治疗。维持呼吸功能稳定；维持循环功能稳定；保持电解质、酸碱和渗透压平衡；治疗脑水肿；控制抽搐；预防继发性感染；控制高热；营养支持治疗；应用促进脑细胞代谢及抗氧自由基药物；应用催醒药物。,昏迷紧急处理,紧急处理2,昏迷患者常见的并发症有哪些？窒息 由于

12、咳嗽、吞咽反射减弱或消失引起分泌物阻塞气道；感染 口腔感染，昏迷患者吞咽反射迟钝或消失，口腔分泌物积聚，容易引起细菌和真菌的感染；呼吸道感染，昏迷时呼吸中枢处于抑制状态，咳嗽反射和纤毛运动减弱，口腔和喉头分泌物或痰液积聚，长期仰卧引起坠积性肺炎；尿路感染，昏迷患者多为尿潴留、尿失禁使膀胱形成细菌繁殖的场地，大便失禁可增加感染的 机会。压疮：昏迷患者最常见的并发症。深静脉血栓：长期卧床肢体不活动造成失去肌肉泵的作用，静脉回流缓慢，下肢血液循环相对滞缓状态。营养不良：昏迷患者不能经口进食和疾病对机体物质的消耗常处于营养失调低于身体需要的状态。昏迷患者的临床监护 包括哪些方面？昏迷患者的临床监护主要

13、包括三个方面：生命体征的监测；脑功能的监测以及并发症的监测。,如何对昏迷患者进行生活护理？口鼻腔的护理；皮肤的护理；会阴的护理；眼部的护理；呼吸道的护理：密切观察病情，预防窒息。及时清除气道分泌物，按需吸痰，必要时气管切开或插管。给予患者低流量吸氧，可增加重要器官的氧供。胃管的护理，除常规护理外，需注意如胃管脱出、变硬、抽吸不畅等情况发生应及时更换胃管，每根胃管保留不应超过1个月。舒适与安全的护理；,五、肺栓塞 肺栓塞（PE）定义：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE

14、）：指来自静脉系统后右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通畅所称的肺栓塞及PTE。肺栓塞的临床特征 1.起病急，伤后12 48 h 小时内发病 2.常规吸氧后低氧血症难以纠正 3.急性期双肺可闻及湿罗啰音 4.早期以肺间质病变为主 5.无心功能不全证据,肺栓塞的诊断,肺栓塞,存在危险因素,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断,肺动脉造影“金标准”,发生肺栓塞的高危人群有哪些？高龄、肥胖、心脏病、肿瘤、妊娠与分娩、手术后、长期卧床、活动受限等人群。肺梗死三联征的表现是什么？胸痛、咯血和呼吸困难

15、 诊断肺栓塞的“金标准”是什么？肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”对于该类患者下肢周径的测量方法是什么？肺栓塞的病人往往会胸闷伴下肢肿胀，故临床常采用下肢周径的测量方法。下肢周径的测量方法为大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm以及髌骨下缘以下10cm处，双侧下肢周径相差1cm有临床意义。,对于该类患者如何进行病情监测？急性肺栓塞术后重症医学科的常见病，我们一定要掌握这类危重症疾病的急救及监测重点，为医师诊断和治疗提供可靠的信息，挽救患者生命，预防及减少并发症。保持呼吸道通畅，重点观察患者呼吸频率及节律变化，血氧饱和度、动脉血气变化；掌握无创呼吸机的监测要点。在溶栓、抗凝治疗过程中我们

16、要注意监测凝血功能，注意观察牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色以及有无头痛、呕吐、瞳孔变化、意识改变等出血症状。患者应绝对卧床休息，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽，以免增加腹腔内压。保证正确采集标本，特别是凝血功能检查。,六、休克休克的分类：按病因分类 低血容量性休克(Hypovolemic shock)创伤性休克(Traumatic shock)烧伤性休克(Burn shock)感染性休克(Infective shock)心源性休克(Cardiogenic shock)过敏性休克(Anaphylactic shock)神经源性休克(Neurogenic shock),休克的三个始动环节,血容量,心泵功

17、能障碍,血管容量,休克,休克的发展过程和发病机制,休克早期（缺血缺氧）,休克期（淤血缺氧期）,休克晚期（微循环衰竭期）,休克的处理原则,三休克的急救与处理 休克的处理原则是尽早去除引起休克的病因，尽快恢复有效循环血量，改善微循环，恢复机体的正常代谢，维护重要脏器功能。1、一般性处理（1）体位：一般患者应取平卧位，下肢抬高1520，以增加回心血量和减轻呼吸的负担，保证脑部血供。（2）保持呼吸道通畅，有条件时应予以吸氧。（3）注意保暖。2、补充血容量 无论任何类型休克，都存在着相对或绝对的血容量不足，因此，补充血容量是抗休克的基本措施。但对心源性休克来讲，补液要慎重。（1）建立通畅的输液通路：静脉

18、穿针口径应大，以便调节滴速，必要时可建立2-3条通路同时输液或行中心静脉插管或静脉切开。（2）液体的选取：补充液体的种类可根据休克类型及具体病情需要进行选择。临床较常用的液体有：生理盐水或复方氯化钠；低分子右旋糖酐；血代或血定安；高渗盐水；输血，包括全血、血浆及成分输血；白蛋白。,（3）输液量的掌握：原则是需多少，补多少。休克愈深，时间愈长，扩容量愈大。一般可根据监测指标来调整。下列指标可提示血容量基本补足：病人由淡漠迟钝或烦躁转为清醒安静；指甲、口唇由苍白转为红润，肢端由湿冷转为温暖；血压回升（12/5.3kPa）；脉压加大（4kPa）；脉搏变慢有力（100次/分)；每小时尿量达30ml以上

19、。有条件时，应测定中心静脉压，根据其变化来调节补液量。3、积极处理原发病 4、纠正酸碱紊乱：休克早期，由于过度换气，可存在呼吸性碱中毒，随着休克加深，无氧代谢加强，逐渐变成代谢性酸中毒。一般而言，当机体血容量补足后微循环可以得到改善，酸中毒即可缓解，所以早期不必给碱性药。只有休克重、时间长，才考虑给碱性药。首选5%碳酸氢钠，一般可根据病人的二氧化碳结合力计算用量。无条件做生化检查时，可依经验，首次补给60150ml。5、预防并发症及多脏器功能障碍和衰竭,七、心律失常阵发性室性心动过速病史采集 1.有无器质性心脏病史；2.有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。检 查 1.检查神志、呼吸、

20、血压、心率、心音、心律；2.心电图检查及心电监护。诊 断 1.心悸、晕厥症状与原发病有关；2.心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)；3.心电图：（1）连续三个或以上的室性异位激动；（2）心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS波群增宽(0.12s)，有继发ST-T改变；（4）房室分离；（5）心室夺获，室性融和波。治疗原则 1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧；,2院内治疗原则:（1）直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100200J；（2）药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因14mg/kg静注；（b）普

21、鲁卡因胺100mg每5分钟一次至1000mg；(c)胺碘酮510mg/kg1530分钟静注完；（3）经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；（4）射频消融术；（5）预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。3特殊类型室性心动过速治疗：（1）尖端扭转型(Q-T间期延长)：1）对因治疗；2）补充镁盐；3）除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；4）试用异丙肾上腺素；5）临时心室起搏抑制室速。4由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：（1）用阿托品，异丙肾上腺素；（2）心室起搏纠正。,八、癫痫持续状态 病史采集 1有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜

22、炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。2既往有无抽搐发作史。3抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。4抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。诊 断：典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。治 疗 1院前急救处理：1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。2）吸氧。3）立即给予安定10 mg肌注，并给予安定50100 mg稀疏于生理盐水500ml 16中缓慢滴（成人24小时安定总量100mg为宜）。同时护送到有条件医院进一步检查治疗。,2院内处理：（1）情况允许下，立即行头颅CT检查或腰穿，寻找病

23、因进行病因治疗。（2）安定静点维持治疗。（3）为弥补安定失效较快的缺点，根据病情，应补以长效药物：鲁米那0.2mg肌注1次/8小时或氯硝安定14mg静注 1次/日。苯妥英钠5001000mg静滴1次/日。（4）10%水合氯醛20ml保留灌肠。（5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。也可用利多卡因50mg静脉推注。（6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。（8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。,九、紫绀1.伴随症状（1）伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾患。（2）伴杵状指：示病程较长

24、，常见于紫绀型先天性心血管病及慢性肺部疾患。（3）伴衰竭状态和意识障碍：常见于某些药品中毒、休克、急性肺部感染等。2.处理（1）病因治疗（2）纠正缺氧 指征 临床有缺氧表现且血气分析PaO2低于8.09.3kPa者。方法 用鼻导管或面罩持续低流量（13L/min）给氧，吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）。吸氧后呼吸平稳、心率减慢、神志安静者，示效果尚好；若有嗜睡、意识不清则表示通气不足，应及时调整吸入氧浓度，给予呼吸兴奋剂。,十、低血糖危象病史采集 1过去病史、进食情况、运动；2糖尿病治疗情况；3症状：1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出

25、冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动。2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。体格检查 1生命体征、瞳孔、神经系统检查；2其它。实验室检查 1 血糖2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查；2B超、CT（必要时）、心电图。诊 断 1低血糖症状、体征；2血糖2.8mmol/L；3立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。,鉴别诊断 与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。治疗原则 1急诊处理：1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；2）开放静脉 首剂静注50葡萄

26、糖4060ml，然后继用510葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；3）定时监测血糖。2严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：1）皮下或肌注肾上腺素；2）静点氢化考的松；3）肌注胰高血糖素。3低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。乳酸性酸中毒,急性腹痛一）诊断要点 1、确切详细地了解腹部位、性质、起病急缓，与按压体位、饮食及大小便的关系。2、伴随症状有无恶心呕吐、呕血、便血、尿血、黄疸、腹泻、便秘、发烧及月经等情况。3、体查有腹膜刺激征，有出血休克症，有月经改变，阴道出血以及腹部包块，均需邀请外科、妇科急会诊。4、鉴别诊断考虑：多见如：急性胃炎、胃痉挛、溃

27、疡病急性发作、肠炎痢疾、胆道蛔虫症、胆囊炎胆石、胰腺炎。少见病如：急性胃扩张、急性肠系膜动脉栓塞、脊神经根受压或炎症、铅中毒、腹型荨麻疹、大叶性肺炎、脑膜炎、心梗等。外科常见病如：早期阑尾炎、机械性肠梗阻、嵌顿疝等。妇科常见如：宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、痛经、急性盆腔炎。5、常规化验白细胞总数、腹部单纯透视。,二）抢救措施：1、初步诊断后对伴有中毒、休克、内出血征象者先抓主要矛盾抢救，有外科、妇科情况即时邀请会诊。2、腹痛难以耐受者可用阿托品0.51mg,非那根12.525mg肌注。确诊前忌用吗啡或杜冷丁。,咯血诊断要点 常见原因以肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄为多，其次是急性心力衰竭、大叶性

28、肺炎、非典型肺炎、肺化脓症、肺癌、肺硬塞、肺吸虫病、钩端螺旋体病及其它出血性血液病等，肺结核约占90%。抢救措施 1、卧床休息 2、镇静(1)鲁米那钠60100mg，肌注。(2)可待因30mg，口服或皮下注射。3、西药(1)止血敏(2)安络血(3)6-氨基己酸410g加510%葡萄糖或生理盐水500ml静点。（4）垂体后叶素10单位加50%葡萄糖2040ml静推。1020单位加5%葡萄糖100500ml静点（作用缓和，可用于非紧急情况下）。,4、经以上处理仍大咯血（1）防止窒息：体位引流：向出血侧侧卧，头低脚高，床尾抬高45度，适当拍背部；挖出口腔、咽喉及鼻腔的血块；气管切开；窒息解除后：血压仍不升，可用垂体后叶素。（2）出血性休克：按休克处理。,