儿童机械通气..ppt

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1、儿童危重症机械通气治疗,正常通气的实现,机械通气替代通气功能，辅助换气功能,使用目的,替代通气功能，促进换气功能呼吸替代替代正常的通气呼吸支持纠正通气衰竭，辅助换气功能提高PaO2和维持正常、降低PaCO2,通气方式,辅助支持,常频通气,高频通气,液体通气,气管插管通气,无创面罩通气,机械通气,呼吸支持,NO,PS,PLVS,PTV,呼吸机气路原理框图,空气,氧气,空气模块,氧气模块,空氧混合器,传感器,安全阀,吸气阀,氧电池,湿化器/雾化器,患者,传感器,呼气阀,常用呼吸机,常频呼吸机高频呼吸机转运呼吸机无创呼吸机,常用呼吸机品牌,Maquet（迈柯唯）:Simens900C、300、300

2、A、300A with NO、Servo-i、Servo-sDrager（德尔格）：Evita 2Dura、Evita4、Savina、Babylog 8000 PlusHamilton（夏美顿）：Galileo、G5、Raphael-XTCPuritan-Bennett（万灵科，Tycon）：PB840、760Viasys：Bird鸟牌：VIP Gold、AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000 Sensormedic：3100A、B,迈柯唯呼吸机,servoi,Drager Evita4,呼吸机,伽利略金型呼吸机,PB840呼吸机,常用呼吸机品牌,Newport(纽邦)：E100

3、、E150、E200，e500、e360、HT50 Sechrist：Millennium仟喜鹰牌：750、754、706法国Air Liquid：Taema extend（天马）美国eVent Medical：灵智呼吸机,常用呼吸机品牌,高频呼吸机：Stephenie、SLE5000、infant star,Babylog8000Plus、Sensormedic（单高频）无创呼吸机（BiPAP）：德国万曼、伟康、瑞斯迈CPAP：Infant flow（Si-CPAP）、阿拉丁转运呼吸机：J-III型、Oxylog、柏莱德宜安（北京）：宜安呼吸机,婴儿呼吸机,时间转换、限压、恒流转变 按需呼吸

4、阀发展为比例电磁阀、超声氧电池 最小潮气量达到3ml-5ml 敏感的压力、容量和工作状态异常报警 快速反应时间和优良触发灵敏度（压力/流量）PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式 部分具有双重通气模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少数 具备ASV、MMV、PAV等先进的闭环模式,机械通气指征,预防性机械通气：难治性休克；外科手术后恢复期；严重衰竭和恶病质；严重创伤；误吸综合征。治疗性机械通气：严重通气不足；严重换气障碍。颅内压增高需要过度通气。不能简单把血气值当标准。中枢性呼吸衰竭出现呼吸节律不整，PCO250mmHg重症肺炎出现明显呼吸费力或PCO260mmHg神经肌

5、肉麻痹致肺活量减少至正常的1/3 或1/4，虽然此时血气分析可能在正常范围,机械通气相对禁忌症,气道堵塞：气道异物、塑形支气管、大气道分泌物堵塞；存在气漏风险：肺大泡、气胸等,上机为了撤机上机计划撤机,呼吸类型的定义,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,呼吸模式探讨,常用通气模式,完全机械通气部分机械通气其他附加模式特殊通气模式,ACMV,VAPSV，PRVCVCV,PCV IMV,SIMV,PSV,VSV/Auto-modeSPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,I

6、RVDLV,ASV、MMV,PAV,正压通气可提供肺泡通气量(VA)的部分或全部，供应VA全部时，机械通气承担全部呼吸功，可让呼吸肌/心脏休息,完全通气支持,不可调性部分通气支持：A-VC 可调性部分通气支持：SIMV/+PS自动调节性部分通气支持：PRVC、VAPS、VSV、Auto-mode,部分通气支持（辅助）,只用正压通气供应VA一部分，提供部分呼吸功另一部分呼吸功由病人自己承担,选择部分或完全通气支持的主要依据：病人呼吸能力和通气需要，所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响,完全或部分通气支持的选择,部分通气支持：病人呼吸肌疲劳恢复，具备部分自主呼吸能力，及时改用部分通气

7、支持。有些病人开始建立机械通气时就可应用部分通气支持。也常应用于撤机,完全通气支持：严重呼吸衰竭应用机械通气初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或病人中枢通气驱动缺乏或不可靠,支持模式,呼气末正压（PEEP），持续呼吸道正压（CPAP）：提高呼气相气道压，使肺功能残气量高于闭合气量；防止小气道关闭和肺不张，维持肺泡扩张；改善V/Q比值和肺内氧合，提高血氧分压。,随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，V/Q比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。,胸腔压,静脉回流,呼吸功,左室后负荷,V/Q比例,完全自主呼吸,部分通气支持,完全通气支持,0,作用增加,通气模式分类,常规通气模式双

8、重同期模式高级（闭环）通气模式,A-CV（PCV、VCV）IMV-SIMVCPAP-BIPAP-APRV-PSV-SPONTPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVPRVCVAPSVVSVAutoflowAutomodeMMV-ASV PAV,呼吸机设置,模式：婴幼儿：PCV为主，成人VCV为主自主呼吸存在：尽量采用SIMV/+PSV/+PEEP自主呼吸良好，尽早撤机尽早采用无创通气模式了解VCV和PCV的流速-容量-压力环,吸机参数预设,潮气量；呼吸频率/吸呼比；吸气时间；吸气峰压；呼气末正压；吸氧浓度；触发灵敏度,潮气量(VT),小儿生理状态下68ml/kg计算；设置时

9、需要考虑：1.生理无效腔：包括解剖无效腔（小儿约2ml/kg）肺泡无效腔（无血流灌注的通气）；2.机械无效腔：包括呼吸机静态及动态无效腔；静态无效腔即连接管道容积；动态无效腔：正压通气时气体被压缩及管道扩张，部分潮气量停留在管道；管路可压缩容量：有效VT Vtex-压缩系数(PIP-PEEP),3.肺部病理改变：限制性通气障碍及阻塞性通气障碍；4.呼吸机：是否带可压缩容量自动代偿（Autoflow）；,呼吸频率(RR)：,一般选用同年龄正常呼吸频率即可；具体根据血气分析结果调整；,吸/呼比及吸气时间,吸气时间也可以设置时间常数（TC）35倍以上；限制性疾病适当延长吸气时间直至反比通气促进氧合

10、阻塞性疾病适当延长呼气时间，促进CO2 排除,吸气峰压(PIP)：,定压型通气模式（压力不变），决定潮气量主要参数，原则以较低的PIP维持血气在正常低限，可根据P-V环调节，一般取低于上拐点1-2cmH2O;肺保护性通气策略，吸气峰压一般不超过30cmH2O;,平均气道压(MAP)：,与肺损伤密切相关由呼吸机多项参数综合决定。包括PEEP、PIP、Ti/Te、Flow及RR；计算公式Paw=PEEP+(PIP-PEEP)*Ti/(Ti+Te)；MAP增高可使肺泡扩张，改善氧合；但过高的MAP，增加胸内压，影响静脉回流，使心输出量降低；一般认为MAP10cmH2O对循环有影响，12cmH2O与肺

11、损伤有关；,平台压(Pplat,定容):,与氧合相关定容模式下在吸气后期，吸气停止而呼气阀门也保持关闭时相对恒定的管道压力；作用是使肺泡持续扩张，改善V/P比值，获得更好的氧合；一般设置为呼吸周期10,呼气末正压(PEEP):,作用增加功能残气量、防止肺泡萎陷、改善肺顺应性及通气/血流比例失调。预设35cmH2O保持正常FRC（平卧会厌腹腔脏器对膈肌压迫）过高PEEP可引起肺过度充气、顺应性降低及循环颅内压影响;治疗性PEEP10cmH2O以上可影响心肺功能,一般肺部疾病PEEP设置3-5cmH2O;肺顺应性降低疾病选择中高PEEP，但需要注意对循环的影响；ARDS时根据FiO2-PEEP表或

12、低位拐点计算最佳PEEP肺阻塞性疾病应用PEEP有争议,一般选择2-3-5cmH2O颅高压和心功能不全PEEP设置一般5-10cmH2O;,吸入氧浓度(FiO2):,以最低的FiO2维持PaO2在60mmHg90mmHg；100%吸入时间不超过612小时（30h），80%不超过12 24小时（20d），60%不超过24-48小时；50%较安全（40d）,触发(Trigger)病人触发呼吸机送气,压力触发：同步性差，灵敏度低,流速触发：同步性好，灵敏度高,压力触发,流量触发,呼气触发灵敏度,呼吸模式探讨,压力支持模式的吸呼气切换,OH 5:015,呼吸模式探讨,提早切换:引起吸气末流速紊乱及双触

13、发,代表性临床疾病的应用,肺部正常疾病中枢性呼吸衰竭；肺部限制性病变急性呼吸窘迫综合征；肺部阻塞性病变危重症哮喘,通气参数中枢性呼衰,PCV,PRVC，SIMV68ml/kg+VD1525bpm1:12,0.50.8sec1020cmH2O24cmH2O0.210.33237,通气模式潮气量呼吸频率吸呼比或吸气时间吸气压呼气压氧浓度湿化温度,顺应性降低（ARDS）呼吸机设置,通气模式潮气量呼吸频率吸呼比或吸气时间吸气压呼气压氧浓度湿化温度,PCV,镇静肌松48ml/kg2030 bpm(快于同龄)1:12,0.81sec3035cmH2O624cmH2O0.31.03237,肺保护通气（LPV

14、）应用背景,ARDS，难治性呼衰，高通气参数呼吸机相关肺损伤大VT或高吸气压引起肺泡过度扩张容量伤；萎陷肺泡反复开放和闭合剪切伤；肺泡损伤诱发局部炎症反应，炎症介质、细胞因子生物伤。,肺保护性通气策略（LPV）,低吸气峰压(防止肺泡过膨)：30 cmH2O通气模式：PCV、PRVC、APRV病人触发通气（PTV）：流量，压力小潮气量：48 ml/kg允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia PHC）：5080 mmHg适当PEEP：维持肺泡开放 524 cmH2O,ARDS协作网治疗方案,肺保护性通气策略（LPV）,I:E比目标：1：11：3，必要时可延长吸气时间至反比通

15、气；体位：必要时采取俯卧位（P/F100）；维持pH：7.207.45，PaO2：5080mmHg；SPO2：8895左右；,ARDSNet.NEJM 2004;351:327,ARDSNet.NEJM 2000;342:1301,ARDS时应用PEEP改善肺功能机制,增加功能残气量，改善氧合；使血管外肺水重新分布；改善通气血流比值；使萎陷的肺泡复张并在呼气时保持开放，使ARDS肺免受VALI(ventilator-associated lung injury)。,阻力增高型（哮喘）病理生理,哮喘病理基础是气道阻塞性病变；危重型哮喘都发生气体陷闭(air-trapping)和动态性肺过度膨胀(

16、dynamic hyperinflation);肺过度充气，功能残气量显著增加，气道内压、肺泡内压及内源性呼气末正压(auto-PEEP)升高;胸腔内压及Auto-PEEP使静脉回流受阻，血压下降，右心功能受损,严重气道阻塞,呼气不完全,肺容量增加,弹性回缩力增加,呼气流速增加,小气道扩张,代偿：肺泡充气过度PaCO2正常,呼气阻力降低,失代偿：严重过度充气,PaCO2增高,气道阻塞加重,From text in:Tuxen.Am Rev Respir Dis 1992;146:1136,Pathophysiology,内源性PEEP产生-iPEEP,自身因素：气道阻力增加、呼气气流受限、呼吸

17、系统顺应性高；外在因素：气管插管过细、呼吸机管道过小、呼吸频率过快、呼气时间过短、潮气量过大；,内源性PEEP副作用,显著增加肺泡及胸内压，对血液动力学造成影响；增加了气压伤发生的机会；在应用压力触发时，PEEPi可增加患儿触发做功,动态肺充盈-Air Trapping,Inspiration,Expiration,Time(sec),Flow(L/min),危重型哮喘机械通气指征,昏迷呼吸或心跳停止紫绀或缺氧症状PaCO2 50 或上升 5mmHg/hr意识状态的变化胸廓起伏幅度小（silent chest）气胸,绝对:,相对:,危重型哮喘机械通气指征,临床表现：不能讲话；尽管呼吸费力，肺部

18、听诊无哮鸣音；大汉淋漓，呼吸机疲劳；出现呼吸交替脉，奇脉；曾行机械通气病史再次严重发作者,危重型哮喘通气策略,关键在于：如何降低气道阻力，减少气压伤及循环障碍；主要方法:允许性高碳酸血症，控制性低通气(permissive hypercapina，controlled hypoventilation)维持pH 7.20-7.25，潮气量48ml/kg;减慢吸气时间，延长呼气时间；减慢呼吸频率；降低PEEP,通气模式,压力控制通气模式在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流，致过度扩张。在PCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气

19、流，直至达目标压力。故理想状态下，PCV通气更均匀。,危重症哮喘机械通气注意问题,严重发作时需要容量控制通气；可采用小潮气量(48ml/kg)和延长呼气时间来降低autoPEEP;插管带cuff、镇静剂、肌松剂及麻醉剂的使用；PEEP的应用？,危重型哮喘PEEP应用,应用有争议，不推荐常规应用，如常规应用23cmH2O PEEP无效，可试用一般为总PEEP的80；可能作用机制包括：可改变小气道等压点位置，产生机械性支气管扩张作用；使通气不良肺小叶膨胀，改善V/Q比值；抵消auto-PEEP,减少吸气肌负荷（0.8iPEEP）,危重型哮喘呼吸机设置,通气模式潮气量呼吸频率吸呼比或吸气时间吸气压呼气压氧浓度湿化温度,PCV,VCV，镇静肌松48 ml/kg(常规2/3)15-20 bpm(低于同龄)1:2-3,0.8-1 sec 40 cmH2O2-3 cmH2O，可试用PEEP对抗auto-PEEP0.3-0.632-37,危重型哮喘监测指标,是否发生气压伤肺泡峰压及气道平均压AutoiPEEP监测（V-t曲线，呼气末屏气）SPO2及动脉血气分析心率及血压,