急性有机磷农药中毒2.ppt

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1、2023/12/26,1,急性有机磷农药中毒,2023/12/26,2,有机磷农药（Organophosphorus pesticides)是世界范围使用最广、用量最大的农药，按其用途可分为：1、有机磷杀虫剂 2、除草剂 3、杀菌剂 大部分有机磷农药用做杀虫剂,2023/12/26,3,各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格,2023/12/26,4,有机磷农药简介,是一种含磷的有机化合物主要为农业及环境杀虫剂剧毒类:对硫磷(E-1605，一扫光)，内吸磷(E-1059，杀虱多),甲拌磷（)。高（强）毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷，甲基对硫磷中毒类：敌百虫（忌用碱性）、乐果甲基内吸磷等低毒类：马拉

2、硫磷，杀螟松，稻瘟净，氯硫磷等,2023/12/26,5,一、有机磷农药中毒的病因与中毒机制,2023/12/26,6,中毒的病因 1、生产性中毒 杀虫药精制、出料和包装过程 2、使用性中毒 药物污染皮肤由皮肤吸收 3、生活性中毒 误服、自杀、滥用有机磷杀虫药。,2023/12/26,7,毒物的吸收和代谢 主要经过胃肠道（停留72小时，进流质饮食，导泻）、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。有机磷农药主要在肝内代谢进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强，经水解后降低毒性。有机磷农药排泄较快。吸收后612小时达高峰，24小时内通过肾排泄，48小时后完全排出体外。,2023/12/26,8,有机磷农药的中毒机理

3、,主要是有机磷农药选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶(ChE)活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体（AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。,2023/12/26,9,有机磷毒物抑制ChE活性,Ach大量累积,中枢、M样和 N样中毒症状,ChR NChR,MChR NChR 失敏,MChR构象改变,MChR对ACh敏感性增加,MChR对拮抗剂敏感性减弱,中毒症状加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。,药物疗效减弱,有机磷毒物中毒的毒理作用,美加明,中枢,2023/12/26,10,呼吸中枢（延桥脑）,主要吸气中枢,背侧呼吸

4、细胞群M受体 N受体,膈神经,腹侧呼吸细胞群M受体 N受体,肋间外神经,辅助吸气中枢,ChE活力,ACh,M、N受体,神经,节律性传出冲动紊乱和停止,膈肌和,肋间外肌停止节律性收缩,吸气停止,有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用,膈 肌,肋间外肌,2023/12/26,11,二、有机磷农药中毒的临床表现,2023/12/26,12,临床表现 1、潜伏期 2、中毒症状 3、急性中毒分级,2023/12/26,13,潜伏期 与有机磷农药摄入途径、品种、剂量及摄入者的健康状况等因素有关。口服中毒：10分钟1小时出现症状，2小时内达高峰。口服量大或空 服者可在几分钟内发病，迅速进入昏迷。,2023/12/2

5、6,14,呼吸道吸入者：一般23小时后出现症 状，但一次吸入大量者可 迅速发病。皮肤吸收多者：在26小时发病，也有8 10 小时后发病。,2023/12/26,15,中毒症状：（1）毒蕈碱样症状：M（副交感神经）（2）烟碱样症状：N（交感神经及运动神经）（3）中枢神经系统症状：（4)局部症状：,2023/12/26,16,有机磷农药中毒症状和体征作用类型 作用部位 作用性质 症状和体征毒蕈碱样 腺体:汗腺 分泌增加 出汗作用 唾液腺 分泌增加 流涎 泪腺 分泌增加 流泪 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支气管腺 分泌增加 分泌物多，肺罗音 平滑肌:支气管 收缩 胸闷、气短、呼吸困难 胃肠道 收缩 恶

6、心、呕吐、腹痛、肠鸣音 亢进、腹泻、大便失禁 膀胱逼尿肌 收缩 尿频 膀胱括约肌 松驰 尿失禁 眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊 虹膜括约机 收缩 瞳孔缩小 心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降烟碱样作用 交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快、肾上腺髓质骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹 肌颤、肌无力、肌麻痹、肉接头 呼吸困难中枢作用中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐 或惊厥、呼吸循环中枢麻痹,2023/12/26,17,有机磷农药不同途径中毒的临床表现特点,2023/12/26,18,急性中毒的分级 急性有机磷农药中毒 根据其出现的中毒症状和体征以及全血ChE的活力分为 1.轻度

7、中毒 2.中度中毒 3.重度中毒,2023/12/26,19,1.轻度中毒 主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到50%70%。,2023/12/26,20,2.中度中毒 在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。全血ChE活力下降到3050%。,2023/12/26,21,3.重度中毒 在上述症状进一步加重中,中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐;全血ChE活力在30%以下。,2023/12/26,22,总结：一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤;如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒

8、跚为中度中毒;出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒。,2023/12/26,23,三、有机磷农药中毒的实验室检查,2023/12/26,24,实验室检查：1、血胆碱酯酶活力测定2、毒物鉴定3、血液检查,2023/12/26,25,胆碱酯酶活力测定 ChE活力测定是诊断有机磷杀虫药的特异性试验指标。对中毒程度轻重、疗效判定和预后估计极为重要。（低于正常值的80以下有意义）,2023/12/26,26,毒物鉴定 血、胃液或呕吐物中检出，有机磷物或尿中检出有机磷的分解产物。,2023/12/26,27,血液检查 严重时WBC增高，中、重度中毒者应查血清淀粉酶、心肌酶等，有助于临床治疗和判断预后。

9、,2023/12/26,28,诊 断 的 主 要 依 据 1.有机磷农药接触史 2.呼气、呕吐物或体表有特异大蒜味 3.有胆碱能神经兴奋表现 4.血液胆碱酯酶活力下降,2023/12/26,29,发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义,而发病前24小时以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。因此:绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断的主要依据。,2023/12/26,30,有机磷农药中毒的典型症状和体征主要有:流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时,可诊断为有机磷农药中毒;如四个症状或体征中仅出现三个,也应考虑为有机磷农药中毒。,202

10、3/12/26,31,四、有机磷农药中毒的急救处理,2023/12/26,32,【急救處理】1.迅速清除毒物 2.应用解毒剂,2023/12/26,33,一、迅速清除毒物：立即移离现场，脱去污染衣物，碳酸氢钠、肥皂水清洗皮肤，毛发，眼部冲洗后滴入1阿托品。口服中毒者洗胃（碳酸氢钠及高锰酸钾）(敌百虫忌用碳酸氢钠），硫代磷酯类忌用高锰酸钾：即使已超过12小时也应彻底洗胃，且胃管保留一段时间，必要时可反复洗胃（毒物在体内可存留72小时)。中毒后尽早进食(流质,少吃多餐）目的(1)加速毒物从胃肠道排出。(2)促进胃肠道功能恢复。,2023/12/26,34,二.应用解毒剂,应用抗胆碱药:应用胆碱酯酶

11、重化活剂:抗胆碱能药与复能剂的复合制剂:,2023/12/26,35,（一）抗胆碱能药物常用的有:(1)阿托品（2）长托宁 原则为早诊断、早应用、足量反复用药，达到阿托品化后减量维持，防止出现反跳或阿托品中毒。,2023/12/26,36,阿托品对不同效应器或部位的作用,、心脏：心悸或心跳过快等。（M2）、胃肠道：胃肠壁松弛致便秘等（M3、M2）、腺体：腺体分泌减少致口干等。（M3、M2）、膀胱：逼尿肌松弛，括约肌收缩致排尿困难等。（M3、M）、眼：瞳孔扩大，视物模糊等。（M）、脑：头昏、头痛和烦燥不安等。（M、M）,2023/12/26,37,阿托品的抗胆碱作用点,1.对中枢和外周M受体有较

12、强作用，但对N受 体无明显作用。2.持续作用较短（T1/2 2h），有时必须频繁重复给药。3.对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大。,2023/12/26,38,抗胆碱药阿托品的用量,2023/12/26,39,瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的可靠指标病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时,可出现瞳孔明显缩小,但全身给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒,其瞳孔也不出现明显扩大。（大约有30%的中毒病人由于多种原因,应用阿托品后不出现瞳孔扩大）,2023/12/26,40,中毒病人经给予一定剂量抗胆碱药（如阿托品后,）一般可出现颜面潮红;但如再继续不断地给予大剂量阿托品时,病人的颜面潮红可

13、转苍白和出现四肢发冷,而常常误认为阿托品用量不足。因此,目前一般认为“阿托品化”可靠的指标是:口干(口腔分泌物减少)、皮肤干燥和心率不低于正常值。,2023/12/26,41,阿托品中毒,口干、口渴、吞咽困难、视力模糊、瞳孔扩大、皮肤潮红、心动过速、发热、谵妄、肌阵挛、肠绞痛。,2023/12/26,42,长托宁：对胆碱能受体亚型(M3、M1、N1、N2)具有选择 性抑制，对M2受体无明显作用，对外周及中枢均有很强的抗胆碱作用；对阿托品毒性作用轻（副作用少），作用强而全面，持续作用时间长，用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高。,2023/12/26,43,长托宁使用 30分钟后如中毒

14、症状未见明显消失和胆碱脂酶活力低于 50时，再给予首剂用量的半量，如中毒症状消失和胆碱脂酶活力恢复至50%以上，可暂停用药观察。推荐剂量：0.010.02/kg.次。,2023/12/26,44,抗胆碱药对比,2023/12/26,45,（二）胆碱脂酶复能剂：碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）、双复磷 这些药物都是肟类化合物，故又称肟类重活化剂。,2023/12/26,46,肟类重活化剂作用除主要能使磷酰化ChE（中毒酶）的活性重活化外，还有一定抗烟碱样作用和抗毒蕈碱作用（阿托品样作用），碘解磷定类仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，但如经过数小时，磷酰化胆碱酯酶已“老化”，酶活性即难以恢

15、复，故应用此类药物治疗有机磷中毒时，中毒早期用药效果较好，治疗慢性中毒则无效。对有机磷的解毒作用有一定选择性。如对1605、1059、特普、乙硫磷、马拉硫磷、内吸磷等的疗效较好；而对敌敌畏、敌百虫、的效果较差，对乐果无效；对二嗪农、甲氟磷、丙胺氟磷及八甲磷中毒则无效。对轻度有机磷中毒，可单独应用本品或阿托品以控制症状；中度、重度中毒时则必须合并应用阿托品，因对体内已蓄积的乙酰胆碱几无作用。静脉给药后，血中很快达到有效浓度，大剂量时还能通过血脑屏障进入脑组织，由肾很快排出，无蓄积中毒现象。,2023/12/26,47,常用肟类重活化剂首次剂量(mg/Kg.次)*药物名称轻度中毒 中度中毒 重度中

16、毒 解磷定 15 15-30 30*解磷定的剂量按氯磷定剂量折算,1g氯磷定相当1.5g解磷定,2023/12/26,48,（三）抗胆碱能药与复能剂的复合制剂：适用于现场急救 如解磷注射液：内含阿托品、苯那地嗪、氯解磷定。,2023/12/26,49,3.首次足量给药 各种药物只有血液中达到有效浓度时才有较好疗效,特别是有机农药中毒常常短时内导致死亡;因此,更必须首次足量给药,使短时内尽快达到有效血药浓度。,2023/12/26,50,重活化剂足量指标 在急性中毒早期应用重活化剂后，烟碱样症状肌颤等消失和全血ChE活力恢复至正常值的5060%以上时,显示重活化剂用药剂量足,可暂停给药。如未出现

17、上述指标,应尽快补充用药,再给首次半量。当中毒晚期ChE已“老化”时,一般不再用重活化剂,而主要用抗胆碱药和采取对症治疗。,2023/12/26,51,抗胆碱药足量指标 抗胆碱药用药后,毒蕈碱样中毒症状消失或出现“阿托品化”反应:口干、皮肤干燥,显示抗胆碱药用量足,可暂停给药或给予维持量。如未出现上述指标,应尽快补充用药至出现上述指 标为止。当中毒晚期ChE已“老化”或其活力低于正常值50%时,应给予适量抗胆碱药维持“阿托品化”,直至全血ChE活力恢复至正常值的5060%以上为止。,2023/12/26,52,一般肌注或静注,首次给药禁静滴,2023/12/26,53,给药途径合理、肌肉注射、

18、静脉注射：,2023/12/26,54,肌肉注射：给药简便,吸收也较快,作用持续时间较长,可减少重复用药。故在一般情况下以采用肌肉注射给药为宜。,2023/12/26,55,静脉注射：当病情危急和注射部位血 流缓慢或出现休克时,应采用。不宜采用静脉滴注给药,特别是首次给药时禁用静脉滴注给药，因所给药不易在短时内达到有效血药浓度而产生疗效。,2023/12/26,56,酌情重复用药 有机磷农药中毒时,毒物在体内的作用时间较长;特别是经皮肤或消化道吸收中毒而洗消又不彻底时,毒物常常从皮肤和胃肠道或毒物贮存库(体内脂肪和其他组织)重吸收,其作用时间更长。抗毒剂的作用时间除盐酸戊乙奎醚外一 般较短,其

19、生物半衰期一般为12小时,故必须 重复用药,以巩固疗效。,2023/12/26,57,根据酶活力停药当中毒病人经急救治疗后,主要的中毒症状基本消失,全血ChE活力恢复至正常值的50%60%以上时,可停药观察;如停药12小时以上,其ChE活力仍保持在60%以上时,可出院。,2023/12/26,58,有机磷农药中毒的特殊表现,中间综合征(IMS)反跳迟发性神经病变,2023/12/26,59,中间型综合征在有机磷急性中毒后数日至一周左右，全身肌张力减退，且以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现最突出的临床表现以呼吸肌麻痹为主的。,2023/12/26,60,中间型综合征临床表现

20、 病人发生胸闷、声嘶、咀嚼无力、张口、呛咳、吞咽困难、眼球活动受限、抬头困难等，但神志清楚，感觉无异常、严重者可迅速呼衰，呼吸机麻痹死亡。,2023/12/26,61,中间型综合征的发生：可能与有机磷中毒急性期治疗不够充分，胆碱酯酶长时间受到抑制而使神经肌肉接头突触后传递功能障碍有关。避免这种情况发生的方法除给予患者胆碱酯酶复活剂，恢复受影响胆碱酯酶的功能外；另一个比较有效的方法是在保证患者生命体征平稳的前提下，在治疗中尽量减少阿托品的剂量，从而可以减少乙酰胆碱的堆积，减少“中间期综合征”的发生。,2023/12/26,62,反跳：（多见于乐果、马拉硫磷中、重度中毒）临床表现：症状经治疗缓解后

21、突然出现反复，再度发生昏迷，肺水肿，并很快死亡，部分病人猝死。多见于急性中毒后28天。在有机磷农药中毒治疗过程中，阿托品化后尽量小剂量阿托品则可有效避免“反跳”。,2023/12/26,63,有机磷农药中毒反跳与猝死的发生原因,1.有机磷农药继续或再次被吸收。2.抗毒治疗药物应用不当。3.中毒后接受治疗不及时或较晚。4.有机磷农药或阿托品对心脏的有害作用。,2023/12/26,64,迟发性多神经病（包括迟发性周围神经炎）一般在急性中毒症状消失后12周开始发病，有的延迟到24周起病。其发病机理可能是神经组织中的神经靶酯酶（NTE）在有机磷农药作用下老化，导致周围神经和脊髓长束轴索变性，续发脱髓

22、鞘改变，变性常由长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端发展，从而产生一系列的临床症状。也有人认为与有机磷使钙调蛋白激酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关。,2023/12/26,65,抗毒剂的应用原则 1.确诊后尽早用药2.多种抗毒剂伍用.首次足量给药,2023/12/26,66,1.确诊后尽早用药 有机磷农药中毒病势凶猛,发展快,常常迅速导致死亡;同时磷酰化酶(中毒酶)易“老化”,当中毒酶“老化”后,常常为救治带来很大的困难。因此,给药愈早,病程愈短,疗效愈好,抢救成功率愈高。,2023/12/26,67,2.多种抗毒剂伍用 在救治有机磷农药中毒时,特别是严重中毒病人,必须重活化剂和抗胆碱药伍用,外周作用强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱药伍用,作用快的药和持续作用时间长的药伍用;只有这样才能标本兼治,较全面、较好、较快地对抗中毒症状,使中毒病人较快治愈。,