危重病人的病情观察.ppt
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1、危重病人的病情观察,什么是病情观察?,病情观察,是护理工作的重要组成部分,是护理人员运用护理手段,通过视觉、听觉,嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径,主动察觉病人的异常症状,收集有关病人健康状况的信息,并凭借护理经验和医学知识做出疾病状况或健康状况评估的过程。,要 求:整体性、连续性,病情观察的意义,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,何为危重病人?,生命体征不稳定,病情变化快病情危重、预后难料、随时可能发生生命危险的病人。,病情观察的内容,1.一般情况的观察;2.生命体征的观察;3.意识状态的观察;4.瞳孔的观察;5.肢体活动的观察
2、;6.各种管路的观察;7.心理状态的观察;8.特殊检查或药物治疗的观察。,一般情况的观察,一般情况的观察,发育与体型,饮食与营养,面容与表情,体 位,姿势与步态,睡 眠,皮肤与粘膜,呕吐物,分泌物、排 泄 物,生命体征的观察,生命体征包括哪些内容?,各项生命体征的正常值?,生命体征的观察,体温的观察,正常值:口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C,发热程度的划分(以口温温度为标准)低热:37.338.0C;中度热:38.139.0C;高热:39.141.0C;超高热:41.0C以上。,生命体征的观察,发热可分为:,吸收热:一般在38度以下,
3、加强生活护理,不需特殊处理。,感染热:应用抗生素治疗,采取相应的措施。,中枢热:以减少脑细胞耗氧量,包括酒精擦浴,头置冰袋或冰帽。,生命体征的观察,脉搏的观察,脉率 成人为60-100次/分,脉律 正常的脉律搏动均匀规则,间歇时间相等。,脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压的大小。,生命体征的观察,异常脉搏,1.频率异常:速脉、缓脉,2.节律异常:间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌,3.脉搏强弱异常:洪脉、丝脉,4.紧张度的异常:动脉硬化时管壁可变硬失去弹性,生命体征的观察,呼吸的观察,频率异常:呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢:成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑
4、制颅脑疾病,正常成人呼吸:16-20次/分,异常呼吸的观察,生命体征的观察,异常呼吸的观察,节律的异常,潮式呼吸:由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停,如此周而复始。,常见于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、脑出 血、颅内压增高等。,间停呼吸:有规律的均匀呼吸几次后,停止一段时间,又开始均匀呼吸,即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现,比潮式呼吸更为严重,多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,叹息样呼吸:在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,并伴有叹息声。,常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,生命体征的观察,正常血压的范围:正常成人在安
5、静时 收缩压为12.018.6kPa(90139mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6089mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换,血压的观察,影响血压增高干扰因素,排除以上因素血压仍高为病情因素,意识状态的观察,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,意识状态的观察,瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性,瞳孔的对光反应,瞳孔的形状,瞳孔的观察,正常瞳孔,异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,肢体活动的观察,肢体活动的观察,有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢
6、体位置,各管路的观察,对各管路的观察,留置尿管留置胃管人工气道(口咽通气管 气管插管),心理状态的观察,认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察:防止并发症的发生;,药物治疗病人的观察:观察药物治疗的效果及毒副反应,一些治疗时对病人的观察:观察治疗是否有效、有无并发症;,危重病人的常见症状,常见症状,烦躁恐惧,疼痛,少尿、无尿,低氧血症,发绀、呼吸困难,缺血,出血,包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。,出血的速度量代偿程度其他脏器的危害,常见症状出血性疾患,常见症状缺血性疾患,心、脑等重要脏
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