小儿慢性咳嗽.ppt

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1、小儿慢性咳嗽的诊断和治疗,咳嗽-最常见的呼吸道症状,一种重要的防御机制，也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物；因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上；平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查。,咳嗽诊治研究的大事记,1977 发表了有关咳嗽的详细综述；Arch Intern Med 1977；137：1186-1191引入系统诊断程序的概念；神经解剖学诊断程序，强调肺外病因的重要性。咳嗽的研究走进现代水平。,咳嗽诊治研究的大事记,1998以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台；CHEST 1998;114,Supplement:133

2、S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视；咳嗽是美国患者就诊的首位原因，美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元，该指南制定委员会成员有澳大利亚、加拿大、英国、美国；指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性。,咳嗽诊治研究的大事记,2001年日本指定咳嗽诊治指南；2003年日本修订咳嗽诊治指南；2004年欧洲指定咳嗽诊治指南。,咳嗽诊治研究的大事记,2005年11月中国第一部咳嗽诊治指南正式公布；规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究；提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程。,中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,2006年咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHE

3、ST 发表1998年以来咳嗽研究已经取得进展,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一；以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点；中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%；小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高：由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物；儿科医生常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上。,1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.Chow PY,Ng DKK.Singapore Med J.2004;45(10):462-9.,咳嗽的有利影响,防止异物、细菌等进入下呼吸道清除

4、已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能）,咳嗽的有害影响,胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常；胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛；面颈部小静脉出血；胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁；肺部感染扩散和出血灶活动；,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽并发症,咳嗽的解剖和生理：,咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。,咳嗽受体(感觉神经纤维),分布：咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间，主要集中于喉、气管隆突、大支气管

5、分叉及支气管等处。上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、食管下段、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。咳嗽受体对机械性、化学刺激均较敏感，接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽反射。,传入支、传出支和中枢,咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经（迷走、膈、脊髓运动神经等）传至效应器官（喉、肋间、腹、膈肌等）引发咳嗽。咳嗽中枢：咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和桥脑，来自受体的信息传至咳嗽中枢，经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作。,慢性咳嗽的病理生理基础,各类刺激物,咳嗽,相应肌群呼吸肌、膈肌、气

6、管平滑肌,感受器,咳嗽中枢（延髓）,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,咳嗽的生理意义,呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等。,咳嗽的分类和病因,急性咳嗽（4W）,慢性咳嗽的定义,持续38周；唯一或主要症状；不伴咯血、无明显病变。,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上；Chang等认为12个月内发作两次以上，每次持续2周以上；Marguet将其定

7、义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少1周；Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周；,1.Thomson F,et al.J Paediatr Child Health.2002;38:578-81.2.Chang AB,et al.Eur Respir J.1998;11:462-6.3.Marguet C,et al.Arch Pediatr.2001;8:623-8.4.Bremont F,et al.Arch Pediatr.2001;8:597-9.,2006年美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续4周,慢性咳嗽主要病因,哮喘及相关疾病：变应性咳嗽（atopic cough，AC

8、）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）；上气道咳嗽综合症（UACS）既往诊断为鼻后滴注综合征（PNDs）；胃食管反流性疾病（GER）；结核病：支气管内膜、支气管淋巴结核；环境污染、被动吸烟；支气管扩张。,慢性咳嗽的其它主要病因,病毒性上感后慢性气管、支气管炎（感染后咳嗽）；反复呼吸道感染；呼吸道特异病原感染(MP、CP、TB)；异物吸入。,慢性咳嗽的其它病因,精神性咳嗽（心因性）气管外受压胸膜疾患和心包疾患先天性气管肺发育异常免疫低下或缺陷,原发性或继发性纤毛功能障碍多发性抽动症（发声性抽动障碍）迷走神经耳支受压药物性咳嗽,小儿慢性咳嗽的临床特点与处理,对所有患者进行X线胸

9、片,咳嗽变异性哮喘(CVA）,是哮喘病的一个临床亚型。咳嗽是惟一或主要表现，而无明显喘息；干咳、夜咳，感冒、吸冷气、灰尘、油烟、活动后可诱发或加重；病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别。激发试验阳性，存在轻度气道高反应性，但较哮喘病人吸入乙酰甲胆碱引起的反应为低或PEF昼夜变异率20%。支气管扩张试验阳性或治疗有效（重要依据）。,CVA诊断标准,夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性；支扩剂（基本诊断条件）、激素治疗有效；有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测阳性可作为辅助诊断；排除其他慢性咳嗽的原因。,CVA的治疗,使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减

10、轻，但咳嗽完全消失则往往需8周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入。Irwin RS,et al.Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma.Arch Intern Med,1997,157:1981-1987.有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断

11、性治疗，即强的松1mg/kg日，每日1次，连服7日，CVA的咳嗽可得以缓解。,CVA的治疗,Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗CVA，疗程14天，其既可缓解咳嗽，也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性。Dicpimigaitis PV,Dobkin JB,Reichel J.Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma.J Asthma,2002,39:291-297.,过敏性咳嗽(atopic c

12、ough)：,以往我们常将CVA和过敏性咳嗽相混淆，认为AC即为CVA；病人以刺激性干咳为主、阵发性、白天或夜间咳，接触某些刺激原（油烟、灰尘、冷空气、讲话）特别是被动吸烟容易诱发其咳嗽，咽痒；通气功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性（并不存在气道高反应性），这种咳嗽是受体敏感性增强而不是直接与支气管张力有关；因此支气管扩张剂治疗无效，抗H1药治疗有效。,AC诊断标准,慢性咳嗽；通气功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性（并不存在气道高反应性）；有下列特征之一：-过敏物质接触史，-血总IgE或特异性IgE增高；除外CAV、EB、PNDs等；抗组胺药和（或）糖皮质激素治疗有效。,过敏性咳嗽治疗,过敏性咳嗽

13、患儿对H1受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效；吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期（1W）口服糖皮质激素。,感冒后咳嗽（感染后咳嗽）：,多见于5岁学龄前儿童，有上感史，于上感其他症状消退后干咳持续数周甚至数月；刺激性干咳或咳少量白色粘痰，X线检查正常；由于病毒感染可诱发暂时性气道高反应性，病儿虽非哮喘但可伴有哮鸣及可逆性气道阻塞，并常有细胞或体液免疫低下。,治疗,有自限性，可自行缓解；抗菌药物治疗无效；短期使用抗组胺药及中枢镇咳药；短期吸入或口服激素（1W）-必要时。,鼻后流注综合征（postnasal drip symdrone，PNDS）：,难治性哮喘的重要原因。鼻部疾病（慢性鼻

14、、副鼻窦炎，过敏性鼻炎，腺样体炎，上感后的急性鼻窦炎）分泌物倒流鼻后及咽喉部、甚至返流入声门或气管，导致咳嗽为主要表现；鼻、鼻窦口堵塞有利于上呼吸道内细菌生长繁殖，反过来又促使炎症发展，本病慢性过程多为细菌混合感染，表现为化脓性窦腔炎等。,PNDS的发病机理,Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.马洪明.国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.Palombini BC,et al.Chest.1999;116(2):279-84.,PNDS临床特点,慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以夜间和清晨或体位改变时为重。咽喉部滴流感、咽干、有异物感

15、、咽后壁粘液复着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏，先为清涕，单纯鼻炎也有流黄鼻涕，并不代表有细菌感染，是由脱落细胞和炎细胞构成。如鼻涕为黄绿色带有血性时代表鼻窦有细菌感染。,PNDS临床特点,少数病儿单以头痛、头晕为主诉；更少的病儿以长期低热为主诉；检查上颌窦区有压疼，鼻开口或咽后壁处有黄白色分泌物流出，或见咽后壁滤疱明显增生，呈鹅卵石样改变；伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效，在鼻炎初期反复检查鼻分泌物内EOS10%，提示为过敏性鼻炎，但无EOS也不能除外过敏性鼻炎；慢性鼻窦炎：大量痰液、鼻窦CT鼻黏膜增厚大于6mm，窦腔气液平、或模糊不透明。,PNDs 诊断标准,发作性或持续性咳嗽

16、伴或不伴咳痰，咳嗽以白天或体位改变时为重，入睡后较少；鼻后滴流感或/和咽后壁粘液附着感；有鼻炎、鼻窦炎等史；鼻开口或咽后壁处有黄白色分泌物流出，或见咽后壁滤疱明显增生，呈鹅卵石样改变；针对性治疗有效。,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查；影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作CT检查，如鼻窦平片或CT；肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS；观察针对病因的治疗反应。,治疗-基础疾病的治疗,抗组胺药和减充血剂：马来酸氯苯那敏、氯雷他定、阿斯米唑-各种鼻炎；变应性鼻炎：鼻腔吸入激素首选、色甘酸钠，改善环境、避免变应原、脱敏治疗；急性：抗菌药物、必要吸入激素和减充血剂；慢

17、性细菌性鼻窦炎：G+、G、厌氧菌3周；口服第一代抗组胺药和减充血剂、鼻吸入减充血剂1W，鼻吸激素3月；必要时穿刺、负压引流、外科手术。,联合气道炎症综合征（combine allesgic respirotony symdwnl，CARS）,鼻窦炎，过敏性鼻炎，气管炎，间质性肺炎致慢性咳嗽（喘）。治疗：避免接触过敏原；控制感染症状缓解后一周，鼻用激素3月或更长,小儿肺结核致慢性咳嗽的特点,持续性频咳伴间断性喘鸣：干酪物阻塞及气管支气管穿孔，支扩药无效；单纯性持久性干咳或犬样咳嗽：淋巴结肿大压迫气管；咳嗽伴有痰：空洞、干酪性肺炎，传染。,小儿肺结核诊断,接种史、接触史；PPD；X线胸片：纵隔和肺

18、门淋巴结肿大，气管、支气管变形、移位，阻塞性肺气肿，肺不张，肺叶性实变-不张，支气管播散影像，支气管淋巴结钙化，结核性大叶肺炎，浸润性肺结核；其他：抗脂肪酸阿拉伯多聚糖抗体、CT、纤支镜等。,胃食管反流（GER）与胃食管反流病（GERD）,健康婴儿GER发生率大约为40-65%：出生后1-4个月为GER发生高峰期，12个月时缓解；在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）；GERD引起儿童咳嗽的发病率为15%；GRED将影响儿童生长发育。,PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,

19、45(10)462.,胃食管反流病(GERD),小儿呼吸道症状突出而消化道表现易被忽视；以咽、喉、支气管症状为主要表现（可以是唯一表现），主要症状为干咳，夜咳为重，表现为反射性支气管痉挛性咳嗽(reflex bronchospasm comghing)（迷走神经反射），伴有干咳、嗓子疼、咽干、音哑等症状；伴反复上腹痛或烧心感（胸骨后烧勺感、返酸、嗳气、胸闷）。,GERD致咳嗽机制,反射咳嗽与远端食道接触有关；远端食道炎经常存在；无吸入性损害，食道滴入利多卡因可抑制酸诱发的咳嗽；少数微量吸入诱发咳嗽。,GERD检查,食道pH值监测仍然是最简单、敏感和特异的诊断胃食道反流的方法；食道钡餐；食道远端

20、24h pH值自动记录仪：食道pH小于4/反流时间大于5分的次数/最长反流持续时间/pH小于4的持续时间占总监测时间比。,诊断标准,慢性咳嗽；除外CAV、EB、PNDs等；24h食道pH值监测：食道pH小于4/反流时间大于5分的次数/最长反流持续时间/pH小于4的持续时间占总监测时间比；抗返流治疗有效。,临床诊断,慢性咳嗽与进食有关；GERD症状：反复上腹痛或烧心感（胸骨后烧勺感、返酸、嗳气、胸闷）；除外CAV、EB、PNDs等或按这些疾病治疗无效；抗返流治疗有效。,治疗,体位：抬高床头1520cm；饮食：忌酸、甜、冷、高脂食物，少量多餐、稠厚食物；免诱因：茶碱、2受体激动剂；促胃动力药：莫沙

21、比利；H2受体阻滞剂：雷尼替丁510mg/kg.d，每晚餐前顿服，3月；制酸药-质子泵抑制剂：奥美拉唑0.81mg/kg.d，疗程24W，3月。,嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophillic pneumonia，EB),表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多（3）的非哮喘性支气管炎，不伴哮喘的EB是近年报道较多的慢性咳嗽原因之一；表现似CAV：干咳或晨咳少许粘痰，油烟、灰尘、冷空气、异味比较敏感；痰液中EOS升高，乙酰甲胆碱激发试验阴性，无可逆性气道阻塞（肺功能，PEF）的证据；激素治疗有效。,EB诊断,慢性咳嗽，刺激性干咳，或伴少许粘痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，气道高反应阴性，PEF变异

22、率正常；痰液中成人EOS3.0%，儿童 2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入激素治疗有效。,治疗,二丙酸倍氯米松吸入4W；Pred510mg/d，7d。,支气管扩张与慢性咳嗽,支气管扩张的病因百日咳 反复误吸囊性纤维化 吸入有害化学气体等,PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.,肺结核 纤毛不动综合征 异物吸入,支气管扩张,慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形。咳嗽、脓痰、咯血（轻度不典型）。X胸片卷发样改变。胸部高分辨率CT为最佳诊断方法。,支气管扩张的诊

23、断,支气管扩张可由病史、临床征象及影象学诊断；咳嗽是支气管扩张的主要症状；97%的患儿可仅表现咳嗽其它症状包括：咯血，呼吸困难；高分辨率的胸部CT是最佳影响检查技术：敏感性和特异性达100%。,PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.,喘息 低体重,支气管扩张的治疗,基本治疗：物理疗法，体位引流，抗生素；成人吸入糖皮质激素有益，但在儿童中的疗效尚需观察；高热量摄入；局部支扩可考虑手术。,PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med

24、J,2004,45(10)462.,百日咳（三期）与慢性咳嗽,卡他期：类似感冒，12W；痉咳期：痉挛性咳嗽为主，夜间和活动时加重，咳后常伴恶心、鸡鸣样回声和喘鸣，24W；恢复期：数周，如有病毒感染可再度痉咳；接种DTP患儿：轻而不典型，痉咳不明显，慢性咳嗽是最主要症状。,百日咳的诊断和治疗,咽拭子细菌培养；丝状血凝素抗体、百日咳毒素抗体；PCR；红霉素、激素。,非典型微生物感染与慢性咳嗽,肺炎支原体（MP）-儿童；肺炎衣原体（CP）-儿童；沙眼衣原体（CT）-小婴儿；嗜肺军团菌（LP）-小儿少见。,非典型微生物感染临床表现,肺炎；肺门及其周围炎气管支气管炎；毛细支气管炎；鼻窦炎；中耳炎；扁桃体

25、炎。,MP、CP感染患儿-有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率,亚洲CAP病原学调查资料中显示 儿童喘息发生率23.9，远高于成人（13.6）；非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性咳嗽的病因；MP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重；哮喘患儿：要注意合并非典型微生物感染可能性，针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止。,精神性咳嗽(psychogenic cough)：,习惯性、心因性咳嗽为慢性干咳，无任何病因；其咳嗽的特点是音响大似鹅叫，父母及其他人越注意咳越频，夜眠时或注意其它事物时则一声不咳；这种病人大多为年龄5岁，聪敏伶俐的孩子，常伴有躯体方面其它症状；同学老师家长等因其频咳而不安，特别是家长常因其咳嗽到许多医院找医生看病，反而加重其咳嗽并形成恶性循环。,治疗,暗示疗法；止咳药物；心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。,询问病史,体格检查,X线胸片或CT,肺功能+组胺激发试验,诱导痰,可疑诊断,CVA,EB,鼻窦片鼻咽镜,24小时食道下端pH值测定,纤支镜,高分辨率CT,PNDs,GER,无效,有效,明确诊断,特异性治疗,选择检查,其它,谢 谢！,