重症病人的胃肠功能障碍.ppt

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1、1,胃肠功能障碍的定义,粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍动力障碍,2,功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性,可逆转以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67,肠功能障碍的分型,3,肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染,Current Opinion in Anaesthesiology 2005,18:1231

2、27,4,胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系,不同评分组病人死亡率的比较(P0.01),5,粘膜结构消化液、粘液sIgA肠道菌群,机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障,屏障功能,消化、吸收内分泌功能免疫功能屏障功能,危重病人的肠屏障功能障碍,6,缺血缺氧,通透性增加,门静脉,血液循环,细菌或内毒素易位,肝脏,“肠肝循环”假设,7,缺血缺氧,通透性增加,淋巴系统,血液循环,细菌内毒素易位,胸导管,“肠淋巴胸导管循环”假说,炎症信号,Magnotti LJ,Deitch EA Burns,bacterial translocation,gut barrier function,and failure

3、J Burn Care Rehabil.2005;26(5):383-91,8,有效的循环、氧供 肠内营养组织特需的营养(tissue specific nutrient)减少损害屏障的因素,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67,肠粘膜屏障的维护,9,二、腹泻、肠内营养不耐受,吸收不良性腹泻分泌性腹泻(肠毒素性腹泻)侵袭性腹泻(渗出性腹泻)抗生素相关性腹泻,腹泻的分类,10,病理生理基础 肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体菌群失调：抗生素相关腹泻肠内营养输注技术不良药物：

4、导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等,ICU病人腹泻的常见原因,11,纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿增加肠道血流灌注更换肠内营养制剂-氨基酸配方、预消化配方添加消化酶或消化液回输肠道细菌制剂抗生素相关腹泻优化肠内营养输注技术,腹泻肠内营养不能耐受的处理,12,加热器,控制速度,逐渐加大浓度,保证无菌、不变质,消化液回输、添加消化酶,13,警惕感染性腹泻临床表现,中毒症状重，常有发热腹痛较重排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。里急后重便次多，便量少/次。脱水少见,14,三、腹胀、胃肠动力障碍,几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压伴发胃肠动力障碍的患者

5、平均ICU滞留时间较无胃肠动力障碍者长5天 前者死亡率也明显高于后者（31%VS 16%）Montejo JC et al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-1453,15,腹胀的通常处理,原因腹腔内感染、炎症包括吸收不良电解质紊乱肠系膜血流减少：休克 sepsis肠道菌群改变颅内压增高药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类,处理针对病因处理控制原发病胃肠减压胃肠动力药

6、胃复安、新斯地明 红霉素、高渗液体肠内营养,16,四、应激性溃疡,应激相关性粘膜病急性胃黏膜糜烂 应激性溃疡急性胃粘膜病变胃肠道弥漫性出血胃肠道黏膜糜烂,应激性溃疡(stress ulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化,17,有临床学者认为是MODS的一部分也有认为是胃肠功能衰竭的表现（Deitch,2000）应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现,也代表着全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象 黎介寿 应激性溃疡 中国实用外科杂志1998;18:45-47 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持

7、与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67,18,应激性溃疡发生的病因（应激源）,重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）严重烧伤（又称Curling溃疡）严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后全身严重感染（sepsis）多脏器功能障碍综合征(MODS/MOF)休克、心、肺、脑复苏术后心脑血管意外严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等,应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,19,应激性溃疡发病机制,胃粘膜缺血缺氧 胃粘膜的保护机制包括以下三方面：粘液层：粘液屏障能在上皮细胞与胃腔间维持一个pH的梯度粘膜上皮细胞腔

8、面的细胞膜：通过粘液屏障的少量H+也被上皮细胞膜所阻挡HCO3-的中和作用：胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代谢产生的，CO2和H2O结合成H2CO3，后者解离成HCO3-中和穿过粘液层的少量H+,20,胃粘膜缺血、缺氧,线粒体ATP合成障碍,丧失生成和分泌粘液和HCO3-的能力,H+逆扩散至细胞内,细胞酸中毒，自溶、死亡,粘膜溃疡,粘膜细胞再生障碍,“胃粘膜缺血、缺氧”学说,组织低灌注,21,立即输血补液，维持正常的血液循环迅速提高胃内pH，使之6凝血障碍者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物药物不能控制病情者，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作

9、止血治疗经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合,应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,应激性溃疡出血的处理,22,可防止胃扩张清除胃内胃酸，以免加重对已损害粘膜的侵蚀;冲碎胃内的血凝块,减轻胃胀 胃腔空瘪后,局部药物可直接与胃粘膜接触发生作用了解出血情况,放置胃管引流及冲洗,应激性溃疡出血的处理,23,出血量的判断,目前比较公认的消化道“大出血”定义明显的出血（呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样”液体，便血或黑便），同时出血24小时内收缩压下降2

10、0 mm Hg以上；心率增加20次/分钟以上；坐位时收缩压下降10 mm Hg以上；或血红蛋白下降 2g/dL以上，并且输血后测定的血红蛋白数值不高于所输血的单位数减2g/dL。,24,出血是否停止的判定:,提示活动性出血反复呕吐或频繁排黑便生命体征不平稳，心率增快肠鸣音活跃；经胃管监测有出血情况提示出血停止：排便间隔时间延长,黑便由稀转干生命体征转平稳；胃管引流液颜色越来越浅或无色说明出血停止。,25,五、腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理,The second World Congress onAbdominal Compartment Syndrome(WCACS),26,腹腔高压相关概念

11、,腹腔内压:腹腔内脏器产生的静水压 以 mmHg表示 完全平卧位 呼气末、腹肌无收缩 以腋中线水平为零点.25ml NS 注入膀胱,Intensive Care Med(2006)32:17221732,27,IAH/ACS,正常腹腔内压力（IAP)-腹腔内脏器的静水压产生（07mmHg)腹腔内高压（IAH)-腹内压病理性持续或反复增高12mmHg 腹腔间室综合征（ACS）-IAP20mmHg(有/无 APP 60mmHg)IAH相关的器官功能障碍/衰竭,Intensive Care Med(2006)32:17221732,28,ACS的临床表现,血液动力学的改变呼吸系统的改变 对肾脏的影响

12、对肠道和肠粘膜的影响对神经系统的影响,29,连续生命体征和腹腔压力监测优化全身组织灌注，维护器官功能非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害对顽固的腹腔高压迅速手术减压.,IAH/ACS的早期处理原则,Intensive Care Med(2007)33:951962,30,高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力 早期使用升压药物 维持腹腔灌注压 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2008；36:834841 可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发ACS.Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255维持

13、腹腔灌注压 60 mm Hg 如果保守治疗不能维持APP在5060mmHg，提示需要开腹减压,IAH/ACS的液体治疗建议,World J Surg(2009)33:11161122,31,增加腹壁顺应性 镇静、镇痛 肌松 体位减少腹腔内容物 胃肠减压，灌肠，-肛管减压、胃肠动力药物减少腹腔内液体集聚 经皮穿刺引流纠正液体正平衡液体限制利尿剂胶体CVVH,非手术减压,降低腹腔压力,手术减压,IAP20mmHg伴ACS？非手术治疗无改善腹膜后出血,腹腔开放减压的指征,32,吴，52y，SAP腹腔间室综合症、膀胱压34cmH2O、CVP20cmH2OARDS、休克、急性肾功能衰竭,病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压,33,34,35,六、警惕肠坏死：,男，38岁，车祸致胸外伤、脑外伤间断腹胀，肠内营养耐受不良1月后，休克死亡,肠系膜血栓形成,36,37,肠系膜静脉广泛血栓形成,腹腔血性渗液约2000mlTreitz韧带下40cm空肠坏死约50cm，远端小肠水肿，系膜V广泛血栓形成SMA主干及分支搏动良好，SMV壁厚，扩张,38,肠系膜动脉栓子所致肠梗死,39,机械性肠梗阻,男，28岁SAP持续腹胀腹腔高压休克,40,41,42,43,肠系膜根部扭转900度,