呼吸衰竭病人的护理.ppt

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1、呼吸系统疾病病人的护理,呼吸衰竭病人的护理,病房中，24床陈爹爹，83岁，因气喘、呼吸困难急来院就诊，既往有慢性阻塞性肺疾病病史。查动脉血气，氧分压51mmHg，二氧化碳分压（PaO2）35mmHg，医生诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作，急性呼吸衰竭。,导学案例,请思考：你是患者的责任护士，你准备采取哪些措施？,概 述,呼吸衰竭（respiratory failure）简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征,诊断依据,动脉血气分析可作为诊断的依据，即在

2、海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压（PaO2）高于50mmHg，无心内解剖分流和原发性心排血量降低因素，即为呼吸衰竭,分类,(1)按动脉血气分析分类可分为：型呼吸衰竭（缺氧型）：仅有缺O2（PaO250mmHg）。见于肺泡通气不足。,分类,(2)按发病机制分类可分为：泵衰竭肺衰竭(3)按发病急缓分类：分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭,1)气道阻塞性病变:如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症哮喘等引起气道阻塞和肺通气不足，或伴有通气/血流比例失调，导致缺氧和二氧化碳潴留，发生呼吸衰竭。2)肺组织病变:肺炎、肺气肿、肺水肿等因

3、肺泡减少、有效弥散面积减少，肺顺应性减低、通气/血流比例失调，导致缺氧或合并二氧化碳潴留。,病因,3)肺血管疾病:肺栓塞、肺血管炎肺等可引起通气/血流比例失调，或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致呼吸衰竭4)其他:胸廓与胸膜病变、神经肌肉疾病均为呼吸衰竭的主要病因。,病因,发病机制,1)缺氧和二氧化碳潴留的发病机制:肺泡通气不足。弥散障碍。通气/血流比例（V/Q）失调,是低氧血症最常见原因。,发病机制,1)缺氧和二氧化碳潴留的发病机制:肺内动-静脉解剖分流增加：肺水肿、肺泡萎陷等引起肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO2降低。氧耗量增加：发热、寒战、抽搐和呼吸困难均可增加氧耗

4、量，使肺泡氧分压下降。正常人借助增加气量以防止缺氧。故通气功能障碍的病人，在氧耗量增加时则会出现严重的低氧血症。,发病机制,2)对循环系统的影响3)对呼吸的影响4)对电解质、酸碱平衡的影响5)对肝肾功能的影响,急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭时因某些突发的致病因素，如严重肺疾患、创伤、休克、急性气道阻塞等，引起肺通气或换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内导致的呼吸衰竭。因机体不能很快代偿，如不及时抢救，将危及病人生命。,病因,肺通气或（和）换气功能障碍：急性呼吸道阻塞性病变、重度或危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸等。呼吸中枢受抑制：急性颅内感染、颅脑损伤

5、、脑血管病变（脑出血、脑梗死）等直接或间接抑制呼吸中枢。神经肌肉传导系统受损引起通气不足：脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及颈椎外伤等。,【护理评估】,健康史：1.询问病人有无严重肺部疾患，有无外伤史2.有无呼吸困难、发绀等3.有无精神神经症状4.有无血压升高、心动过速等循环系统表现5.是否进行过动脉血气分析、肺功能检查等。,护理评估身体状况,主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍（1）呼吸困难：是呼吸衰竭最早、最突出的表现呼吸频率、节律和幅度均可发生变化。最初表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌收缩加强，上呼吸道梗阻呈吸气性呼吸困难，伴三凹征。呼吸中枢受抑制所致的呼

6、吸衰竭，表现为呼吸节律改变，如陈-施呼吸、比奥呼吸等。,（2）发绀：是低氧血症的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%或氧分压50 mmHg时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发绀；严重休克，末梢循环差的病人，即使PaO2正常，也可出现发绀，称作外周性发绀，而由于SaO2降低引起的发绀，称作中央性发绀，发绀还受皮肤色素及心功能的影响。,（3）精神神经症状：急性呼衰可迅速出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。当有CO2潴留时，开始病人常表现出兴奋症状，如多汗、烦躁不安、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒）、甚至谵妄现象。随着CO2潴留的加重，引起呼吸中枢抑制，发生肺性脑病，临床表现为表情淡漠

7、、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。,（4）循环系统表现：早期血压升高、心动过速；严重低氧血症、酸中毒可出现循环衰竭、血压下降、心律失常、甚至心脏骤停。（5）其他：可有丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；尿中可出现尿蛋白、红细胞和管型。上消化道出血多与胃肠道充血、水肿、糜烂或溃疡有关。若及时治疗，随缺O2和CO2潴留的改善。上述症状可消失,心理-社会状况,急性呼吸衰竭是因为肺通气或换气功能障碍导致病人出现呼吸困难、发绀等严重症状。需评估病人有无焦虑、恐惧等心理反应，有无濒死感等。评估家属对疾病知识的了解程度和对病人关心程度、经济情况等。,（1）动脉血气分析 为最重要的指标。根据PaO2和Pa

8、CO2判断有无呼衰及呼衰类型。pH可反映机体的代偿情况，有助于对急性呼吸衰竭的判断。当PaCO2升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、pH7.35则为失代偿性呼吸性酸中毒。,辅助检查,（2）肺功能检查 有助于判断原发疾病的种类和严重程度（3）影像学检查 胸部X线、肺CT和肺通气/灌注扫描等，有助于对引起呼吸衰竭的病因的判断。,辅助检查,治疗原则及主要措施,基本原则是在保持呼吸道通常的前提下，迅速纠正缺O2和CO2潴留和酸碱失衡所致的代谢紊乱，争取时间和创造条件，积极处理原发病或诱因，配合适当的支持疗法，维持心、脑、肾等重要脏器的功能，预防和治疗并发症。,（1）保持呼吸道通

9、畅：保持呼吸道通畅的措施主要包括：昏迷病人有气道阻塞症状时，应取仰卧位，头后仰，托起下颌打开口腔。清除气道内分泌物及异物。,若以上方法无效，必要时建立人工气道。简便人工气道、气管插管和气管切开为建立人工气道的常用三种方法，后两者属气管内导管。简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是管内导管的临时替代方式。气管内导管是重建呼吸通道最可靠的方法。,若病人有呼吸道痉挛，需静脉给予支气管扩张药物。,托颌法,喉罩,（2）氧疗（3）增加通气量、减少CO2潴留1）呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂的使用前提是保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳而加重CO2潴留。常用的呼吸兴奋剂有尼可刹米、洛贝林。尼可刹米能增加

10、通气量，还有一定的苏醒作用。由于尼可刹米、洛贝林用量过大可引起不良反应，目前这两种药物在西方国家基本被淘汰，已被多沙普仑取代。,2）机械通气：严重的通气和（或）换气功能障碍时，经常规治疗无效时应积极采用机械通气。,无创正压通气（non-invasive positive ventilation,NIPPV）已扩展为治疗多种急、慢性呼吸衰竭。NIPPV能增加肺容量，改善肺灌注，并通过降低呼吸功减少机体对氧的需求。经鼻/面罩行无创正压通气，无需建立有创气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。,(4)病因治疗：是治疗呼吸衰竭的根本所在。在纠正呼吸衰竭本身造成危害的前提下，针对不同原发病

11、采取适当的治疗措施十分必要。(5)一般支持疗法：对电解质和酸碱平衡失调、肺性脑病、消化道等并发症，应及时加以纠正。,慢性呼吸衰竭概述,慢性呼吸衰竭是指原有慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼衰。由于缺O2和CO2潴留系逐渐加重，机体可代偿适应，多能胜任轻工作或从事日常活动，此为代偿性慢性呼衰。若在此基础上并发呼吸系统感染或气道痉挛等，出现急性加重，在短时间内PaO2明显上升和PaO2明显下降，则称为慢性呼衰急性加重。,病因,引起慢性呼衰竭病因较多，但以支气管-肺疾病引起最常见，如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等，其中以COPD最为常

12、见。胸廓和神经肌肉病变亦可导致慢性呼吸衰竭，如胸部手术、外伤、广泛性胸膜肥厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化等。,护理评估健康史,询问病人有无慢性支气管-肺疾病，有无COPD，肺结核、肺间质纤维化、尘肺等；有无精神神经症状，有无胸部手术、外伤史，有无胸膜肥厚、胸廓畸形等疾病史。,护理评估身体状况,慢性呼吸衰竭与急性呼吸衰竭的临床表现基本相似，但以下几个方面有所不同。（1）呼吸困难：慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时，表现为呼气性呼吸困难，严重时发作成浅快呼吸，常有点头，提肩等辅助呼吸肌参与呼吸运动的体征。CO2潴留处于麻醉状态时，可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。,（2）神经精神症状 慢性O

13、2多表现为智力或定向功能障碍。当有CO2潴留可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠白天嗜睡。随CO2潴留加重，引起呼吸抑制，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。,（3）循环系统症状 CO2潴留使体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高。多数病人有心率加快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。慢性缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，出现体循环淤血体征。,护理评估心理社会支持状况,呼吸衰竭病人常因呼吸困难产生焦虑或恐惧。由于治疗的需要，病人可能需要接受气管插管或气管切开，进行机械通气治疗，因此加重焦虑情绪。各种监

14、测及治疗仪器也可能加重病人的心理负担。因此应了解病人及其家属对治疗的信心和对疾病的认知程度。,护理诊断/问题,1.气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。2.清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关,护理诊断/问题,3.焦虑 与呼吸困、气管插管、病情严重程度、失去个人控制及对预后的不确定有关4.营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关,护理目标,病人的呼吸困难缓解，能通过有效地咳嗽排除气道分泌物；焦虑减轻；营养改善；未发生并发症。,护 理 措 施,1.一般护理（1）休息与活动：因活动会增加氧

15、耗量，故对明显的低氧血症病人，应限制活动量；活动量以活动后不出现困难、心率增快为宜。协助病人取舒适体位，如半卧位或坐位；对呼吸困难明显的病人，嘱其绝对卧床休息。,2.饮食护理：呼吸衰竭由于呼吸功增加、发热等因素，导致能力消耗增加，机体代谢处于负平衡。1）鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及适量维生素和微量元素的流质饮食。2）必要时给予静脉高营养。,3.预防受伤 气管插管和机械通气可能造成病人气道或肺部的损伤；长期卧床和营养不良可能出现受压部位皮肤的损伤；应用肌肉松弛药物的病人，由于无法自主呼吸、说话和移动也增加了受伤的危险。护理人员应注意观察病人，防止上述危险因素导致受伤。,4.用药护理（1）茶

16、碱类、2受体激动剂。（2）呼吸兴奋剂：静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。（3）禁用镇静催眠药物。,（3）禁用镇静催眠药物：型呼吸衰竭的病人常因咳嗽、咳痰、呼吸困难而影响睡眠，缺O2和CO2潴留引起烦躁不安，护理人员在执行医嘱时注意加以判别，禁用对呼吸有抑制作用的镇静催眠药物。,5.氧疗的护理（1）原则是保证迅速提高PaO2到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。型呼吸衰竭的主要问题为缺O2而无CO2潴留，为迅速纠正缺O2

17、，可短时间内间歇高浓度（50%），或高流量（4-6L/min）吸氧。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧，以避免引起CO2潴留,（2）氧疗的方法：氧疗的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。,面罩,鼻塞,鼻导管,（3）氧疗的观察：由于病人对氧疗反应不同，氧疗过程中，应密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；临床上必须根据病人血气结果及时调节吸氧流量或浓度，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉；注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道黏膜及气道黏液栓形成；输送氧气的面罩、导管、气管导管应定期更换消毒，防止交叉感染。,6.机械通气的护理 密

18、切监测病情变化，如病人的意识状况、生命体征、准确记录出入量等；掌握呼吸机的参数，及时分析并解除呼吸机报警的原因；加强气道的护理工作，保持呼吸道通畅；预防并及时发现、处理可能的并发症等。,7.心理护理1.多与病人交流，评估病人的焦虑程度；2.鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法。3.向病人解释监护仪、各项操作，异常声音和器械的作用。,7.心理护理4.对于机械通气的病人，要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达其需求 5.对于严重躁动的病人，可按医嘱应用镇静剂和肌松药物避免“人机对抗”。,8.健康指导（1）疾病知识的介绍：向病人讲解疾病发病机制、发展和

19、转归。语言力求通俗易懂。尤其对一些文化程度不高的老年病人应反复讲解。使病人理解康复保健的意义及目的。,（2）保健教育：教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽、咳痰技术，提高病人自我保健能力，促进康复，延缓肺功能恶化。教会病人及家属合理氧疗，不要自行调节氧流量。,（3）用药指导：指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项等。（4）生活指导,（5）自我病情监测：学会识别病情变化，如咳嗽加剧、痰液增多、色变黄、呼吸困难加重或神志改变，应及早就医。,护理评价,病人的呼吸频率、幅度和节律是否正常，动脉血氧分压和二氧化碳分压是否在正常范围；是否掌握有效咳嗽、咳痰技术，呼吸道通畅；焦虑是否缓解，无明显体征减轻是否有与低氧血症和高碳酸血症相关的损害。,思 考 题,1.呼吸衰竭的分型？2.急性呼吸衰竭的治疗原则？,