呼吸机相关肺炎的诊治策略.ppt
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1、呼吸机相关肺炎的诊断及防治策略,定义,呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是指机械通气(MV)48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎,是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia,HAP)的重要类型,其中MV4天内发生的肺炎为早发性VAP,5天者为晚发性VAP。,VAP,Young PJ,et al.Anaesthesia 2010,54:1183-97,VAP对预后的影响,VAP,VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,患者一旦发生VAP,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁
2、患者生命,导致患者死亡。国外相关资料报道,VAP的病死率为20%71%。国内文献报道,VAP的患病率为43.1%,病死率为51.6%。Bauer TT,Ferrer R,Angrill J,et alSem in Respir Infect,2000,15:272-279 Cook DIntensive Care Med,2002,26:S31 S37,病原学,早发性VAP(机械通气4天):多为敏感菌,如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天):很可能是MDR细菌所致,包括铜绿假单胞菌、产ESB
3、L的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌,以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌,病原学,VAP具有地方性和流行病的某些特点与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见,占90%以上,其中革兰阴性杆菌50%-70%,包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属。革兰氏阳性球菌15%-30%,主要为金黄色葡萄球菌。,真菌感染比例逐渐增加的原因,患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加;免疫抑制剂、激素等的应用,使机体抵抗力下降;气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损,使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道
4、蔓延;广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖 占优势,造成菌群失调,真菌的感染率上升。,引起感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗;本次住院5天以上;社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药;存在卫生保健相关性肺炎危险因素:最近90天内住院2天以上;居住在护理之家或扩大护理机构;家庭静脉治疗(包括抗菌药物);30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理;家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,病原菌随VAP发生时间而有所变化,13 David R Park.Respiratory Care 2005;50(6):742-765.,发病时间对病原菌构成
5、的影响,11,发病时间对病原菌构成的影响,早发性VAP的主要致病菌入院 5天,MV4天肺炎链球菌 5%15%流感嗜血杆菌 5%10%厌氧菌 0%35%,晚发性VAP的主要致病菌入院 5天,MV4天需氧GNB(40%60%)铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌(20%40%):MRSA军团菌(0%40%),14 Trouillet J-L,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,12,13 David R Park.Respiratory Care 2005;50(6):742-765.,不同临床情况
6、下VAP常见的致病菌,伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌,13,导致VAP的危险因素,年龄大,自身状况差有慢性肺疾病者,长期卧床,意识丧失有痰不易咳出机械通气时间长,上机前已使用抗生素,特别是广谱抗菌素引致菌群失调消化道细菌易位,长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂,胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。,危险因素,机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素,连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高612倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。,诊断标准,VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型,面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和
7、微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受,在临床上应用有一定困难。,诊断标准,金标准:组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用)临床肺部感染评分(CPIS),临床诊断,使用呼吸机48 h后发病;与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音,并具有下列条件之一者:a血细胞100109/L或375,呼吸道出现大量脓性分泌物;c起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。中华医学会呼吸病学分会医院获性肺炎诊断和治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会,199812-15
8、 黄小红中华医院感染学杂志,2003,13(9):895-897,临床肺部感染评分,指标:体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分,一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%,特异性为42%Pugin J,et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9,简化的临床肺部感染评分,注:总分为10分,CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),病原学诊断标准,气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养,如分离细菌浓度105 CFU/mL,则可诊断,敏感度为93%、特异度为80%。经气管镜保护性毛
9、刷。刷取分泌物定量培养,以103 CFU/mL为诊断标准,是VAP最可靠的诊断方法。在未用抗生素时,其特异度为90%,但敏感度仅为40%60%,这与其取材区域大小有关,如预先使用了抗生素,其敏感性则更低。,经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点,以分离细菌104 CFU/mL为阳性,其敏感度和特异度为50%90%,其阴性培养结果 对确认无菌肺组织的敏感度为63%、特异度为96%,故在排除VAP时有重要作用。阳性的脓液或血培养结果。此4项中满足任何一项即可。,痰细菌学检查,采集:抗菌药治疗前,漱口、深咳、留脓痰,3%高渗盐水雾吸导痰。送检:尽量在 0.5h 内送检,最
10、长不得2h接种:镜检筛选合格标本:鳞状上皮 25/低倍,或二者比例 1:2.5琼脂平板和巧克力平板,4区划线法接种半定量培养,微生物学检测结果,确定:血、胸液培养出病原菌;经 BF 或人工气道吸出物,或105cfu/mlBALF 标本,104cfu/ml;防污染毛刷,103cfu/ml尿抗原检测阳性:肺炎链球菌(免疫色析法),嗜肺军团菌(酶联免疫法)肺炎支原体,肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高有参考意义:合格痰标本优势菌中度以上生长()痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体1:32,军团菌抗体1:320,气管吸出物具有较好的敏感性和特异性,诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物
11、培养出的病原菌 PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH.Chest 1997;112:445-457,组织学诊断,经皮肺穿刺活检和开放性肺活检,所采集 的分泌物和肺组织,可作组织学检查、特殊病原检查和培养,确诊率很高,是诊断肺炎的金标准,但二者均为创伤性检查,并发症相对较多,且不能早期诊断。一般仅用于经初始治疗无效,用其他方法均未能明确诊断,且病情允许的患者。,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP),治疗,抗感染积极治疗原
12、发病营养支持治疗免疫治疗,治疗原则,立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检开始抗菌药物经验治疗根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地微生物学数据资料,第2、3d,培养结果,治疗后的反应,观 察,在4872h内病情有所改善,在4872h内病情无改善,培养阳性者应针对培养结果,在可能的情况下改用窄谱抗菌药物,治疗57d后再次评价;如培养阴性者可考虑停用抗菌药物,培养阳性:调整抗菌药物并积极寻找原因,培养阴性:通过相关检查寻找原因,Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005,初始抗菌药物经验治疗,延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病
13、死率不适当治疗(病原菌对所用药物不敏感)增加病死率和延长住院时间的主要危险因素造成细菌耐药初始经验治疗的决定因素患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素应使用广谱抗菌药物治疗者晚发HAP/VAP/HCAP有MDR病原菌感染危险因素者无MDR病原菌感染的危险因素使用窄谱抗菌药物,初始抗菌药物经验治疗,1、结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况2、患者的年龄、肝肾功能3、本科室、地区病原菌及耐药情况4、药代和药效学5、借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,出现肺浸润表现以及三项临床症状中的两项时即开始进行抗生素治疗,同时作进一步检查,如下呼吸道分泌物培养等。
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