急性心肌梗死医疗救治技术方案.ppt
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1、急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案介绍,目录/内容,Mortality(1/100,000),我国每年新发心梗约70万人,死亡率逐年增加,死亡率,(年),1960s 之前 保守治疗院内死亡率 30,1960s CCU监护院内死亡率 15,1980s 溶栓治疗院内死亡率 10%,1990s 直接PCI院内死亡率 5,有效的药物治疗(抗栓、他汀、ACEI/ARB、b-受体阻滞剂),ST-段抬高心肌梗死的专业救治,现实,救治少,无体系,救治慢,北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张时间(D2B)时间达标仅22%,宋莉等.中华心血管病杂志,2010.38:301,1,2,3,我国急性心肌梗
2、死救治现实,一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量四、加强专业人员培训和公众健康教育 从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治能力,实施内容,国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知,7,技术方案介绍,急性ST段抬高性心肌梗死患者医疗救治流程图,9,针对2种类型医院,症状发作,拨打急救电话,救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊
3、科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,依靠3类转运,症状发作,拨打急救电话,救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,围绕2类技术,症状发作,拨打急救电话,救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI
4、,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,症状发作,拨打急救电话,救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,实现3个有效联动,技术路线特点,11个流程即是独立体系,又能相互有机的联系,结合科学证
5、据和中国国情,可操作性强:流程三项内容:目标实施流程细节考核要点,1,2,3,一、救护车转运流程,(一)目标在患者知情同意下,快速、准确地将患者转送至医院,首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的医院;进行院前急救处理;传递院前信息(包括心电图)给目标医院。(二)技术要点根据症状描述,就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)急救要求的救护车;指导患者自救,救护车尽快到达;评估生命体征,施行现场急救;,一、救护车转运流程,到达后10分钟内完成心电图检查;维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等;对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹
6、林300mg顿服,如可能加服氯吡格雷300mg;优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院;利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院;拨打医院专用电话,联系进行确认,转运患者至急诊科;,一、救护车转运流程,如条件允许,将患者直接送至导管室,续接流程五(救护车转运直达导管室流程);完成患者及资料的交接手续,并签字确认。(三)考核要点患者呼叫至急救系统接听电话的时间;急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;救护车组收到出车指令至出发的时间。患者呼叫至救护车到达时间;院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例;传送心电图等资料到目标医院的比例;送至可行急诊PCI治疗
7、医院的比例。,二、可行PCI医院急诊科处理流程,(一)目标建立院内胸痛中心/绿色通道;确认/排除急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断;及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备(二)技术要点完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;,二、可行PCI医院急诊科处理流程,(二)技术要点核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,
8、具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定。吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案;签署知情同意书,一键启动导管室,按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗,或送至重症监护室溶栓治疗;,二、可行PCI医院急诊科处理流程,(二)技术要点避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机,手术及住院手续同时办理;保守治疗患者送至重症监护室。(三)考核要点STEMI患者就诊途径及比例;入院到首份心电图时间,及首份心电图小于10分钟的比例;无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例;心血管内科
9、会诊到达时间;急诊科救治时间;平均启动再灌注治疗的时间。,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,(一)目标建立院内胸痛中心/绿色通道;确认/排除急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断;及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗,并完善前期准备。(二)技术要点完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,(二)技术要点核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量
10、的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,(二)技术要点根据患者病情,择机转运患者至可行PCI医院:(1)如预计首次医疗接触时间(FMC)至PCI靶血管开通的 时间延迟120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的 医院;(2)如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟,迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症:有指征的患者 签署知情同意书,在急诊或按照转运预案转运患者至 重症医学科溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PC
11、I的 医院;有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院;(3)合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误,尽早转运PCI。,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,(三)考核要点STEMI患者就诊途径及比例;入院到首份心电图时间,及首份心电图10分钟的比例;有适应症患者溶栓治疗的比例;将患者转运到可行急诊PCI医院的比例;到医院就诊至转出时间(DI-DO)小于30分钟的比例。,四、救护车转运直达导管室流程,(一)目标在具备条件的情况下,由救护车直接送达可行PCI医院的导管室,以最大限度缩短患者总缺血时间。(二)技术要点1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2.到达目标医院前,已初
12、步确认STEMI诊断:持续胸痛15分钟,相邻 两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv;3.院前信息(包括心电图)可传至目标医院;4.与目标医院确认可收治患者;,四、救护车转运直达导管室流程,(二)技术要点目标医院已安排人员、设备和地点接收患者;如可能,完成急诊PCI知情同意;如可能,提前给予抗血小板药物或确认至:阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;转运过程中,维持患者生命体征稳定。(三)考核指标 1.院心电图传输比例;2.直达导管室患者的比例;3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。,五、急诊PCI流程,(一)目标为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导;改善再灌注治疗效果
13、。(二)急诊PCI 类型及适应症:急诊PCI包括直接PCI,转运PCI,及溶栓后PCI,包括补救PCI和 溶栓3-24小时造影后的PCI等。直接PCI:适用于发病12小时内(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者,包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者;伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者,不用考虑时间延误;发病12-24小时内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据的患者。,五、急诊PCI流程,(二)急诊PCI 类型及适应症转运PCI:STEMI患者首诊于不可行PCI医院,需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗:(1)如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟时,应将患者转运至
14、可行急诊PCI的医院;(2)如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;(3)合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误;(4)溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误。,五、急诊PCI流程,(二)急诊PCI 类型及适应症溶栓后PCI:STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成 功,决定溶栓后PCI的类型:(1)血管再通的间接判断标准:符合下述任意2项(+除外)支持溶栓成功,包括:开始溶栓后60-90分钟,抬高的ST段至少回落50%;cTn峰值提前至发
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