NICU、新生儿科医院感染预防和控制.ppt

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1、NICU、新生儿科医院感染预防和控制,医院感染的概念,医院感染的概念指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染。无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后发生的感染即医院内感染。,新生儿医院感染的概念,新生儿经胎盘而获得的感染，不是院内感染单纯庖疹病毒、弓形体、水痘病毒、巨细胞病毒等,在母亲分娩时获得的感染（母亲处获得性感染）或进入婴儿室后获得的感染（医院内获得性感染）。,普通婴儿：4.8-22/1000活产新生儿。NICU：明显增高达8-40%；疑似病例则更高。,发生率,病死率：Gram negative 和真菌败血症25%；Gram positive 败血症9%。慢性肺部疾病（

2、100%）PVL（26%）严重ROP（22%）神经系统后遗症（60%）和同期住院新生儿比较，平均住院时间约延长30-40%。和同期住院新生儿比较，平均住院费用约增加20-35,院内感染的危害,反复呼吸暂停喂养不耐受、腹胀对呼吸支持的要求增加反应差、嗜睡、肌张力低下体温不稳定，皮肤发花高血糖、无法解释的代谢性酸中毒白细胞计数、分类异常；CRP增高,院内感染新生儿的临床特点,2007年-2009年某儿童医院新生儿医院感染发生率,2006年1月-2008年12月出院：新生儿监护（NICU）2204人次 新生儿10653 人次,2006年-2008年某儿童医院新生儿医院感染部位分布,NICU,新生儿,

3、病原学的变迁,近年来的研究资料表明，新生儿感染的病原菌有较大的变异，以下病原明显增加鼠伤寒沙门氏菌条件致病菌如阴沟肠杆菌，铜绿色假单胞菌真菌病毒柯萨奇病毒、鼠伤寒沙门氏菌、合胞病毒等引起新生儿爆发流行值得重视。,2003年1月一2005年12月 68例医院感染患儿中57例进行了细菌培养检查，阳性结果49例，其中：培养结果分析:G+菌28例(57.1%)，G一菌16例(32.7%)，白色念珠菌5例(10.2%)，G+球菌感染以表皮葡萄球菌为主，G一菌以大肠埃希氏杆菌感染的比例较高。金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌25例，大肠埃希氏杆菌11例，产气大肠杆菌3例，克雷伯氏菌2例，白色念珠菌5例。,江

4、逊等，新生儿医院内感染调查分析，中国妇幼保健，2008，23陕西 西安 第四军医大学唐都医院小儿科,病原学研究,病原学研究,从126例新生儿医院感染中检出66株细菌，其中肺炎克雷伯菌16株，表皮葡萄球菌14株，铜绿假单胞菌7株，金黄色葡萄球菌5株，大肠埃希氏菌6株，白色念珠菌9株，鲍曼不动杆菌2株，阴沟肠杆菌2株，嗜麦芽窄食假单胞菌2株，肠球菌，洛菲不动杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌各1株。,2003年-2005年福建省泉州市儿童医院,NICU:肺炎克雷伯菌39株、鲍曼不动杆菌37株、真菌29株、铜绿假单胞菌13株、阴沟肠杆菌10株、嗜麦芽假单胞菌8株、表皮葡萄球菌6株、大肠埃希菌6株、金黄色葡萄球菌

5、5株新生儿：病毒67株、大肠埃希菌3株、阴沟肠杆菌2株、肺炎克雷伯菌1株、产气肠杆菌1株、流感嗜血杆菌1株普遍对医院常用药物如青霉素、红霉素、庆大霉素、氨苄西林耐药，对亚胺培南，西司他丁敏感。,2005-2007年某院医院感染中检出病原菌,易感因素,体重因素 早产儿、低体重儿体重反映新生儿各系统的成熟度及生长发育情况极低体重儿是医院感染的高危人群，病死率较高。体重2Kg的新生儿发生医院感染的危险性是体重4kg者的25倍。,易感因素,侵入性操作因素 气管插管、呼吸机应用、吸痰、胃管等侵入性操作，使呼吸道和粘膜屏障功能降低，在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到气管继而发生肺部感染或血源性感染，插胃管

6、可存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道。PICC（外周静脉中心置管）在早产儿病人中的普遍应用，增加了导管败血症的感染率。,易感因素,抗生素与激素的应用因素 抗菌药物及激素的滥用、不合理使用，这一现象越来越受到临床的重视。抗菌药物及激素的滥用、不合理使用易导致菌群失调，各种条件致病菌(包括真菌)得以生长繁殖并致病，增加了细菌耐药性，同时易导致二重感染。,易感因素,住院时间因素 医院感染的发生与住院时间长短有关，住院时间越长，医院感染的发生率越高住院10天以上的新生儿感染率甚至可以达到20%以上。降低平均住院日可降低医院感染率。,病房布局不合理，面积较小

7、，床位多，病人的密度高，流动人员较多等，也增加了新生儿院内感染的机会。,易感因素,新生儿易感原因,新生儿本身免疫力免疫系统发育不完善（白细胞功能不足、低免疫球蛋白血症、皮肤粘膜屏障功能不成熟等）男性新生儿：男性对脓毒败血症的易感可能与X染色体连锁相关因素有关。母亲因素：妊娠高血压、糖尿病、母体感染、PROM、过期妊娠。,新生儿易感原因,环境父母或家属的探视NICU空间狭小，清洁、消毒、管理手卫生皮肤护理仪器、设备玩具,新生儿易感原因,医源性机械通气反复静脉穿刺肠道喂养延迟或长期TPN中心静脉置管经验性使用抗生素激素H2受体阻断剂,NICU院内感染相关危险因素,胎龄（OR:5.89;95%CI

8、2.96-11.58;p0.05）早产（32周），新生儿发生院内感染约2660为早产儿。出生体重：院内感染新生儿中低体重儿（1.52.5kg）及极低体重儿（1.01.5kg）比例分别为55.5和28.229.6住院时间：无论胎龄如何，住院的时间与发生院内感染危险系数成正比（r=0.6，p0.05）。外科手术：特别是在进行心脏外科手术等复杂操作情况下，发生院内感染危险率上升(OR:4.03;95%CI:1.878.43;P 0.05)。,NICU院内感染相关危险因素,环境因素气温过高一般使细菌定植率增加。空气湿度增加也会让空气中不动杆菌繁殖加快，这与不动杆菌败血症密切相关。有报道称温度和湿度过高

9、会使空气周围细菌可在新生儿结膜定植。婴儿放置处被污染，特别是暖箱和红外线辐射台，感染的风险最大（odds ratio=7.48，P0.01）。因此需要细心清理与消毒，暖箱内的水要每日一换。,NICU院内感染相关危险因素,与医务人员的医疗活动相关因素最常见的医源性感染是因为医务人员的手。许多研究表明，严格的洗手措施能够防止院内感染爆发。洗手要遵照标准的洗手程序，在紧急情况下可以用消毒剂来替代洗手达到手部的清洁卫生。洗手的时间过短往往达不到有效的清洁目的。Pittet等发现在一所教学医院里，医生、护理员以及其他医疗人员洗手的顺应性较护士还要差一些,NICU院内感染相关危险因素,与医务人员的医疗活动

10、相关因素在医疗材料中，中心静脉导管发生院内感染比率为最高，达48.9，是一个显著的危险因素。气管插管及经消毒的吸痰管都与院内感染有关。机械通气病人也易发生院内感染。重复使用一次性材料，这种不健康但在许多医疗单位确实存在的行为也是导致院内感染爆发的一个因素。,NICU院内感染相关危险因素,与医务人员的医疗活动相关因素不合理使用抗生素有研究报道新生儿预防性应用抗生素时，耐药菌感染导致院内感染发病率会增加。64.8100出现院内感染的新生儿发病前接受过广谱抗生素治疗。抗生素使用时间过长是新生儿特别是早产儿晚期败血症的另一个危险因素，特别是会增加发生真菌性败血症的危险。,与医务人员的医疗活动相关因素T

11、PN肠外营养及脂肪乳是早产儿晚期败血症的非常显著的危险因素之一。研究报道，脂肪乳会增加凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌以及马拉色菌属等菌败血症的发生。在体外脂肪乳可抑制IL-2活化淋巴细胞，降低中性粒细胞的吞噬功能。TPN导致晚期败血症的另一个可能的原因是由于延迟了肠内喂养，影响肠道正常菌群的建立。,低感染率A）呼吸道管理气管插管内吸痰采用闭合式方式或2人操作（其中一人带无菌手套）。有吸痰适应症每个患儿有专用的气道保养液。,高感染率1人操作开放式吸痰常规时间间隔吸痰多人共用保养液。,低感染率B）抽取化验标本使用细穿刺针。消毒之后不再接触穿刺部位C)环境管理接触患儿前洗手用清洁的毯子包裹患儿。,高感染

12、率穿刺针过粗消毒之后再次接触穿刺部位用戴手套代替洗手处置时患儿接触工作人员衣服。,低感染率D）静脉通路管理尽量集中操作。深静脉置管小于7天尽量减少静脉穿刺接触TPN通道尽量无菌操作TPN液的配制使用超净工作台注意更换深静脉置管的敷料,高感染率接触次数过多过久使用深静脉通道过多静脉穿刺，习惯性备用接触TPN通道时仅使用酒精消毒。在一般房间配制TPN。仅在必须更换时才更换敷料。,目前NICU预防院内感染的主要策略,NICU环境管理规范的诊疗护理操作预防性使用药物,NICU环境管理,NICU应设在环境清洁、相对独立的区域，建筑材料与手术室相似，便于清扫、消毒。为了保证手的清洗和消毒，洗手的设备尤为重

13、要，是保证洗手后不再污染的重要因素，洗手池必须数量充足，位置合理，便于使用。最好备有擦手纸。新生儿监护病房应空气新鲜，室温控制在24-26，相对湿度55%-65%。,NICU环境管理,用于多人的清洁工具：毛毯，喉镜片，超声探头，工作笔，亚麻袋和干燥的拖把等。这些设施易储存耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。目前普通的清洁方法不足以清除上述设备及静态环境中的MRSA，加强对员工的教育对保证清洁的最佳效果，减少医疗区域中MRSA的污染和扩散具有重要意义。研究资料表明医院使用的电脑是院内感染潜在的一个污染源，清洁电脑配件，如鼠标、键盘和U盘，必须纳入日常清洁程序中。,NICU环境管理探视,研究发现

14、，探视前、后其婴儿室内的空气培养合格率分别为76.67、16.67，提示，探视后空气污染严重，可增加新生儿医院感染的风险。本着保护性隔离，避免交叉感染的原则，允许家属在规定时间内探视。加强患儿家属健康教育。,NICU环境管理手,正确的手的清洁卫生包括手的消毒，保持皮肤的完好以及指甲的情况，禁忌穿戴人工指甲和珠宝首饰。能遵从手的清洁卫生规定的人很少。真正按照手的清洁卫生规定执行的不到总人数的一半。,NICU环境管理手,使用手套并不建议在医护工作者和探访者中常规施行。增加洗手或者减少护理流动可能更有效。但是在为隔离目的或者处理污物时则是必须戴手套的。,NICU环境管理手,使用手套并不建议在医护工作

15、者和探访者中常规施行。增加洗手或者减少护理流动可能更有效。但是在为隔离目的或者处理污物时则是必须戴手套的。,世界卫生组织要求检查病人前操作前检查病人后操作后接触病人物品前后,诊疗护理操作,减少气管插管天数加强呼吸机管道的维护吸痰特别是气管插管内吸痰的规范重视基础护理,工作人员的健康,下列情况不适合或暂停在新生儿室工作：急性呼吸道感染、结核病、发热、胃肠炎、开放性或引流性皮肤病变、庖疹病毒感染、健康带菌（痢疾杆菌、伤寒杆菌、沙门氏菌、HbeAg阳性者等）者。,工作人员的健康,健康体检医务人员尤其刚参加工作或新调入新生儿室的，应定期体检，最好每3月做鼻和咽拭子培养，对配奶工和卫生清洁人员也应同样重

16、视。我国曾多次发生工作人员带菌引起新生儿感染流行的事例。,工作人员的健康,工作人员的职业保护，实行标准预防 乙肝疫苗接种。严格执行有关操作规定，防止刺伤。建立锐器损伤报告制度，及时采取相应的预防补救措施。治疗操作时一律戴口罩，严格执行无菌技术操作规程。任何接触病人体液的操作应戴手套，避免血液及分泌物污染地面。,工作服,穿着 应穿柔软、清洁或经消毒的工作服。工作衣的污染问题：应每日更换工作衣，工作服一经污染，必须马上更换。长的白大衣更易污染，新生儿室的工作衣应分短上衣和长裤比较合适。(最好是短袖)入室前，应换穿专用鞋。做护理、操作时必须带口罩。,限制人员流动,允许进入新生儿室的只限与医疗和护理直

17、接有关的人员上级查房时也要注意控制跟随人数。一般不允许家长探望，探视新生儿应隔窗进行，或通过电话询问有关情况。,预防环境污染,温度控制在足月儿2226OC，早产儿2428 OC，保持6065%的相对湿度。病室每日开窗通风3次，每次30分钟，在不影响病室温度和保证病人不受凉的前提下可增加通风时间和次数。并每日3次紫外线循环风空气消毒。病室地面每日用1:200施康液拖地2次，污染时随时拖地清洗。非必要用品禁止携带入室，室内禁止养植花、草和树木。严禁在室内进食和吸烟等。,清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分；物体表面清洁时应配备红、蓝二个容器，蓝色容器

18、盛放清洁干净的抹布，红色容器盛放使用后的抹布，一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；对于工作人员可能接触的物体表面，每日用1：200施康消毒液擦拭，特别是电话机，血压机表面按钮等要求病室洁净、通风、窗明门净、四壁无尘、地面无污,预防环境污染,医院内病原体在于物品表面能够存活多久？系统综述,用Mediline系统搜集文献综述，包括所有关于医院内病原体在不同物品表面存活时间长短的实验证据。结果：大多数革兰阳性细菌，如肠球菌（包括VRE），金黄色葡萄球菌（包括MRSA），和化脓链球菌能够在干燥表面存活长达数月时间。但是，其他菌，如百日咳杆菌，流感嗜血杆菌，普通变形杆菌，霍乱弧菌只能存活数天时间

19、。分支杆菌，包括结核分支杆菌，和孢子形成菌，包括艰难梭菌，也能存活数月时间。,BMC Infect Dis.2006 Aug 16;6:130.Links,白色念珠菌是最重要的医院内致病真菌，能够存活于物品表面长达4个月时间。其他酵母菌，如光滑假丝酵母菌能存活5个月，近平滑假丝酵母菌时间短些，大概14天。大多数呼吸道病毒，如冠状病毒，科萨奇病毒，流感病毒，SARS病毒，鼻病毒，能存活数天。胃肠道病毒，如星状病毒，甲肝病毒，轮状病毒，大概可以存活2个月。,BMC Infect Dis.2006 Aug 16;6:130.Links,血源性病毒，如乙肝病毒，艾滋病毒，能存活超过一周。疱疹病毒，如巨

20、细胞病毒或单纯疱疹病毒1型和2型，已被证明仅能存活数小时至7天。结论：最常见的医院内病原体都能够很好的存活于物品表面长达数月，因此如果没有采取适当的常规性预防性物品消毒措施，这些病原体可以成为传播的持续传染源。,BMC Infect Dis.2006 Aug 16;6:130.Links,保温箱消毒隔离措施落到实处,呼吸机,使用呼吸机引起医院感染是较普遍的问题。常见的感染源有吸引管、吸引用容器、气管内导管、喉镜、加湿器等。应注意每周1-2次更换呼吸机管道并环氧乙烷消毒，尽量供应室清洗消毒灭菌，消毒后的管道有效期7d。每天更换加湿器内的灭菌蒸馏水；使用一次性气管内导管和吸引管并保证无菌；呼吸机管

21、道、接口部位、蒸馏水定期做细菌学检测；严格执行无菌操作。,呼吸机,使用呼吸机超过7d者，院内感染率几乎是100。因此，应采取以下措施：减少呼吸机使用天数，及时撤机。一般争取在3d内撤机，少数早产儿RDS患儿亦控制在7d内。病情允许的情况下采用半卧位或头高位。吸痰时使用一次性吸痰管，加强翻身、拍背。尽量减少吸痰的次数。加强口腔护理，每天用2苏打水洗口腔23次，每次吸痰操作前洗手，戴一次性消毒手套。,布类制品,尿布、衣服、被子和床单选用易于消毒和灭菌的棉制品。放入专用柜保管，柜子定期消毒。病人衣物，床单，被套、枕头套每周至少更换一次，如有污染及时更换，换下的衣物，被褥，随手入入指定袋中，换尿布时，

22、应将大小便包裹在尿不湿内放入指定袋中，禁止丢在床上或地面上。应严格按照洗涤规定，用75 OC水洗涤消毒衣物。,配乳器具,人工喂养用的配乳器具必须保持清洁，从配乳场所到配乳的各程序（配乳、运送、分乳、消毒、储存），以至最后送入新生儿口中，每个环节都要防止感染的发生。调乳要实施无菌操作，奶瓶和奶嘴刷洗干净后，应放入清水中分别煮沸（高热蒸汽消毒）。牛奶应在冷藏设备中保管，防止变质。喂奶用品（鼻饲用品、小毛巾）,加强喂养及护理,早产儿应保持皮肤清洁，允许的情况下每日洗澡1次，经常翻身、更换体位。尽早训练其吸吮及吞咽功能。减少鼻饲喂养的天数，持续4天-7天者应更换新鼻饲管。,极低体重儿皮肤护理,保持EL

23、BW皮肤的完整是抗感染最有效的屏障。不允许使用胶带，不能使用接尿袋，血压袖带测量后及时松解，因为粘性和锐利的塑料边缘会擦伤皮肤。建议使用尿不湿时将粘合面反折后再粘贴。无创CPAP支持可采用人工皮，减少鼻插（鼻罩）对鼻腔的压伤。心电探头，体温探头，各类静脉导管固定敷贴均应采用水溶性粘胶材料。各类固定材料面积尽量缩小穿刺部位消毒后的残余碘及时用无菌温水将之洗去，防碘酌伤，避免肌肉注射。,沐浴,新生儿（危重儿除外）应每日洗澡一次。新生儿沐浴使用物品如一次性浴单、浴巾、小毛巾等一人一用一换，浴垫、浴池、台面等每日使用后清洗，并用1:100施康擦拭消毒，浴垫清洁消毒后竖起晾干。,脐带护理,新生儿的脐带是

24、一个创面，常成为细菌入侵的门户。包扎脐带的纱布要保持无菌和干燥。每日对脐带用双氧水及聚维酮碘做常规处理，有感染的可用红霉素作局部湿敷。,物品固定专用,新生儿使用的一切医疗器具，都应做好使用前的消毒灭菌工作。听诊器、体温计、眼药水和胶带等固定使用，一瓶眼药水使用的时间不超过一周。由于肛温测温造成沙门氏菌感染的报道较多，近来多采用测颈部皮温的方法。（体温表消毒）新生儿室內使用之消毒器具、敷料罐应定期清洗更换。,合理应用抗生素,合理使用抗生素是预防院内感染的关键一环。滥用抗菌药物普遍存在。为预防感染，对非感染性患儿普遍使用广谱抗生素治疗，且抗生素应用时间较长。新生儿的保护性隔离比长时间应用抗生素更为

25、重要。,减少医源性感染,严格执行消毒隔离措施医务人员要勤洗手尽可能减少侵入性操作，减少损伤，以控制细菌侵入和防止细菌在患儿间互相传播。,医护人员要有高度的责任心，加强病情观察。处处为患儿着想，在救治危重患儿的同时，也要把预防危重患儿的医院感染考虑在内，尽一切努力减少或避免救治过程中可能会出现的种种伤害和感染因素。,科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。院感科加强与病房、试验室的联系，及时了解实验室检验阳性情况，及时发现医院感染暴发的苗头，实地进行采样调查，分析感染源、感染途径，协同有关部门采取有效的处理和控制措施。,做好院感监控，及时采取措施

26、,医院感染事件报告制度,1、科室出现医院感染散发病例时，科室医生填写院感病例登记表，由感染管理科收集并统计。2、当科室出现3例或以上的可疑同种或同源感染病例，在24小时内报告医院感染管理科（新生儿发现2例6小时内上报）。感染管理科立即实地调查，分析是否存在流行或暴发。并向分管院长汇报，同时组织有关专家进行会诊，查找引起感染的因素，制定并落实控制措施。,3、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。（4）发生特殊病

27、原体或者新发病原体的医院感染；（5）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,在1022例医院爆发中，由细菌引起752例，病毒201例，真菌60例，原虫9例。爆发中常见的病原体种属：金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，克雷白杆菌，粘质沙雷氏菌，乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，嗜肺军团菌，阴沟肠杆菌，大肠杆菌，鲍氏不动杆菌，甲型肝炎病毒，洋葱伯克霍尔德菌（洋葱假单胞菌），结核分枝杆菌，白色念珠菌。77%金黄色葡萄球菌感染爆发是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的，49.3%克雷伯肺炎和37.5%的鲍氏不动杆菌肺炎和66.7%的结核杆菌肺炎爆发是由耐药株引起的。,Infect Control Hosp Epi

28、demiol 2005;26:357-361,血液感染是最常见的感染类型(37.0%),其次为消化道感染(28.5%)和肺炎(22.9%)。最常见的感染源是病人(25.7%),其次是医疗设备或装置(11.9%)、环境(11.6%)和工作人员(10.9%)，还有37%爆发无法查明感染源。28.3%的爆发中传播途径尚不明确，通过接触传播的有45.3%，侵入性诊疗传播16.1%,空气传播15.0%。,Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:357-361,爆发控制措施。大多数爆发采用多种控制措施(平均2.8种控制措施)，114例爆发没有采取控制措施，5例爆发在没有

29、采取措施前已经停止，11.4%的爆发中当局决定关闭病房控制爆发。,Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:357-361,控制暴发采取的措施 例数(%)病人筛查、监测 552(54.0)医护人员筛查、监测 388(38.0)隔离、比较 329(32.2)洗手、手消毒 312(30.5)消毒、灭菌 247(24.2)更改抗生素治疗 269(26.3)改进医疗护理、设备 236(23.1)防护服 194(19.0)关闭受影响的场所 117(11.4)限制工作量 57(5.6)免疫接种 47(4.6),Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:357-361,医院感染的发生与科室每一位工作人员都有关，每一位工作人员都应增强感染控制意识，并具有高度的责任心和爱心，通过不懈的努力，使新生儿科医院感染率控制到最低限度。,