医院ICU的细菌耐药与对策.ppt
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1、ICU的细菌耐药与对策,一ICU细菌感染的慨况:,代表院内感染的病原学 多种细菌、支原体、衣原体、真菌和病毒 不同的国家、地区、医院、监护病区差别很大 不同时期也有明显的不同,ICU感染特点:,最常发生院内感染的地方院内的感染播散的策源地感染多发而严重 肺部感染最为常见 呼吸机相关性肺炎(VAP),ICU感染的特点:,致病菌多为耐药、甚至多重耐药 伴有多系统和脏器基础疾病 易诱发多脏器功能衰竭 治疗困难、病死率高,监护室中感染发生好发部位:,呼吸道为主 泌尿道次之 腹部、创伤、血液少见,严重感染及其所造成的多脏器功能衰竭是ICU病人死亡的主要原因。,细菌耐药与监测:,近年来不断有新的抗生素的开
2、发与应用,但新耐药菌株也在迅速增加条件致病菌所致的感染也在扩散必须重视细菌耐药的监测和研究有关对策,细菌耐药性监测的临床意义:,致病菌对不同的抗菌素的敏感性不同,提供选择最合理的抗菌素了解致病菌的耐药性变迁情况,为(局部地区)经验用药提供参考为抗菌素的管理提供参考为新药的开发提供依据,细菌耐药情况,世界范围内 重症监护病房(ICU)的菌株对抗生素的耐药性不断增长。革兰阴性菌耐药。,G-致病菌在各种疾病分布,7年间最常见的革兰氏阴性菌(株数),铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属,时间:1994年2001年医院:414家菌
3、株:5541949株,呼吸道最常见G-致病菌,血液中常见G-致病菌,泌尿系常见G-致病菌,连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌(株数),菌株数,554 1048 1348 1542 1291 1678 1949,总菌株,2001年抗G-菌药物敏感率研究,敏感率,19942001年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势,敏感率,连续 7年度分离的最常见的革兰阴性菌(株数),2001年抗G-菌药物耐药研究,耐药率,七年监测结果,G的耐药正日益加重,危害着患者的生命和医护人员的健康,临床合理使用抗生素迫在眉睫。重症患者经验用药的最佳选择应该选用对院内菌株有高度敏感且稳定,且对超广谱内酰胺酶(ESBL)和
4、头孢菌素酶稳定的药物对感染进行有效控制。亚胺培南对这次研究的细菌一直保持着非常高的敏感性和稳定性:亚胺培南在7年间10279株菌种始终保持在84%-89%之间,平均为87%,是历年敏感率最高和稳定性最好的抗生素。亚胺培南是重症患者经验用药的最佳选择之一。,七年监测结果,7年研究中铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌是常见的多重耐药的和引起器械相关性感染的菌株。对于不动杆菌,只有亚胺培南的敏感性保持在95.0%以上。,七年监测结果,所有抗菌素对铜绿假单胞菌的耐药性在20.0%-37.0%。亚胺培南与阿米卡星联用,耐药率可降至7%,与环丙沙星联用可降至10.0%。,院内感染病原学的普遍趋势:,
5、革兰阴性杆菌总体比例最高革兰阳性球菌中耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)和耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌(MRSE)有上升趋势,院内感染病原学的普遍趋势:,葡萄球菌MRSA与MRSE发生率比前几年有所上升,但未发现耐万古霉素菌株.肠球菌属中,从尿和痰标本分离较多,同样未发现耐万古霉素菌株,但中介率较高,应引起注意;高耐庆大霉素比率达60%.,革兰阴性细菌-内酰胺酶的耐药机制与治疗对策,革兰阴性细菌对-内酰胺抗生素耐药的机制包括:,(1)灭活酶的产生;(2)青霉素结合蛋白(PBPs)的改变;(3)细胞膜通透性的改变;(4)反泵作用。,与内 酰 胺 药 相 关 的 耐 药 性:,革 兰 阳 性 球 菌 影
6、 响 MRSA,MRSCoN PBP 所有B-内酰胺MRSEPBP PRSP PBP流感嗜血杆菌青霉素酶卡它莫拉菌青霉素酶(PRO-1,2)肠杆菌科的耐药性肺炎克雷伯菌,大肠杆菌ESBLs 3,4 代 头 孢肠杆菌,枸橼酸杆菌Bush I 型 酶 3代头孢.非 发 酵 糖 的 革 兰 阴 性 杆 菌 嗜麦芽窄食单孢菌通透性,酶 绿脓杆菌通透性,酶 不动杆菌酶,通透性,临床常见的革兰阴性菌的耐药:,产-内酰胺酶的耐药问题尤为突出导致治疗失败对临床诊断和感染控制的挑战,临床上重要-内酰胺酶:,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)对-内酰胺酶抑制剂敏感性下降的-内酰胺酶(IRTs)质粒介导的AmpC-内酰
7、胺酶水解碳青霉烯的-内酰胺酶,肠 杆 菌 科 的 耐 药 性:,主 要 菌 主 要 酶 类 次 主 要 酶肺炎克雷伯菌,大肠杆菌 ESBLs Bush I 型 酶肠 杆 菌,枸 橼 酸 杆 菌 Bush I 型酶 ESBLs,经典超广谱-内酰胺酶:,最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生。由质粒介导,从TEM-1、TEM-2、和SHV-1突变而来(15个位点)。临床对-内酰胺类药物耐药(包括青霉素类、第三、第四代头孢菌素和氨曲南),但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。,ESBLs,耐药质粒的播散从肠杆菌科其他菌如摩根摩根菌、粘质沙雷菌、痢疾志贺菌及肠杆菌、沙门菌、变形杆菌和枸橼酸杆菌的某
8、些菌种中也可分离到ESBL。,二、其他超广谱-内酰胺酶,是指TEM-和SHV-以外,由质粒介导的ESBLs,属于Ambler A类酶。有K1-Like、PER、OXA型 包括CTX-M-,Toho-和其他型,可在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粘质沙雷菌、沙门菌和弗劳地枸橼酸杆菌中出现。对头孢噻肟耐药、头孢他啶敏感,对酶抑制剂敏感,可用头孢噻肟加克拉维酸双纸片法确认为ESBLs,但其中CTX-M-4、Toho-1和Toho-2对某些酶抑制剂的敏感性较低。,抑制剂:,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦TEM型 三种均有抑制作用,作用相仿SHV型 他唑巴坦、克拉维酸强于舒巴坦产酶细菌对酶抑制剂不敏
9、感的原因1)TEM-1产量过多 4)1、2型酶并存 2)外膜蛋白改变 5)2br(IRTs)3)1型酶(AmpC)6)2d(OXA-11),ESBLs细菌的耐药性:,一旦产生,临床对所有的青霉素类、头孢类和氨曲南耐药对碳青酶稀类(IPM 98.999.0%)和头霉烯类(先锋美他醇 CMZ,79.382.4%)敏感治疗时应选择碳青酶稀类,或AMK和内酰胺/酶抑制剂复合类抗生素。,阴沟肠杆菌:,此类细菌(包括肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属和普通变形杆菌等)的耐药机制主要是产Bush I型(AmpC)内酰胺酶在抗生素(特别是三代头孢菌素)治疗过程中产生诱导型耐药,并有可能选择出多重耐药的菌株,导致
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