术后病人的低氧血症处置对策.ppt

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1、术后病人的低氧血症处置对策,病例1：F，32岁 孕39+4周，发热血小板减少24天，不规则下腹痛3天 1-23 急诊入院 孕39+4周，先兆流产，血小板减少症 当晚急诊行子宫下段剖宫产术 术中总入液量1800ml，出量500ml 术后脱机拔管，返麻恢室，（鼻导管吸氧5L/min）SPO2 86%急请ICU会诊看管病人,改用储氧面罩吸氧，协助咳痰，限液及抗感染 次日鼻导管吸氧5L/min，SPO2 98%-100%，返回产科病房，28 日转回原医院,拔管过早？术中液体正平衡过多？术前肺部感染？,病例2：F，29岁 下腹部受外力后腹痛半天 1-2急诊入院 卵巢黄体破裂，腹腔内出血 当晚行急诊腹腔镜

2、探查术 术中总入量4200ml，出量2500ml 术后脱机拔管，转麻恢室，（未吸氧瞬间）SPO2 80%叫来ICU医生,NIPPV,利尿剂次日面罩吸氧转回妇科，1-30停止吸氧，31日出院,胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊液体过负荷？ALI?,病例3：M，51岁 左侧面部麻木1年，声嘶、眩晕伴走路不稳20天 3-1入院 颅内占位病变，脑膜瘤？1周后行脑膜瘤切除术 术程8h，总入液量3000ml，出量2800ml 术后脱机拔管转入ICU d2，（间断鼻导管吸氧3L/min）SPO2 95%，PaCO2 28mmHg，PaO269mmHg d3，SPO2 94%，PaCO2 29.5mmHg，PaO

3、2 65.9mmHg 胸片示右侧肋膈角变钝，B超示少量积液,NIPPV,术后卧床制动，特殊体位，镇痛镇静药量大，依从性差d5，（不吸氧情况下）SPO2 96%-97%d7，转出ICU,病例4：M，78岁 上腹部憋胀2月余 7-6 收外科 胃Ca，高血压病（期），冠心病，丙肝 1周后行腹腔镜辅助下胃Ca根治术 术中损伤变异血管，转开腹手术，总入量9500ml，出量5600ml 术后麻醉未醒带气管插管转入ICU SIMV+PS,FiO2 60%，PeeP 10cmH2O，PH 7.28 PaCO2 41mmHg，PaO2 73mmHg，氧合指数200，Lac 3.4，BE-6,CVP 16.5mm

4、Hg,呼吸支持，液体平衡负平衡，纠正贫血，抗炎症反应用药 d2，Lac正常，d3，氧合好转，d5，脱机拔管转出ICU,年龄大，手术时间长，大量出血输血，ALI？液体负荷过多？,病例5：M，76岁 渐进性排尿困难5年余，尿潴留1周 3-7 收住外科 1周后行纤维膀胱镜检 术后返回病房，当日下午尿管堵塞，冲洗无效，局麻下行膀胱穿刺 造瘘术,晚间仍不好，手术室行膀胱镜检+血肿清除术 次日凌晨胸闷憋气，呼吸困难，腹胀不适，（面罩吸氧5L/min）SPO2 90%，检查发现胸腔积液，腹盆腔积液，纵膈气肿，气管移位 上午急诊行剖腹探查术 发现双侧输尿管口喷出尿液，清除腹盆腔积液，放置一侧胸引管，纤支镜及胃

5、镜检查未发现纵膈气肿原因 术后转入ICU SIMV+PS FiO2 60%,PeeP 8cmH2O,PH 7.34 PaCO2 34mmHg,PaO2 96,氧合指数200,呼吸支持，循环支持，纠酸，预防感染，抗炎症反应用药 d2 酸中毒纠正，d4 低氧血症纠正，脱机拔管,d7（面罩吸氧4L/min）SPO2 98%，转出ICU，入院3个月后出院,术前低氧血症，年龄大，短时间内3次麻醉手术打击，代酸，ALI?,术后低氧血症的界定发生情况,诊断标准：海平面，1个大气压下，不吸氧，SPO2 90%，PaO260mmHg SPO2 92%，持续20s 轻度，SPO2 90%-92%中度，SPO2 8

6、5%-89%重度，SPO2 85%Russell GB，Chest,1993,104:899 30-39岁，PaO210.8kPa 40-49岁，PaO210.4kPa 50-59岁，PaO29.86kPa 60-69岁，PaO29.46kPa,CABG术后，PaO2102-（0.33年龄）mmHg 轻度，PaO2 50-80 mmHg 中度，PaO2 30-50 mmHg 重度，PaO2 30 mmHg发生情况：SICU 4.14%（74/1786）心外ICU 11.4%（36/318）麻醉科 50%（45/90）老年人 57.3%（39/68）胸部手术 56.8%（25/44）腹部手术41

7、.8%（20/46）择期腹部中等以上手术病人 79.4%（50/63）超过5d 66.7%536例胸部肿瘤切除术后病人 术后VS术前 100%单肺叶切除 d7 恢复，食管、双肺及全肺切除 7天,536例胸部肿瘤患者术前、术后PaO2 比较（xs）（单位：kPa）,中山医科大学附属肿瘤医院ICU胸部肿瘤切除术后低氧血症的发生情况,术后低氧血症发生的因素及其机理,患者因素：年龄 60岁，23.26%60岁，14.28%70岁，33.33%合并心肺基础疾病,手术耐受性差，脏器储备功能低，呼吸 系统退行性变,张贞维，等.山东医药，2001，41（2）：9-10 李 琦，等.中华胸心血管外科杂志，200

8、6，22：164-166,吸烟史：纤毛运动能力下降，支气管杯状细胞增生，COPD，通气不足 损伤肺泡上皮，氧弥散功能受损 吸烟者术后并发症1/3，停止2M是2M的4倍，停止6M与 不吸烟者持平 陈 昶，等.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9：87-89 赵康丽，等.中国分子心脏病学杂志，2004，4（2）：104-107 肺部原发疾病及术前肺功能：肺部感染低氧血症发生率显著高于无感染者 FEV下降是术后早期死亡的独立危险因素 李俊升，等.中国综合临床，2005，21：715-717 张贞维，等.山东医药，2001，41（2）：9-10,心脏及其它脏器功能不全：肺水肿 肝肾功能不全，麻醉药代

9、谢延迟 神经肌肉疾患，呼吸肌无力 出凝血功能异常，肺栓 Grichnik KP,et al.Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2004,8：317-334手术麻醉相关因素：手术部位：手术部位和方式与术后低氧血症密切相关 剖胸手术、部分或一侧全肺切除：肺容积减少，氧交换面积减少 负压消失，肺不胀；手术刺激，分泌物增加 食道手术创伤大，膈肌完整性受损，胸腔胃，肺膨胀不量 刘颖珍，等.中国胸心外科杂志，1994，8：220 张 鸿，等.中国麻醉学杂志，2004，24：94-97,麻醉：上腹手术，疼痛控制不佳，低氧血症 术后镇痛与氧合关系处理不当 Whealthy RG,e

10、t al.Br J Anesth，1992，69：558 杭燕南，等.中华麻醉学杂志，1999，7：404 体外循环：肺表面活性物质减少，全身炎症反应，ALI Kotani T,et al.Anesth Analg,2006,103（6）:1394-1399围手术期处理：术后呼吸支持：支持减低，过早脱机拔管，通气换气不足 气道保护不足 输液过多：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液 低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿,上海交通大学医学院附属仁济医院SICU外科手术后早期低氧血症的临床分析 何征宇，等.国际呼吸杂志，2009，29（7）：780-783,低气血症高危因素的

11、单因素分析例（%）,病例组患者手术部位（n=74）,病例组患者引起术后低氧血症的直接原因（n=74）,CABG术后低氧血症的相关因素（n=318，发生低氧血症者=36),The Influence of Surgical Sites on Early Postoperative Hypoxemia in Adults Undergoing Elective Surgery,Fu S.Xue,et al.Anesth Analg,1999,88:231-219,病人994人，ASA 1或2，年龄18-68岁，不同择期选择性手术组1:选择性体表整型手术，组2:上腹部手术，组3:胸腹手术SPO2 8

12、6%-90%为低氧血症，SPO2 85为重度低氧血症,结论：术后早期低氧血症的发生与手术部位密切相关，其中胸腹手术最明显，腹部手术次之，四肢手术最轻。提示术后应严密监测呼吸情况并行氧疗，既便是既往健康的成年人的整形手术，特别应该注意上腹部或胸腹手术病人。,Postoperative Hypoxemia in Orthopedic Patients with Obstructive Sleep Apnea,S.S.Liu,et al.HSSJ(2011)7:2-8,OSA病人 527人（2005-2008）；男性69%，女性31%；平均年龄61岁；术后在PACU病房监护,结论：合并OSA外科手术

13、病人术后低氧血症的发生与病人既往高碳酸血症、在家应用支气管扩张剂、BMI增高及术中失血量大有关。一但发生低氧血症反过来又使OSA加重，监护及治疗级别提升，住院时间延长。,Summary,ICU术后病人低氧血症的发生较为常见，其发病率以病人术前状况、手术麻醉情况及术后监测治疗不同，变化范围较大 病人术前存在严重基础疾病，特别是呼吸系统疾病，胸腹联合及上腹部手术、手术时间长出血多、体外循环，围手术期疏于监测及气道管理不善、过度输液、呼吸支持过早撤离等，是术后发生低氧血症的主要原因 术后低氧血症严重损伤了病人的术后康复，重者甚至威胁到了病人的生命，还加重了其它术后并发症 一定要高度关注ICU术后病人低氧血症的问题，监测其发生发展 一但发生，积极干预，并查找病因，行针对性治疗 氧疗：鼻导管，面罩，无创或有创机械通气 气道维护痰液引流，镇痛镇静与氧合，循环支持与氧合 术后并发病的预防：抗感染，外科并发症，早期活动，DVT的预防 每天评估氧合情况，SBT，尽早脱机拔管,