急性重症胰腺炎的诊治.ppt

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1、1,急性重症胰腺炎的诊治,2,胰腺炎的概述及病因,胰腺炎发病率呈逐年增长，有统计近20年来增长10余倍。急性重症胰腺炎占全部急性胰腺炎的5%16%，平均约占10%。是当今医学上的一大难题。病因：1 胆道疾病 2 过量饮酒 3 十二指肠液反流 4 创伤原因 5 胰腺血循环障碍6 其他因素。少数找不到原因称为特发性胰腺炎。,3,胰腺炎的分类,胰腺炎:急性胰腺炎和慢性胰腺炎急性胰腺炎：轻型（水肿型）和重型（出血坏死型）急性重症胰腺炎：级（无器官功能障碍）和a级（有一个器官功能障碍）、b级（有两个及以上器官功能障碍）。,4,急性重症胰腺炎定义,急性重症胰腺炎定义：伴有器官功能障碍或出现出血坏死、脓肿、

2、胰腺假性囊肿等局部并发症者，或两者都有。,5,急性重症胰腺炎的临床诊断,腹部症状：1）腹膜炎体征：腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。2）可以有包块、偶见腰肋部皮下瘀斑征（Grey-Turner格雷纳)和脐周皮下瘀斑征（Cullen库勒）。器官功能障碍：采用六个器官系统评价；肺脏动脉氧分压与吸入空气氧浓,6,急性重症胰腺炎的临床诊断,度比值，肾脏血清肌酐，肝脏血清胆红素，心血管检测指数，以及血小板计数和昏迷评分。五个值域0-4分，根据评分判断死亡率。（表格略）,7,急性重症胰腺炎的临床诊断,出血坏死：腹腔穿刺血性液体（洗肉色），CT检查坏死组织（最有效的方法金标准）。脓肿、假性囊肿等局部并发症：超声

3、，CT。或引导下穿刺更有诊断帮助。评分、分级法诊断（美国亚特兰大胰腺炎国际会议）：1）Ranson（兰森）评分：3分为重症胰腺炎。具体如下：每项一分。,8,急性重症胰腺炎的临床诊断,Ranson分法：,入院时年龄55岁，白细胞计数16109L1，血糖10mmol L1，LDH350IU L1，SGOT250IU L1；入院48h后HCT下降10，BUN增加1.785mmol L1，血Ca4mmol L1，估计体液隔离或丢失6L。,9,急性重症胰腺炎的临床诊断,评分、分级法诊断：2）APACHE（急性生理及慢性健康评估）评分法：8分为重症胰腺炎。评分方法：采用12个急性生理指数，结合年龄因素、慢

4、性健康评分和Glasgow（格拉斯哥)昏迷评分，共15项。具体内容：太繁琐，有需要的，联系我给你。,10,急性重症胰腺炎的临床诊断,评分、分级法诊断：3）Ranson（兰森）CT分级法：D、E级为重症。内容：,A级：正常。B级：局部或弥散性胰腺水肿（包括胰腺外形不规则，实质不均匀，有小灶性胰内积液。），但无胰周改变。C级：胰腺内病变并伴有代表胰周脂肪组织炎性浸润的密度改变。D级：C级改变并有1个边界欠清楚的胰实质或胰周积液病灶。E级：C级改变并有2个或多个边界欠清楚的胰实质或胰周积液病灶，病灶内可能有气泡征。,11,急性重症胰腺炎病程分期,重症胰腺炎的病程分期：大体可分为三期，但并不是所有病人

5、都有三期，有的只有一期，有的有两期，有的有三期。1 急性反应期：自发病时两周左右，常伴有休克，呼衰，脑病等并发症。2 全身感染期：2周至2个月左右，以全身细菌感染、深部细菌感染（后期）或双重感染为主要临床表现。,12,急性重症胰腺炎病程分期,3 残余感染期：时间为23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,13,急性重症胰腺炎的局部并发症,急性液体积聚；发生于胰腺炎病程前期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。胰腺及其周围的组织坏死：指胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死，伴有胰腺周围的脂肪坏死。急性胰腺假性囊肿：急性胰腺炎后形成的

6、，有纤维组织或肉芽囊性包裹积液。,14,急性重症胰腺炎的局部并发症,胰腺脓肿：发生于胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。胃肠瘘：是由于胰液的消化、感染的腐蚀而致消化道穿孔形成瘘道。,15,急性重症胰腺炎的治疗,在二十多年来，经历了手术治疗非手术治疗个体化治疗。现在就重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法也不完全相同。胆源性胰腺炎的治疗原则（这里介绍手术治疗部分，非手术治疗原则同非胆源性胰腺炎的治疗相同）有胆道梗阻的:应急诊手术或早期手术，目的是为了解除梗阻。手术方式：1，经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引,16,急性重症胰腺炎的治疗,流。2，胆囊切除，胆总管

7、探查取石T管引流，同时进行胰腺松动，腹腔、腹膜后、胰周、胰床的引流（槽式、盆式、栽葱式、网膜囊封闭式）。如果胆总管寻找困难，可行胆囊切开取石引流，同样可以起到引流减压作用。手术力求简单快捷有效，避免复杂化。,17,急性重症胰腺炎的治疗,无胆道梗阻的：先行非手术治疗，待病情稳定后，于出院前为病人做胆石症手术。切除胆囊可以用腹腔镜，也可以开腹，虽然没有胆道梗阻，也需做胆总管探查或胆道造影、胆道镜检查，排除结石，以免出院后复发。,18,急性重症胰腺炎的治疗,非胆源性急性重症胰腺炎治疗原则 急性全身反应期（SIRS)：1.T 38 或 90次/min 3.呼吸20次/min或PaCO212109/L,

8、或4109/L 以上具备两项SIRS可成立,19,急性重症胰腺炎的治疗,先行非手术治疗：急性重症胰腺炎急性反应期的液体治疗，应遵循目标导向治疗，即液体复苏需达到目标为：心率80110次/min、尿量0.5ml/(kg.h)、平均动脉压65mmHg、中心静脉压812mmHg、红细胞比容30%以及中心静脉血氧饱和度70%。治疗原则如下:,20,急性重症胰腺炎的治疗,禁食持续胃肠减压以减少胰腺分泌和腹胀，扩容。纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，继续扩容。应注意低钙血症常伴低蛋白血容。补钙时宜同时补蛋白。预防应激性溃疡。改善胰腺微循环。中成药促进胃肠道功能恢复。大黄15g胃管灌注或直肠滴注，皮硝外敷。,21

9、,急性重症胰腺炎的治疗,预防性抗生素的应用：注意两个因素：一是能透过血胰屏障，二是广谱抗生素。胰周感染为混合感染，细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肠球菌及一些厌氧菌为主，如泰能，喹诺酮类,甲硝唑，头孢三代抗生素。重视营养支持：TPN，EN。,22,急性重症胰腺炎的治疗,抑制胰腺分泌：抗酶制剂，生长抑素。血液透析。多脏器功能的支持治疗。镇静、解痉、止痛处理，禁用吗啡，可引起Oddi括约肌痉挛。,23,急性重症胰腺炎的治疗,对治疗过程中出现感染者应中转手术 坏死感染的判定：体温38，WBC 20X10/L、腹膜刺激征范围2个象限者，或上出现气泡征，或细针穿刺图片找到细菌者。凡证实有感染着，且做正规

10、的非手术治疗，已超过病情仍无好转者，应立即手术。若病人非手术治疗不合理正规，应再加强,24,急性重症胰腺炎的治疗,治疗，病情恶化应行手术。手术方法；松动胰腺，清理坏死组织，胰周、胰床、腹腔及腹膜后引流，有胆道感染者引流，感染重营养差的行三造瘘（胆胃肠）。随着介入治疗的开展，在、超引导下腹腔置管引流，很大程度上减轻对病人创伤，更能提高病人的生存率。,25,急性重症胰腺炎的治疗,全身感染期的治疗 1 有针对性选择敏感的、能通过血胰屏障的抗菌素，如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。2 结合临床征象做CT动态监测，明确感染灶所在位置，进行积极的手术处理。3 警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素

11、B。4 注意有无导管相关感染。5 加强全身营养支,26,急性重症胰腺炎的治疗,持治疗。残余感染期的治疗 1 通过造影了解残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化瘘存在。2 及时做残腔扩创引流。3 加强全身支持疗法，特别是肠道内营养，改善营养状况。,27,急性重症胰腺炎的治疗,局部并发症的治疗 1 急性液体积聚：多自行吸收，无需手术，也不必穿刺。用皮硝外敷可促进吸收，500g皮硝装棉布袋腹部大面积外敷，每天两次。2 胰腺及胰周组织坏死：无菌坏死，严密观察，不急于穿刺术手术。有坏死感染，加强治疗24h，恶化，手术。,28,急性重症胰腺炎的治疗,3 急性胰腺假性囊肿：囊肿6cm，无症状，不作处理，随访观察，若继发感染则需要外引流术。囊肿6cm，无感染，可做经皮穿刺引流。囊肿超过3个月仍不吸收，做内引流术。4 胰腺脓肿：一经临床及B超或CT证实，应立即做手术引流。,29,急性重症胰腺炎的治疗,5 肠外瘘：十二指肠或空肠瘘，可采用持续双腔管低负压引流，有治愈可能，不愈，闭瘘。结肠瘘宜行近端造瘘，以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠瘘还纳。,