危重患者 营养支持.ppt.ppt

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1、,危重患者营养支持,常用名词定义,营养支持（nutrition support）是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养。肠内营养：指经消化道给予营养素，根据营养素组成成分分为整蛋白型和要素型。据途径分为口服法和管饲法。肠外营养：指为无法经消化道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持的方式称为胃肠外全面营养（total parenteral nutrition，TPN）,常用名词定义,营养不良（malnu

2、trition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，并对机体功能乃至临床结局发生不良影响（包括肥胖在内）。营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质-能量营养不良（proteio-energy malnutrition，PEM）即由于能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状或体征。目前认为BMI18.5，白蛋白30g/L（没有明显肝肾功能障碍）的患者可认为是营养不足。,重症患者营养支持的简单发展,三大营养物质的分别输注3 in 1：将氨基酸、葡萄糖、脂肪乳加入一袋中All in one(AIO)：将各种营养素加入三升袋中集中输注要素饮食含药理营养素营养重症患者综

3、合治疗策略中的一个重要组成部分，又称为“营养治疗”。,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,重症患者的代谢和营养改变特点,机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质激素等）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，而呈现以分解代谢为突出表现的应激特点。重症状态下激素与代谢变化反应的3个经典阶段：早期低潮期（24h内）、流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变）、恢复期。,分解代谢明显高于合成代谢,糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利用减少，致伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖。

4、脂肪动员和分解加速。蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少骨骼肌与内脏蛋白质迅速消耗。体内非脂组织群（lean body mass，LBM）迅速丢失，伴有生理机能受损。过多AA在肝脏和肌肉被氧化，氮排泄增加导致能量与营养的负平衡。,营养不良的临床表现与营养不良类型,1.蛋白质营养不良 主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等指标异常。多见于创伤、烧伤、感染等重症患者。2.蛋白质-能量营养不良（又称为消瘦型营养不良）肌肉组织与脂肪的逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，

5、肌肉重量减少，血浆蛋白下降。常见于慢性消耗性疾病。3.混合型营养不良 内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功能障碍发生率增高。多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者。,营养状态评估,人体测量实验室检测生理功能评价,人体测量,体重（body weight，BW)与体重指数（body mass index，BMI）BMI=BW/身高2（m2）,人体测量,肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps shin fold thickness，TSF）反映机体脂肪储存的指标，可用卡尺或千分卡尺测量。部位：肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突中点处，左右均可。测量时上

6、肢自然放松下垂。正常参考值：男性8.3mm，女性15.3mm。达到90%以上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%为中度降低，60%为重度降低。,人体测量,上臂中点肌肉周径（midarm circumference，AMC）AMC（cm）=上臂中点周径（AC）0.34TSF。正常参考值：男性为 24.8cm，女性为21.0cm 达到90%以上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%为中度降低，60%为重度降低。,人体测量,肌酐/身高指数（creatinine height index，CHI）CHI（%）=24h尿液肌酐/升高相应的理想肌酐值大于理想的90%为正常。,实验室检测,内脏

7、蛋白测定,实验室检测,氮平衡测定 判断重症患者蛋白质代谢的一个常用指标，也反映营养补充的重组与否。氮平衡=24h总入氮量总出氮量（尿氮+34）,功能测量,握力肌电刺激检测 客观评价肌肉功能。呼吸功能测定 通过呼吸肌功能的指标反映患者肌肉功能状态。免疫功能测定 淋巴细胞计数（1.5109/L）、外周T淋巴细胞计数、HLA-DR等。,营养支持的方法,1.营养支持途径及选择原则途径：肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营养（parenteral nutrition，PN,或狭义称为静脉营养）2.原则：尽早开始，能EN者就不用PN。EN优点：可保护肠黏膜的完整，防治肠道细菌移位，

8、降低肠源性感染，支持肠道免疫系统，比PN更符合生理，利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节。,营养支持的时机,有效的复苏与初期治疗2448h后，考虑开始营养供给，并视此为早期营养支持。早期开始EN的原因：维持消化道的完整性；降低炎症应激状态；支持免疫功能，降低“二次打击”。,营养支持的时机,已经存在营养不足或营养风险的患者，应开始营养支持；营养状况良好的成人患者，能够耐受短期（通常为57d）摄入不足而不产生严重后果。这类患者只需保证充分的水、电解质摄入，并提供适量的葡萄糖即可。如果预计患者无法进食的时间较长（7d），应给予营养支持。,能量消耗与供给,了解重症患者能量消耗的重要意义在于确定能量供给的上限

9、，以免造成过度喂养及加重对机体代谢和器官功能的不良影响，并非以此作为能量供给目标。早期“允许性低热卡”：早期供给能量2025kcal/kgd(84105kJ/kgd)，蛋白质1.21.5g/kgd(氨基酸0.20.25g/kgd)是多数重症患者能够接受的营养供给目标。目的在于提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症。应激状态改善后，稳定的热量补充需要逐渐增加，达3035kcal/kgd(125146J/kgd)。,能量消耗与供给,预测体重（predicted body weight,PBW）M：50+0.

10、91 F：45.5+0.91计算基础代谢率（BEE）M：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5H6.8A F：BEE（kcal/24h）=65.5+9.6W+1.9H4.7A注：W，体重，以kg为单位，H是以cm为单位的身高，A是患者年龄（岁）。,营养评定,胃肠功能是否良好,肠内营养,肠外营养,长期,短期,胃肠造瘘,鼻胃管饲,周围静脉,中心静脉,是,胃肠功能是否恢复,完全营养,是否耐受,更丰富或口服饮食,长期,短期,否,公式营养,口服饮食,是,否,是,否,EN的适应证,吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷消化道瘘短肠综合征炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良其他

11、特殊疾病,EN禁忌证,由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘各种肠内营养入径（鼻-胃-肠、胃-空肠造口等）的特殊禁忌存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者,EN在重症患者的禁忌证,严重的应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质紊乱及酸碱失衡未纠正胃肠功能障碍：腹腔感染未控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养肠管机械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性肠梗阻肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收功能差，不宜给予ENEN过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理

12、无缓解,EN在重症患者的禁忌证,较严重消化道出血及呕吐者合并腹腔间室综合征采取俯卧位者应暂停EN，否则将增加胃内容物反流与误吸的风险,EN制剂,整蛋白配方预消化配方（短肽配方）氨基酸单体配方疾病特殊配方,整蛋白配方,也称为“大分子聚合制剂”，指以完整型蛋白质、三酰甘油和糖类多聚体等宏量营养素为基础组成的配方。有以下特点：营养均衡、完整，可作为惟一的营养来源；配方中的蛋白质从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等分离而来；口感较好，渗透压较低；适宜：消化功能正常或接近正常者。禁忌：EN禁忌证,氨基酸（短肽）型,以蛋白质经预消化后形成的短肽或氨基酸作为氮源，以部分水解的淀粉（麦芽糖糊精或葡萄糖寡糖）作糖类的主

13、要来源，还有三酰甘油，在此基础上组成的配方。特点：营养均衡、完整、无渣，可作为惟一的营养来源；短肽新配方中氮为蛋白质预消化后的双肽或三肽形式；成分明确，基本无需消化，可直接被胃肠道吸收利用；口感较差，渗透压较高。适宜：消化功能明显减弱，但肠道吸收功能部分存在，如胰腺炎空肠内喂养，肠瘘但部分肠段仍存在吸收功能，炎性肠病等；禁忌：完全性肠梗阻。,EN配方的特征,氨基酸单体配方,以氨基酸为蛋白质来源的要素营养，可直接吸收。适宜：短肠及消化道功能障碍者。,疾病特殊配方,DM适用型：低升糖指数、高膳食纤维；肺病适用型：高脂肪、低糖类配方，脂肪含量增至占总热量的50%55%，糖类含量相应降低；肿瘤适用型：

14、另一类高脂肪、低糖类配方，还含有膳食纤维、-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等；肾病适用型：必需氨基酸（EAA）配方，含有足够的能量、EAA、组氨酸、少量脂肪和电解质；肝病适用型：高支链氨基酸(BCAA）配方，BCAA占总AA量的36%40%，芳香AA浓度则相对较低；免疫增强配方：加入-3多不饱和脂肪酸、核苷酸（RNA）、锌和精氨酸等特殊营养素的配方。,EN常用支持途径,口服 1.补充食品 2.口服液管饲 1.经胃 包括鼻胃管、咽造口术、食管造口术、胃造口术胃造口术：经皮内镜胃造口术（PEG）、透视下胃穿刺造口术（RIG)、外科胃造口术2.经十二指肠 鼻十二指肠、经胃造口置管3.经空肠 鼻空肠管、经胃

15、造口置管、外科空肠造口（直接造口于皮肤上、细针穿刺造口）,EN的喂养方式,蠕动泵控制下持续输注是许多重症患者肠内营养实施中选择的方式，相对间断分次注射方式而言，是更为安全和容易耐受的方式。,优化EN的措施,重症患者采用持续泵入的方式，输注速度据患者耐受程度确定；对反流、误吸高风险患者，宜选经小肠喂养的方式，应用胃肠促动力药；EN输注期间保持上胸部抬高30o的体位；监测胃残余量（q4h）胃残留量100ml，小肠残留量200ml时应密切观察胃肠运动状态与排空功能。空肠喂养时应留置胃引流管，每日胃液引流应400ml。否则应注意胃肠运动状态、胃引流液性状与PH；EN期间注意高血糖的处理；单纯肠道喂养不

16、能满足需要者，应EN+PN联合。,EN输注方法,原则：首选连续泵输注法。低浓度、低剂量、低速度开始，逐渐增加至全量。浓度与剂量 1.标准配方从2.09kJ/ml开始，25d达到标准浓度；2.开始第1d用量一般为总量的1/4，据患者耐受情况，24d加至全量；3.开始速度一般为2550ml/h，以后每1224h增加25ml/h，最大速度为125150ml/h；温度 一般保持在37左右。,EN注意事项,操作前必须洗手，无菌操作；输注系统（营养液容器、输注管道）应专人专用，每24h更换输注系统一次。最好使用一次性输注系统，反复使用者每24h彻底清洗消毒一次，尽可能减少输注系统的连接点；开封后的瓶装及用

17、粉剂配制的EN液悬挂输注时间不应超过8h，Pack袋装营养液悬挂输注时间不应超过24h；已开启的营养液应在推荐的时间内输完，超过规定时间未能完成者应丢弃；连续输注期间，每68h冲洗喂养管一次。输注结束应用温开水或NS冲洗管道，用手指轻揉管壁，以彻底清洗，保持管道通畅；,EN注意事项,细喂养管禁止输注颗粒状、粉末状药物，以免阻塞导管。一旦发生阻塞，应首先考虑排除阻塞而非拔管，可用热水冲管与抽吸相交替的方法；妥善固定导管。,PN的适应证,重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（1014d）无法恢复正常进食者；胃肠道功能障碍；肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征；重症胰腺炎

18、，EN出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用PN；重症胰腺炎无法耐受EN时；放射性肠炎。,PN的禁忌证,早期复苏阶段、血流动力学未稳定或存在组织低灌注；严重水、电解质紊乱，酸碱失衡；严重高血糖尚未控制；器官功能衰竭末期，如严重肝功能衰竭、肝性脑病，急性肾衰严重氮质血症时。,PN选择原则,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用EN；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，均应考虑PN，或联合PN。,肠外营养的概念变迁,静脉高营养 全肠外营养(TPN)肠外营养(PN)低氮低热卡 PN 允许摄入不足(预期目标的1/22/3),以往：以 PN 为主 目前：仍以 PN 居多 PN:EN PN

19、与 EN 联合应用 or 以 EN 为主,营养支持方式正在转变,PN营养素及每日需要量,热量 104.6125.5kJ/kgd。围手术期允许性低热量62.883.7kJ/kgd。碳水化合物 非Pr热量的主要部分，葡萄糖、山梨醇、果糖、木糖等。外源葡萄糖供给量一般从100150g/d开始，占非蛋白质热量（NPC）的50%60%，总量不超过300400g/d.葡萄糖：脂肪比例保持在60：4050：50，同时注意葡萄糖的输注速率，早期限制在2.54mg/kg.min，不超过5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%，还需联用胰岛素；,脂肪乳每日需要量,脂肪乳 外源补充须考虑机体对脂

20、肪的利用和清除能力，一般占总热量的15%30%，或占NPC的30%50%，补充量在0.81.5g/kgd是安全的。成人常用剂量为1.21.5g/kgd，需监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。高TG血症（45mmol/L）患者不推荐使用脂肪乳剂；长期完全禁食患者脂肪乳最低用量不低于0.2g/kgd（按纯大豆油脂脂肪乳计算），如果是LCT/MCT混合脂肪乳，总量须加倍；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪的补充量。,脂肪乳每日需要量,超过2.5g/kgd或0.11g/kg.h将对TG水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响。根据甘油三酯碳链的长短，脂肪乳有长链甘油三酯脂肪乳（

21、LCT）和中/长链甘油三酯脂肪乳（MCT/LCT）。必需氨基酸是LCT，LCT氧化需要肉毒碱参与。MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体代谢，有较高氧化利用率，有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。LCT输注速度应0.1g/kg.h，输注MCT/LCT时应 0.15g/kg.h。脂肪乳含量及供能 10%脂肪乳每100ml含三酰甘油10g，供能为4.6kJ/ml；20%者每100ml含三酰甘油20g，供能为8.4kJ/ml；30%者每100ml含三酰甘油30g，供能为12.6kJ/ml。,PN营养素及每日需要量,氨基酸 PN的氮源，临床常用平衡型氨基酸，含有各种EAA和非必需AA。安全剂量为0.75

22、g/kg.d，PN中常用剂量0.81.2g/kgd，疾病恢复阶段可达2g/kgd，非蛋白热卡：AA氮一般在150200：1。重症患者PN时Pr补充量及热氮比构成原则：维持氮平衡的Pr供给量一般从1.21.5g/kgd开始，约相当于氮0.20.25g/kgd；重症患者应降低热氮比，可100150kcal：1gN（418.4627.6kJ:1gN）。BCAA用于严重肝病者，以减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱。,PN营养素及每日需要量,水 成人生理需要量2002500ml/d。电解质 每日常规补充的主要有：钾、钠、氯、钙、镁、磷。血电解质浓度测定为确定补充量的依据。接受TPN的重症患者，除补充生理

23、剂量外，还需充分考虑增加的额外丢失量。,电解质每日需要量,PN营养素及每日需要量,维生素 PN时需补充4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。常用量为商品化复合制剂1支。不推荐常规增加维生素的供给量。微量元素 常用剂量为商品化制剂1支。不推荐常规增加供给量。,PN组分的稳定性,脂肪乳的稳定性 1.影响因素：1）周围溶液的PHPH5时脂肪乳的稳定性被破坏；2）电解质、微量元素 阳离子浓度越高，越不稳定。AIO液的单价离子（钠、钾）和二价离子（钙、镁）的总浓度应分别小于130150mmol/L和58mmol/L；3）其他添加物 加酸性物质可降低PH，如葡萄糖能降低脂肪乳的稳定性。氨基酸能增强机械性屏障

24、、缓冲力，保护电解质复合物，从而减少脂肪颗粒相互作用。AA应先加入AIO中，其影响程度取决于组分和AA的PH，酸性AA可增加AIO的不稳定性。2.脂肪乳不稳定阶段 第一阶段 乳油形成：如果颗粒大小没有明显改变，轻摇后AIO仍可继用；第二阶段 凝结：不可逆，AIO不可再用；第三阶段 脂乳破坏：不可逆，AIO不可再用。3.脂肪过氧化 氧气进入AIO袋中可导致氧化应激和中毒。微量元素、温度和光照等可增加氧化，维生素E可减少过氧化。使用多层袋、避光、冰箱储存、应用有色输注装置等可减少过氧化。,钙和磷的稳定性,表现与危害 1.化学不稳定 沉淀和降解；2.脂肪乳加入后不易发现钙磷沉积。可能引起导管阻塞、间

25、质性肺炎、呼吸窘迫综合征，最终致死。影响因素 PH增大，环境温度升高，渗透压增加，输注速度慢，经同一输液管添加碳酸氢盐或右旋糖酐铁未冲洗就输注钙磷，均会导致钙磷沉积。控制措施 1.控制钙磷浓度，当钙磷乘积72（Ca2+mmol/LP mmol/L 72）时，将破坏无机钙和磷的稳定性；2.钙磷需要量较多时，使用有机磷制剂（如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯）；3.怀疑有沉淀，输注时需连接过滤器。,维生素的稳定性,影响因素 维生素A、B2遇紫外线会降解。维生素C遇空气发生氧化，降解为草酸。维生素A可被容器或输液装置吸收。控制措施 维生素在AIO输注前加入。脂肪乳可保护某些维生素免受紫外线照射。,微量元

26、素的稳定性,目前了解不多。已知的微量元素沉淀是：磷酸铁、半胱氨酸铜或硒盐降解为不溶性的元素硒。,TPN常见配伍禁忌反应,配伍禁忌的预防,应选多腔导管进行药物治疗；AIO是一种混合液，可作为静脉用药的输注载体，但大多数药物不适用（不相容性）；用同一管道输注PN与药物，输注药物前后应充分冲洗管道；若治疗药物必须与PN混用，应充分听取营养支持小组关于药理学方面的建议；药物的理化特性是评估相容性的必要前提（PH、pKa、活性成分的理化稳定性、添加剂的成分等）应考虑药物之间的摩尔浓度比；药物混入前应最大限度稀释，并立即给药；间接生物活性测定法用于判断混合药物有效性；用标准化PN方案和药物用法建立配伍方案

27、数据库。,PN的配制步骤,按医嘱备好药物；电解质、微量元素、水溶维生素加入葡萄糖（或AA中）；磷酸盐加入另一瓶AA液中；脂溶维生素加入脂肪乳中；将已加入添加剂的葡萄糖液、AA液经配套的输液管灌入三升袋内混匀；将脂肪乳灌入三升袋内混匀；充袋完毕尽量挤出袋中存留的空气；,PN的配制步骤,挤压三升袋，观察是否有液体渗出，如有则丢弃；若无，贴上标签，签名认可后待抽样检测；质检药师抽样后，将三升袋送到成品间由药师检查核对；药师应检查有无发黄，变色、混浊、沉淀、剂量差异等现象，若有着丢弃，若无，核对检查结束后，将三升袋送回病区。目前华瑞公司生产有AIO制剂，使用时简单混合即可，方便。注意：现配现用，必须当

28、天用完！,PN液与药物混合原则,下列情况不能混合：亲脂性药物；化学性质不稳定的药物；半衰期短的药物；在不知药物是否相容的情况下，不应经同一输液管一起输注，也不应将药物加入混合液中。,PN配制注意事项,电解质不能直接加入脂肪乳中；AIO液中一价阳离子电解质浓度不高于130150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于58mmol/L；避免在AIO液中加入其他药物（除非已经过配伍验证），以免影响AIO液的稳定性及加入药物的药效；,PN液的保存,避光、冷藏保存。无脂肪乳剂、含水溶维生素的全营养混合液尤应注意避光；配制完毕暂时不输注的AIO液应置冰箱中4保存，准备输注前12h从冰箱中取出，置于常温下预

29、热；配制完毕的全营养混合液在常温下放置时间不超过24h。,特殊药物的混合,胰岛素（Ins）添加胰岛素可有效控制患者血糖水平；输注袋对胰岛素有吸附作用，故Ins最好以静脉泵单独输注。若客观条件有限，则建议在AIO液配制完毕，开始输注前即刻加入。肝素可减少静脉输注管道堵管发生率，并能促进肝脏蛋白酯酶活性，减少TPN相关淤胆发生率的潜在作用；含钙AIO液中加肝素可导致脂肪乳颗粒破坏，不能在AIO液中添加肝素。,PN的标准化处方,1.要求：清晰、易为操作人员使用，格式化，便于自查与核对；2.内容包含：患者一般临床资料与身高、体重等营养指标；标注输注途径：中心静脉或周围静脉；组分使用标准化单位，以g/d

30、或g/kg.d表示；标示顺序与配制完毕的AIO液标签一致；标出总液量、能量、含氮量；标出一价、二价阳离子含量；输注所需时间及速度；处方者签名与联系方式。,PN的标准化标签内容,配方组成，包括组成成分和所有成分的含量；总液量或能量；输注途径；用以计算所配制营养液各种成分的患者体重；配制时间；输注日期及时间；输注速度，以ml/h表示；配制者签名与联系方式。,PN输注途径,周围静脉导管（PVC）经周围中心静脉导管（PICC）直接经皮或隧道式中心静脉导管（CVC）,周围静脉途径,适应证：PN不超过10d；AIO液渗透压不大于900 Osm/L、PH5.2以上。部位选择 选血流速度快、走向直且粗大、远离

31、关节的静脉进行穿刺。首选上肢远端静脉，下肢静脉不作为优选（儿童除外）。尽可能避免接受放射治疗侧或乳癌切除术等患侧手臂。并发症：静脉炎、药液渗出、药物外渗。,经周围中心静脉导管（PICC）,适应证：预计PN持续3周以上（导管在体内存留一般不超过1年）；家庭PN。静脉选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。置管原则：患方知情同意；由经过专门培训并具有资质的护理人员进行；无菌操作；环境准备需按小手术要求进行；置管后常规影像学检查，确定导管尖端位置（PICC导管尖端必须位于腔静脉内），排除气胸；建立置管登记制度。并发症：机械性、化学性、细菌性、血栓性静脉炎，穿刺部位感染，导管断裂，导管移位，导管阻塞。,输

32、注设备,输注系统 推荐AIO输注管路1.输液管道 避免不必要的输液管、开关和其他额外装置；根据导管和设备类型，更换的时间可从24h到2周，必须按生产者标准进行更换；准备输注液、连接或拔除输液皮条和封闭导管时，必须严格遵守无菌操作。2.过滤器 只有当添加药物或液体必须经该种管道输注时才使用；不能使用0.22m的滤过装置，应选用1.2m或5m的滤过装置，活性炭滤过装置必须及时更换。,PN并发症,导管相关并发症 包括导管放置时误损伤（气胸、血胸、大血管损伤等）与导管留置并发症（导管相关性感染，导管阻塞）。代谢性并发症：水、电解质紊乱，高（低）血糖，高TG血症，肝脏脂肪变性，肝脏胆汁淤积等。,药理营养

33、素在重症患者的应用,药理营养素是指一些具有刺激免疫细胞，增强应答能力；维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，有助于减轻有害的或过度的炎症；支持肠道黏膜屏障结构与功能等作用的营养素。目前主要有谷氨酰胺（Gln）、-3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）、精氨酸、膳食纤维、富含乳酸杆菌、双歧杆菌的生态免疫营养等。,谷氨酰胺,补充剂量：Gln0.3g/kg.d，谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酸-谷氨酰胺）0.5g/kg.d被认为是Gln有效的药理剂量。Gln补充时机：接受TPN的重症患者，推荐尽早添加药理剂量的谷氨酰胺二肽。注意：肾功能障碍，氮质血症患者慎用；老年患者使用过程中应注意尿

34、氮排泄能力的监测。,-3多不饱和脂肪酸,-3PUFA通过影响花生四烯酸代谢途径，产生生物活性较弱的前列腺素（PG3）和白三烯（LT5）抑制降低PGE2产物的合成；参与细胞膜脂质双分子层的合成，影响细胞膜的稳定性和流动性，减少细胞因子（TNF、IL-1、IL-2、IL-6）的分泌和释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，下调炎症反应。补充剂量：0.2g/kg.d。,重症胰腺炎（SAP）的营养支持策略,早期使“胰腺休息”，减少胰腺分泌是SAP早期治疗的原则，但禁食及应激又使患者的营养状态受到严重干扰，因此早期给予恰当的营养支持非常重要。PN高血糖和感染性合并症发生率高，EN仍应作为SAP的首选营养支持方式。

35、空肠喂养是安全的，但空肠营养管顶端位置应达到屈氏韧带以下3060cm以远。EN早期选择氨基酸或短肽为氮源、低TG的预消化制剂较为适宜。合并腹间膜室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等并发症时，EN不能实施，应及时充分PN，早用-3PUFA，血糖8.3mmol/L，血清TG4.4mmol/L时慎用脂肪乳。血脂降低后应给予双能源补充，不含脂肪乳的PN不应超过2周。,合并急性呼衰重症患者营养支持,ARDS早期代谢特点为：严重的高分解代谢，能量消耗增加，脂肪动员加速，结构与功能蛋白被迅速消化，血清A下降、谷氨酰胺减少，血中AA比例失调，可迅速出现营养不良。急性呼衰患者应尽早给予营养支持，首选EN。合

36、并ARDS患者营养支持原则：适当降低NPC中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加鱼油与抗氧化剂的营养配方可能更理想。,围手术期营养支持,主要适应证 营养摄入不足短肠综合征 高分解代谢状态严重烧伤，多发性创伤 消化道功能障碍胃肠道梗阻，消化道瘘 营养不良及脏器功能不全 某些特殊病人器官移植，重症糖尿病,临床肠内肠外营养操作指南,围手术期营养支持,供给量 能量 25 kcal/kg d 氮量 0.16 g/kg d 热氮比 100 150 kcal:1 g N,临床肠内肠外营养操作指南,围手术期营养支持,持续时间 主要取决于病情缓急和病变性质 术前 7 d+术后 7 d 供给途径 首选 EN，PN

37、补充,临床肠内肠外营养操作指南,围手术期营养支持,临床肠内肠外营养操作指南,实施要点 EN：口服，管饲（鼻胃管，鼻肠管，经胃肠造口管）PN：外周静脉、中心静脉、PICC 全营养混合液,营养支持：最佳程序,营养不良或具高危性?,否,是,营养状况评价 无需特别干预 术前营养支持 手 术 PN PN+EN EN 经口饮食,PN停用指征,肠道功能恢复；经EN能满足患者能量及营养素需要量；出现PN禁忌证时；TPN并发淤胆；血TG4mmol/L者应禁用脂肪乳。输入脂肪乳后血TG应维持在输注前水平或不超过正常水平。,肠内肠外营养支持的临床观察,临床表现 生命征 黄疸 水肿或脱水 胃潴留 排便情况 腹部体征体重摄入量及出入水量输液管道,肠内肠外营养支持的实验室监测,血常规肝功能肾功能血糖与尿糖血电解质：钠、钾、氯、钙、镁、磷血脂：TG、TC；脂肪乳不应超过2g/kg.d，供热不应超过总热量的60%，血脂明显升高时慎用脂肪乳。凝血功能 存在严重出血倾向、出凝血指标明显异常时，慎用脂肪乳，特别是鱼油脂肪乳。其他：必要时查血气、血浆渗透压等。,Thanks,