危重病人营养支持指导意见.ppt

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1、危重病人营养支持指导意见,目录,1.危重症与营养支持2.肠外营养支持（PN）3.肠内营养支持（EN）4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则5.营养支持的相关问题6.附表主要营养制剂成分与含量,1.危重症与营养支持,1.1 营养支持概念的发展1.2 危重病人营养支持目的1.3 危重病人营养支持原则1.4 营养支持途径与选择原则1.5 危重病人能量补充原则,1.1 营养支持概念的发展,1.2 危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标

2、。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,1.3 危重病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,1.4 营养支持途径与

3、选择原则,肠外营养（Parenteral nutrition，PN）肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）TPN(Total parenteral nutrition)全胃肠外营养TEN(Total enteral nutrition)全胃肠营养,1.4 营养支持途径与选择原则,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,1.4 营养支持途径与选择原则,推荐意见4

4、：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（c级）,1.5 危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，

5、营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,2.肠外营养支持（PN）,2.1 应用指征；2.2 经肠外补充的主要营养素及其应用原则；2.3 肠外营养支持途径和选择原则。,2.1 应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,2.1 应用指征,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或

6、口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,2.2 经肠外补充的主要营养素,三大营养物质 三小营养物质碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种 维生素：水溶性9种，脂溶性4种,一、碳水化合物,推荐意见2：葡萄糖是肠外

7、营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。1g葡萄糖=4Kcal,二、脂肪乳剂,二、脂肪乳剂,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用

8、，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal,二、脂肪乳剂,长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能提供非蛋白质热卡的4050；摄入量11.5g/kg.d,二、脂肪乳剂,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：

9、含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,三、氨基酸,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25,四、维生素与微量元素,推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B

10、级）,2.3 肠外营养支持途径和选择原则,推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途径。荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。,3.肠内营养支持（EN）,3.1

11、肠内营养应用指征3.2 肠内营养途径选择与营养管放置3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估3.4 常用肠内营养制剂选择,3.1 肠内营养应用指征,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,3.1 肠内

12、营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,3.2 肠内营养途径选择与营养管放置,肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jej

13、unostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。,3.2 肠内营养途径选择与营养管放置,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间,肠内营养途径,3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）

14、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人,4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则,4.1 sepsis/MODS病人的营养支持4.2 创伤病人的营养支持4.3 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 4.5 急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持4.7 心功能不全病人的营养支持,4.1 sepsi

15、s/MODS病人的营养支持,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal:1gN（D级）。推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。,4.2 创伤病人的营养支持,推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）,4.3 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持,推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）,4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养

16、支持,推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级）,4.5 急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持,推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）,4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持,推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B

17、级）推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）,4.7 心功能不全病人的营养支持,推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）,5.营养支持的相关问题,5.1特殊营养素的药理作用 5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用5.1.2精氨酸在重症病人的应用5.1.3鱼油在重症病人的应用5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 5.3生长激素在重症病人的应用,5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用,推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2 静脉补充谷氨

18、酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素,5.1.2精氨酸在重症病人的应用,推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见6：

19、严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d。临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸。,5.1.3鱼油在重症病人的应用,推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。,5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强

20、化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。,5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,在强化胰岛素治疗中应当注意：在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,5.3生长激素在重症病人的应用,推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）,6.附表主要营养制剂成分与含量,表1 肠内营养制剂主要成分表2 氨基酸注射液表3 脂肪乳剂注射液,表1 肠内营养制剂主要成分,表2 氨基酸注射液,表3 脂肪乳剂注射液,Thanks！,