自主呼吸与机械通气协调.ppt
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1、自主呼吸与机械通气协调,概念,呼吸同步与不同步自主呼吸与机械通气的协调 人机对抗,呼吸同步与不同步,自主呼吸动作的产生和终止与呼吸气流的产生和终止同时发生,称为呼吸同步。在正常的自然呼吸状态下,机体可较好地做到呼吸同步但在气道或胸肺阻力增加的情况下,从吸气动作开始到产生气流均存在一定的时间差,而呼气气流也常在呼气动作结束后仍然存在,此为呼吸不同步,自主呼吸与机械通气的协调,是指自主呼吸运动的节律、幅度、时限与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象,临床上称之为“合拍”呼吸合拍可减少病人的呼吸功,减轻机械病人通气时的不适感和痛苦,在提高通气效率的同时减少通气并发症,有利于疾病的恢复,同时,也有利于机
2、械通气的护理和呼吸管理,人机对抗,从吸气动作开始到呼吸机送气存在一定的时间差,结果产生病人吸气与呼吸机送气的不同步,进而导致人机呼吸不同步,严重时便会出现人机对抗人机对抗时由于自主呼吸与机械通气明显不协调,可造成呼吸功消耗增加,有发生颅内出血和肺气漏的危险。,自主呼吸与机械通气协调的临床标准,在临床实际工作中很难做到机械通气与病人自主呼吸完全“同步”,故机械通气与自主呼吸的不同步是绝对的,而同步是相对的因为在同步通气中只能做到呼吸“合拍”,即无明显的矛盾呼吸现象。因此,通常把呼吸合拍作为同步通气状态良好的标志患儿无明显的呼吸对抗,面色红润,心率平稳,血氧饱和度在90%以上,血气结果维持在正常范
3、围。,机械通气对呼吸生理的影响,对呼吸压力的影响 对肺容积的影响对肺泡通气的影响 对肺内气体分布的影响对通气/血流比率的影响对气体弥散功能的影响对呼吸动力的影响对呼吸中枢的影响,对呼吸压力和肺容积的影响,机械控制呼吸时,气道内压、肺泡内压、胸腔内压的波形与自主呼吸完全不同。若吸气过高,可造成肺组织和间质结构破坏,而发生纵隔气肿、皮下气肿及气胸等。这称为气压伤 正压通气使气道及肺泡扩张,肺血容量也相应减少,因而肺气体容量增加。加用PEEP时,功能残气量(FRC)明显增加,其增加的程度与PEEP值大小、胸肺顺应性及气道阻力过高低有关。PEEP相同,顺应性越低,FRC增加越小,对肺泡通气的影响,气体
4、交换的多少主要与肺泡通气量有关。肺泡通气量由潮气量、死腔量和呼吸频率来决定。肺泡通气量=(潮气量-死腔量)呼吸频率机械通气时,由于气管插管或气管切开使解剖死腔量减少加用PEEP时改善肺内气体分布,生理死腔下降因而VD/VT减少,利于肺泡通气量的增加机机械通气时,传导气道扩张,可增加死腔量,所以所需的MV比自主呼吸时要适当增大,对肺内气体分布的影响,自主和控制呼吸时气体交换的差异 不同肺组织结构病变异常时对机械通气气体分布的影响吸气时间长短对气体分布的影响 不同通气方式对气体分布的影响 气流速度和形态对气体分布的影响,自主和控制呼吸时气体交换的差异,正常自主呼吸时,胸廓扩张和缩小,使接近膈肌和胸
5、壁边缘的肺组织通气量和气体交换较中央的支气管周围的肺组织为多,并且机体根据PaCO2高低随时调节吸气力量和MV机械正压通气时,气体借助于正压时入肺内,这样位于支气管中央部位的肺组织扩张较好,而边缘肺组织扩张较差,所以气体交换的部位主要为肺泡管处的肺泡且由于气流、温度等刺激,造成小气道痉挛或因病变肺中的分泌物不易排出而发生小气道阻塞,容易发生肺内气体分布不均。,不同肺组织结构病变异常时,如果左侧肺泡、肺段或肺叶因气道阻力增加(如支气管痉挛、痰阻等),在同样吸气正压下进入左侧的气体减少,大部分通气进入右侧如果左侧顺应性降低(如肺纤维化、肺水肿等),同样气压下扩张幅度较右侧为小,所以大部分气体进入右
6、侧如果左侧顺应性增加,在功能残气量时,该部分肺组织已处于过度膨胀状态,因而很难再吸入更多的气体,结果大部分气体进入右侧如果左侧肺组织既有气道阻力增大,又有顺应性增大,更使大部分气体进入右侧,吸气时间长短对气体分布影响,在肺内结构异常应用机械通气时,吸气时间延长可以增加气体向不易扩张的肺组织内通气。但吸气时间过长对循环的影响较大,临床上应根据具体情况灵活调节,不同通气方式对气体分布影响,PEEP和CPAP使呼气期肺内保留一定的正压,利于气体分布均匀定压通气时,对于气道阻力增加的病例往往会造成明显的气体分布不均压力控制通气,当气道压达到预定压力时,气流速度自动减慢,利于不易扩张的肺组织通气,通气效
7、果较好反比通气使吸气时间延长,若应用适当,可使顺应性较差的肺组织通气量增加用呼吸机辅助自主呼吸(PSV、SIMV、MMV等)时,由于自主调节功能的同时存在,利于气体分布均匀,气流速度和形态对气体分布的影响,正压气流通过分支曲折的呼吸道,可形成涡流。在支气管存在疾患、管壁肿胀、痰液粘附时,更易形成涡流,且气流速度越高涡流越明显,致使气流阻力增加,加重吸气分布不均正常自主吸气气流波形为渐增、缓降的正弦波,气体分布较好现代先进的呼吸机可使供气气流呈相似正弦波,利于气体分布,对通气/血流比率的影响,1.机械通气应用适当:改善通气较差的肺泡通气减少肺内动-静脉分流、增加气体交换量缺氧、CO2潴留缓解原来
8、因缺氧性肺血管收缩的肺血管扩张,血流增多原通气/血流比率大于正常所致的生理无效腔减少进一步改善气体交换。,对通气/血流比率的影响,2.机械通气使用不适当:如气道压过高、TV过大或吸气时间过长肺泡过度通气,肺泡内压升高挤压周围毛细血管血流量减少通气/血流比率增大生理无效腔增大血流向通气较差、肺泡压较低的部位转移增加肺内动-静脉分流吸气压过高,持续时间过长影响静脉回流右心输出量减少进一步使总的通气/血流比率增大机械通气时,肺尖部供氧量多,而血流少,肺底部通气量少,而血流量多,使通气/血流失调容易发生,对气体弥散功能的影响,正肺内压cap内液体外渗肺水肿压 肺泡复张弥散面积弥散量弥散距离 通 气 肺
9、泡内氧分压 气体交换量,对呼吸动力的影响,正 气道扩张、内径增加 气道阻力下降 压 通气改善 PaCO2、PaO2支气管痉挛缓解通 肺不张、肺水肿减轻肺顺应性增加气 减少自主呼吸做功 减少能量氧耗,对呼吸中枢的影响,机 FiO2 PaO2 械 MV 肺泡通气量呼吸中枢化学性刺激 通 肺容量 刺激肺内的牵张感受器自主呼吸抑制 气 减少自主呼吸做功 产生呼吸机信赖,人机对抗对机体影响,通气量下降自主呼吸与机械通气的不协调,潮气量低于预设值,通气量下降。患儿呼吸代偿性加深、加快,进一步加重原有的人机对抗呼吸做功增加 气道内压力增加,患儿呼气时气流阻力过大;吸气时呼吸机送气相对滞后于自主呼吸,造成气流
10、量不足;缺氧呼吸加深、加快,躁动不安;呼吸做功和氧耗的明显增加,需较大的通气量来维持,导致呼吸加深、加快,呼吸加深、加快又反过来增加呼吸做功,从而形成恶性循环,人机对抗对机体影响,呼吸衰竭加重通气量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等,均可使患儿的低氧血症和高碳酸血症加重,特别是在换气功能障碍的患儿,使呼吸衰竭加重肺组织过度充气自主呼吸与机械通气不同步,患儿呼气时气道阻力大、呼气时间不够,导致肺泡内残气量增加,造成肺组织过度充气,其后果可产生内生性PEEP、气压伤、抑制心血管功能等,人机对抗对机体影响,循环系统负荷加重胸腔内压突然增加,导致体循环回心血量明显减少;肺组织过度充气进一步增加肺循环和体
11、循环的阻力;呼吸做功和氧耗量增加将导致代偿性心脏做功增加;而低氧血症加重也使心率加快、心肌收缩力增强,引起心肌氧耗量增加。这些因素均可进一步增加循环系统负荷,严重时还可诱发低血压和心功能衰竭,人机对抗的原因,病情加重或通气不足:机械通气相对平稳的基础上出现人机对抗,应首先考虑原发疾病加重或出现并发症,如气胸、肺不张、颅内出血、严重酸中毒、疼痛、气管插管过深等呼吸道分泌物堵塞、气管导管受压、体位变化吸痰等不良刺激机械故障:呼吸机部件磨损而导致参数调节失灵,管道积水、扭结、漏气、接头松脱,气源压力不足等,人机对抗的处理,分析和消除引起人机对抗的原因 人机对抗的原因很多,主要包括呼吸机操作的问题、病
12、人方面的原因和呼吸机机械方面的原因。由于呼吸机操作不当而引起人机对抗的情况较多,故首先应检查呼吸机通气模式和参数的调节是否合适、触发灵敏度设置水平是否过高等;其次是患儿方面的原因,如气道分泌物堵塞、咳嗽、烦躁不安、疼痛、气道高反应、原发病加重或出现并发症等;再就是呼吸机机械方面的原因,如呼吸机的同步性能、呼吸机部件磨损而导致调节失灵、回路管道积水或漏气、加温湿化装置故障、气源压力和氧量不足等,人机对抗的处理,呼吸模式及参数调整 患儿无自主呼吸或虽然有自主呼吸但呼吸频率、幅度和节律异常,呼吸的无效动作占优势,此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率、幅度和节律,称为控制呼吸。如果病人的自主呼吸仍然存在
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