机械通气基础知识.ppt

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1、机械通气基础知识,呼吸机的分类,目前没有统一分类标准，可按习惯分为：按使用对象 成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；按工作原理 气动气控、气动电控、电动电控呼吸机；按人机接口方式 有创或无创正压通气呼吸机；按机器的功能 急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射。,呼吸机的构成及工作原理,呼吸机的构成（电动电控型）,可分为两大部分或三部分：主机(气路单元+监控单元)湿化器(温控+湿化灌)空、氧气源提供装置 床边压缩机(涡轮机)+O2气源 中心气源(Air、O2),呼吸机各部分主要功能,主 机气源处理、吸呼控制、监测报警混合器外置或内置机械式，比例阀混合。湿化器病人吸入气体的加温、加湿病人管路5-

2、6根螺纹管、接湿化器或雾化吸入器，病人吸入和呼出气体的传输。气 源以适当方式提供压缩空气和氧气其 它主机和病人管路的固定或支撑装置,空氧配比方式,机械配比 电子配比,基本原理示意图,无创与有创机械通气的区别,根本区别：人机连接方式不同有创机械通气：凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式。无创机械通气：通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。,提高氧合作用。改善通气。减少呼吸作功。减少心肌作功。使通气方式正常化。,机械通气的目的,我院使用的呼吸机品牌,德尔格 德国（Draeger）PB 美国（泰科 Tyco，柯惠Covidien）万曼

3、 德国（维恩）（射流原理，气动电控）熊牌 美国（康尔福盛，碧迪 BD）谊安 中国（北京谊安）凯迪泰 美国（北京凯迪泰-福通）伟康 美国（荷兰飞利浦）,机械通气知识,A、机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症B、常用的机械通气方式C、机械通气参数的设定D、进行机械通气时的几个具体问题E、机械通气的撤离,A、呼吸机应用适应证,肺内因素：重症感染 肺间质的改变 各种原因造成的肺 水肿,肺外因素：中枢性 心源性 肌肉源性,应用机械通气的呼吸生理指标：,自主呼吸频率35 次/min或正常的1/3者。自主呼吸的潮气量3ml/kg或正常的1/3者。肺活量1015ml/kg者。每分钟通气量3或20L/min者。

4、最大吸气负压不能达到1.96kpa（20cmH2O）者。,生理无效腔/潮气量0.6者。第1秒用力呼气量10ml/kg者。自主呼吸状态下，动脉血气分析结果：PaO28.0kpa（60mmHg）；PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有继续升高趋势者。心排血量2L/min或心脏指数1.2L/（min m2）者。,机械通气的指征,机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，应考虑立即上机治疗。,原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。,机械通气的相对禁忌症,张力性气胸和纵隔气肿肺大泡大咯血食管气管瘘严重误吸窒息急性心

5、肌梗塞合并急性呼吸衰竭,机械通气常见的并发症及其防治：,肺部感染。通气不足或通气过度。气压伤。肺不张。心血管系统的并发症。上消化道出血。其它：如长期气管插管引起喉或气管损伤，气管导管的堵塞、脱出及套囊破裂，深部静脉血栓形成，胃肠胀气，颅内压增高，高浓度氧对肺的损害等。,B、通气模式,通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气。通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。通气模式正不断发展并应用于临床。,通气模式（2大类多种模式）,定容/定压定容型（Volume-limited）呼吸机按预设的潮气量

6、送气容量达预置值时，由吸气转呼气。定压型（Pressure-limited）呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相。,“定容”与“定压”通气比较,通气模式所需具备的“三要素”,触发（Trigger）呼吸机触发 时间触发患者触发 压力、流速触发,控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）,切换（Cycle)时间切换容量切换流速切换,常用的机械通气模式,一、机械控制通气（CV、CMV）（controlled ventilation）CV是机械通气中最基本和最常用的控制通气方式，呼吸机完全按照预置的通气参数进行通气，与病人的呼吸周期无关，即病人

7、的呼吸方式完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部的呼吸功。IPPV（间歇正压通气）是CV的一种形式。吸气期由呼吸机产生正压，将气体送入肺内，气道压升高，呼气时肺内气体靠胸廓和肺的弹性回缩排出体外，气道压回复至零，完成一次呼吸周期。,二、辅助控制呼吸（A/C）（辅助呼吸assisted ventilation）A/C通气方式：是现代呼吸机的基本通气方式，是辅助通气和控制通气两种通气模式的结合。（一）压力触发（二）流量触发,二、辅助/控制通气（A/CV）,流速（压力）或时间触发 容量或压力控制 时间切换基本参数 与触发相关 触发灵敏度、频率 与控制相关 潮气量、吸气流速、波形 吸气压 与切换有关

8、吸气时间、吸呼时比,三、指令通气,（一）间歇指令通气（IMV）（二）同步间歇指令通气（SIMV）（synchronized intermittent mandatory ventilation)指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸频率给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间隙正压通气（IPPV）.在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成分钟通气量MV。（三）分钟指令通气（MMV）,同步间歇指令通气（SIMV）,流速（压力）或时间触发 容量或压力控制 时间切换基本参数 与触发相关 触发灵敏度、频率 与控制相关 潮气量、吸气流速

9、、波形 吸气压与切换相关 吸气时间、吸呼时比,SIMV模式类似于辅助-控制通气（A/C），区别在于SIMV允许患者在2次控制呼吸之间有自主呼吸。SIMV主要优点：1、减少人机对抗。病人可以自主调节呼吸，减少通气不足或过度。2、减少撤机困难，现已成为撤机的必用手段。3、防止呼吸肌萎缩。4、降低气道压力。5、减少对心血管系统的影响。,四、压力支持通气（Pressure support ventilation）,PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者慎用。PS

10、V虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,压力支持通气（PSV）（ASB)（PSV pressure support ventilation）,压力、流量触发 压力控制 流速切换基本参数 触发灵敏度 支持压力 呼吸触发灵敏度（ETS）可叠加于其他通气模式，如SIMV+PSV用于呼吸不全的病人,五、持续气道正压通气(CPAP)(continuous positive airway pressure）睡眠呼吸暂停综合征 六、双水平气道正压通气（BIPAP）（Bilevel positive airway pressure）,经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP),BiPA

11、P为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩 即可；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；,同步性能好；可用于COPD、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面评价不一。,七、压力调节容量控制通气（PRVCV）八、容量支持通气（VSV）九、反比通气（IRV）十、高频通气（HFV）HFV目前可分为三种通气类型（一）高频正压通气（HFPPV）（二）高频喷射通气（HFJV）（三）高频振荡通气（HFOV）,对机械通气

12、模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。,机械通气的模式,定压通气 定容通气完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持 PSV,C、机械通气参数的设定,1、FiO2：50%（氧浓度）2、VT：8-10ml/kg（潮气量）3、RR：一般为12-20次/分，与VT相配合，以保证一定的MV（呼吸频率）4、I/E：1：2（1:1.5-1:2）（吸呼比）5、PEEP：3-6cmH20（呼吸末正压）6、Trigger：1-3cmH20、1-3L/min（触发灵敏度）7、通气压力、吸气流速8、报警参数的调节,（1）吸入气氧浓度（FiO2）：,可调节的范围为21%10

13、0%。通常使用的FiO2为40%60%。调节的原则是以最低的FiO2来达到理想的PaO28.012.0kpa（6090 mmHg）。,（2）潮气量(VT)：,开始一般 6-15 ml/kg，一般为8-10 ml/kg然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（5-8 ml/kg），快频率（30bpm）高PEEP的方法。,（3）、呼吸频率(RP)：,8-16次/分，一般为12次/分。COPD和ARDS者例外。,COPD 深慢呼吸ARDS 浅快呼吸,通常为1：1.5-2COPD者可调至1：3-5，反比通气则为1-4：1,（4）吸呼时比（I：E）：,当FiO20.6，PaO260

14、mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为 5-10cmH2O，很少超过 15cmH2O。PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，减少分流，改善VQ。PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。,（5）、PEEP的调节：,潮气量或压力,PaO2,PaCO2,通气频率,吸氧浓度,PEEP,压力触发：1-3 cmH2O，流量触发：2-3 L/min，脱机过程：3-6 L/min具体应根据病人自主吸气力量大小调整。灵敏度太高

15、，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。,E T S呼气触发灵敏度,10401830合理,（6）、触发灵敏度的调节：,（7）通气压力、吸气流速（Flow）：,通气压力 对于定压型呼吸机而言，实际输送给病人的通气量取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式，预设通气压力一般设定在0.981.96kpa（1020cmH2O），但应经常监测病人的潮气量。吸气流速（Flow）成人一般为30-70 L/min,原则：既要保证安全又要尽可能保持安静。注意不同的呼吸机自动报警参数设置不同。上机开始与撤机阶段报警设置不同。心肺复苏

16、时报警设置也有不同。(9)、加温湿化器：一般设于3235，不宜超过40。,（8）、报警参数的调节,不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调出，有的则通过吸气流速、吸呼比、呼气时间等参数间接调出,潮气量、呼吸频率和吸气时间的关系：,D、进行机械通气时的几个具体问题,（一）使用前应对呼吸机进行全面、系统、细致的检查，重点注意几个问题：（二）气道的建立：（三）气道冲洗：（四）自主呼吸与机械通气相互对抗的处理：,自主呼吸与呼吸机同步 当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检 查以下原因：管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。有无痰堵塞或支气管痉挛。咳嗽，

17、疼痛或体位不适等。出现代谢性酸中毒。纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟 通气量或潮气量不足。,纠正不协调可用下述方法：1.应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反 复使用。2.药物抑止呼吸(1)安定(Valium)1020mg，静注、泵入；咪唑安定（Midazolam 咪达唑仑）。(2)吗啡：(Morphine)510mg，静注。(3)肌松剂Norcuron 0.l mgkg，静注,E、机械通气的撤离,（一）撤离机械通气的指征撤离机械通气的基本指征：病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善；病人神

18、志清醒，安静而无汗；循环功能平稳，末梢红润；血气分析结果在一段时间内保持稳定；水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正；肾功能基本恢复正常；血红蛋白保持在100g/L以上。,撤离机械通气的呼吸生理指标：自主呼吸频率25次/分；用力吸气负压1.96kpa（20cmH2O）；自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg；肺活量1015ml/kg；FiO240%时，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）；无效腔/潮气量（VD/VT）0.6；肺血分流率（QS/QT）1525%；肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO220

19、0。,（二）撤离机械通气的方法,直接撤机 间断“T”型管吸氧撤机：采用呼吸机所提供的辅助通气方式过度撤机：如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成为目前撤机最常采用的技术手段。人工手法辅助撤机：,（1）30/min或较原基数增加10/min（2）VE增加5L/min（3）VT110/min或较原基数增加20/min（9）心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。（10）BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。,停机过程中如出现下述情况应

20、立即恢复机械通气,（三）撤离机械通气时应注意的问题,呼吸、循环等功能必须具备上述撤机条件。应在镇静、镇痛和肌松药作用完全消失后方可撤机。撤机应选择在上午或下午午休后，病人的精神、体力和情绪较好的时刻进行。必须在医护人员在场严密观察监测下进行撤机，一旦病情加重，应立即恢复机械通气。撤机前先充分吸出呼吸道分泌物，继续辅助支持通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，再撤离呼吸机。6 撤机后应继续给予面罩或导管吸氧。,（四）气管内导管拔除的时机和方法,气管内导管除用于连接呼吸机外，还有保持气道通畅，防止误吸和便于清除气道内分泌物的作用，撤机成功并不意味着已经具备拔除气管内导管的条件。拔管前必须确认病人的咳嗽

21、，吞咽反射正常，能够有效的清除气管内分泌物，无明显喉水肿、可能发生的舌根后坠等可致气道阻塞的倾向后方可考虑拔管。,气道管理与呼吸康复,机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。,气道管理与呼吸康复包括：清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份 约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给与。翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者。撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。,