小儿泌尿系统解剖生理特点.ppt

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1、小儿泌尿系统解剖生理特点,一、解剖特点（一）肾小儿年龄越小，肾脏相对越大，位置越低，下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以后才达到髂嵴以上。（二）输尿管婴儿肾盂和输尿管比较宽，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，容易受压扭曲，导致尿潴留和泌尿系感染。（三）膀胱婴儿膀胱位置比年长儿和成人高，尿液充盈时，易在腹部触及；随着年龄的增长，逐渐降人骨盆内。（四）尿道女婴尿道较短，新生儿尿道仅为lcm，尿道外口暴露，且接近肛门，易被粪便污染，上行感染较男婴多。男婴尿道口较长，但常因包皮过长、包茎污垢积聚引起上行感染。,二、生理特点（一）肾功能新生儿出生时肾单位数量已达成人水平，但其生理功能尚不完善,新生儿及婴幼儿

2、的肾小球滤过率、肾血流量、肾小管的重吸收能力及排泄功能均不成熟，表现为排尿次数增多；尿比重低，浓缩功能差。（二）尿液正常小儿的尿液为淡黄色，但个体差异较大。尿量与液体的入量、气温、食物种类、活动量及精神因素有关。,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 单位：ml,5Tu8-1,生理特点：912W形成尿液，并构成羊水的部分成分。储备率差，浓缩稀释功能差，易发生水钠潴留、水肿、氮质血症等，对药物的耐受性差。肾功能11.5岁达成人水平。,排尿及尿液特点：次数多：1y 202

3、5次/d；1岁时1516 次/d。尿量：约（年龄1）100400 排尿控制：3岁左右 尿液特点：p200,急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephritis,安徽理工大学医学院护理教研室胡乐林,学习目标,1、掌握急性肾小球肾炎的临床表现、常见护理诊断、护理措施。2、熟悉其病因、发病机制、治疗要点.,一、概 述,1、急性肾炎是免疫反应性肾小球疾病。主要临床表现为急性起病，水肿、血尿、蛋白尿和高血压。本病多见于溶血性链球菌感染之后，称急性链球菌感染后肾炎（APSGN）2、为儿科常见病：占小儿泌尿系统疾病第一位，多见于510岁儿童，每年秋、冬为发病高峰期。预后好，痊愈率为90%95%。

4、,概述,AGN和NS的患病率，发病情况,二、病 因,细菌：最常见的是A组溶血性链球菌某些型，细菌型别感染部位而不同，如咽部感染多为12型，皮肤感染多为49型，此外，其他细菌也可致病。病毒：流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒B4和埃可病毒9。其它：真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫,三、发病机制,细菌感染多数通过抗原抗体免疫反应引起急性肾炎，而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎。重点为APSGN的发病机制。循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物 致病学说 链球菌哪个部位作为抗原？（细胞壁上的M蛋白；细菌胞浆中的内链球菌 素；肾炎菌株协同蛋白，前吸

5、收抗原）,循环免疫复合物学说,链球菌抗原或变性的IgG和抗体结合 循环免疫复合物（IgG和C3）血流 沉在肾小球 基底上皮侧 激活补体 系统 免疫炎症反应 弥漫性肾小球病变 肾小球基底膜 撕裂、漏出全身毛细血管 内皮细胞增殖肿胀系膜 血 尿通透性增加 细胞增殖，严重时新月体形成 蛋白尿 管型尿血浆蛋白渗出 毛细血管管腔狭窄 间质组织 少 尿 肾小球滤过率降低 氮质血症 间质蛋白含量增高 浮 肿（10 g/L）水纳潴留 高血压 非凹陷性水肿 细胞外液容量扩大 循环充血,水肿机制示意图,体内外交换,血管内外交换,血管内压,组织胶渗压,血浆胶渗压,组织静水压,22.5,22.0mmHg,四、临床表现

6、,常在前驱感染后1-3周起病，临床分为:典型病例 非典型病例 严重病例,急性肾小球肾炎,临床表现,前驱感染,(一)典型病例：,水肿尿少：（1）浮肿最早出现的症状,先始于眼睑，晨起明显，12天波及全身；（2）为轻中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4）12周尿量增多浮肿消退；,急性肾小球肾炎,临床表现,一般病例-少尿,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 单位：ml,血尿：,（1）起病时几乎都有血

7、尿，肉眼血尿约占 30%50%，其余为镜下血尿；（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中 性和碱性者呈鲜红色或洗肉水样，酸 性尿呈浓茶样和烟灰水样；（3）肉眼血尿1一2周消失转为镜下血尿；,急性肾小球肾炎,临床表现,一般病例-血尿,肉眼血尿（gross hematuria）,镜下血尿（microscopic hematuria）,高血压：,1）30%70%起病头几天有高血压；小儿高血压标准：学龄儿童130/90 mmHg（17.3/12 KPa）学龄前儿童120/80 mmHg(16/10.7 KPa)2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正 常；3）血压过高或上升过快，要警惕发生高血压 脑病。,

8、（二）非典型病例：,无症状病例肾外症状性肾炎具有肾病表现的急性肾炎,（三）严重病例：,见于病后 1一2周内严重循环充血：1）机理：水钠潴留，血浆容量增多2）临床表现：与一般“心衰”相同，但机理 不同，不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留引起。少数病 例因心脏持续高负荷，或因 心肌病变而发展为真正心力衰 竭。,高血压脑病,（1）概念：为血压急剧升高引起神经系统症状为 主的综合征。（2）机理：脑水肿（3）早期征象：血压升高，恶心呕吐，头痛，不 同程度意识障碍（嗜睡，昏睡），12 24小时可发生高血压脑病。（4）诊断标准：A、BP 140/90 mmHg（18.6/12 KPa）B、视力障碍（复视或一过

9、性失明）C、惊厥 D、昏迷,急性肾功能不全：,1）概念：肾小球滤过率明显下降导致严重 少尿或无尿，高钾血症、低钠血 症、代谢性酸中毒和尿毒症症状 称为急性肾衰。2）临床表现无特异性。3）少尿标准 无尿标准,五、实验室检查,尿液检查：尿蛋白，RBC，WBC；可有透明、颗粒和红细胞管型。血常规：轻中度贫血（细胞外液容量增多）WBC可 增高或正常，血沉增快。肾功能检查：血BUN和Cr可增高，肌酐清除率降低，隨利 尿消肿迅速恢复正常。少数表现为急性肾衰。,病灶细菌培养：抗链球菌的抗体检查:近年采用多种抗链球菌酶的抗体试验，显著提高了血清检测的阳性率。1.ASO呼吸道感染者增高率为70%80%，而皮 肤

10、感染者为50%左右。2.抗链球菌DNA酶 3.抗透明质酸酶 4.抗 链球菌溶血素O,急性肾小球肾炎,临床诊断,有关的实验检查,ASO：10-14d开始升高 3-5w高峰 3-6m恢复,ESR(红细胞沉降率)：显著，代表疾病的活动性；2-3m恢复，增高程度与疾病严 重度无关,C3：2w内 6-8w恢复,六、治 疗,自限性疾病无特异治疗方法。,控制链球菌感染和清除病灶 用青霉素5万U/kg/d,7-10天（清除病灶残存细菌）。青霉素过敏者改用红霉素。,对症治疗：,1.利 尿：轻症不必用利尿剂，尿少，水肿明显者可 用速尿，12mg/kg/次，口服。尿明显减少伴 氮质血症时给速尿静注，每68小时一次。

11、2.降 压：首选硝苯地平0.20.3mg/kg/次，口服或舌 下含服，每日34次。肼苯达嗪12mg/kg/d；利血平0.07mg/kg/次，肌注，每日0.02mg/kg，口 服维持。,严重病例治疗：1.高血压脑病：降压，止惊，脱水，利尿 治疗关键是迅速降压。1)硝普钠：25mg+5%G.S 500ml静滴，速度为每分钟 0.02ml/Kg,最大不超过0.16ml/kg/分。B.浓度从小到大，慢慢减量停药，防反跳。C.应新鲜配制，并避光使用2)此外可用二氮嗪，心痛定等,2.严重循环充血：关键是利尿1)限水、钠入量，应用利尿剂，如速尿。2)硝普钠降压、利尿3)必要时西地兰，半量，不必维持治疗。3.

12、急性肾衰竭：1）速尿可增至5mg/kg/次2）控制24小时入液量3）维持电解质和酸碱平衡。4）透析治疗。,八、预后及预防,1、急性肾炎预后与病因有关1）病毒所致者预后良好，隨感染痊愈而愈。2）95%APSGN可完全康复3）本病痊愈后不会复发，不必长期用长效青霉 素2、及时治疗化脓性感染，可显著降低 APSGN发病率，预防流行发生,九、常见护理诊断与合作性问题,1、体液过多2、活动无耐力3、潜在并发症 高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭4、知识缺乏,十、护理措施,1、休息、利尿、控制水盐摄入（1）休息（2）饮食管理（3）利尿、降压,休息：1.症状重者应卧床休息12周2.水肿消退，肉眼血尿消失，

13、血压正常，即可下床活动；3.尿常规好转，仅能检出少量蛋白和红细胞时可复学4.尿常规正常3个月后可恢复体力活动,饮食：1.尿少，水肿期限钠盐60120mg/kg/d 2.氮质血症期饮食蛋白控制于0.5g/kg/d 3.除非严重少尿或循环充血,一般不必严格限水,利尿、降压1、应用利尿剂前后注意观察体重,尿量,水肿变化并做好记录2、硝普钠应新鲜配制,放置4小时后不能再用,避光,严密监测血压、心率和药物副作用,2、观察病情变化（1）观察尿量、尿色,体重。（2）观察血压变化（3）密切观察心率,呼吸,脉搏等变化,3、健康教育,小 结,急性肾炎是多种病因引起的感染后免疫反应性肾小球疾病，多见于-溶血性链球菌

14、感染后（APSGN），临床表现为浮肿、尿少、血尿、高血压。要重点掌握急性肾炎一般病例及严 重病 例的临床表现及治疗，常见护理诊断与护理措施,思考题,1、急性肾小球肾炎的典型表现有哪些？2、如何指导急性肾小球肾炎患儿的休息与活动？3、如何对急性肾小球肾炎患儿进行饮食管理？,1 急性肾小球肾炎的常见致病菌是 A 溶血性链球菌 B 葡萄球菌 C 肺炎链球菌 D 柯萨奇病毒 E 草绿色链球菌 2急性肾炎出现水肿的特点是 A 下行性，凹陷性 B 下行性，非凹陷性 C 上行性，凹陷性 D 上行性，非凹陷性 E 向心性，非凹陷性 3 急性肾小球肾炎出现严重循环充血的机制是 A 水、钠潴留 B 心力衰竭 C

15、少尿 D 高血压 E 氮质血症 4 急性肾小球肾炎治疗初期使用抗生素的目的是 A 治疗疾病本身 B 预防复发 C 预防并发感染 D 彻底清除体内残存细菌 E 治疗并发感染,肾病综合征,nephrotic syndrome,学习目标,1、掌握肾病综合征的临床表现、护理诊断、措施。2、熟悉其病因，病理生理、治疗要点。,一、概 述,肾病综合征（NS）发病率占儿科泌尿系统住院病人第二位。（1）NS是各种病因引起肾小球毛细血管 通透性增高，导致大量蛋白尿的临床 症候群。（2）发病与HLA（组织相关性抗原）有关。,（3）临床有四大特点：,低蛋白血尿,高脂血症,不同程度的水肿,大量蛋白尿,（4）临床分型：,

16、原发性肾病综合征（约占90%）单纯性肾病（占80%）肾炎性肾病 继发性肾病综合征：多见于过敏性紫癜、SLE、疟疾、乙肝、DM 等。,单纯性肾病：只具有上述四大特征者 肾炎性肾病：除上述四大特征外，凡具 有以下四项之一项或多项者 A.尿RBC多次10个/HP（2周内3次以上离心尿）B.反复出现高血压：学龄儿童130/90mmHg（17.33/12.00KPa）学龄前儿童120/80mmHg（16.00/10.67KPa）并排除皮质激素所致者 C.持续性氮质血症：尿素氮10.7mmol/L，并排除血容量不足者 D.血总补体或血C3反复降低,先天性肾病综合征：A.出生时或生后半年内出现肾病四大特点，

17、对激素不敏感，预后差 芬兰型：常染色体隐性遗传。B.分两型：弥漫性系膜硬化型：可1岁后 起病，持续肾功能不全。C.注意与某些宫内感染及先天性综合征鉴 别。,二、病 因：,（1）NS患儿HLA某些位点的频率较高，显 示发病有遗传基础。国内报道皮质激素 敏感儿以HLA-DR7抗原频率为高(38%)，频繁复发儿则与HLA-DR9相关。（2）原发性NS的发病与机体T细胞免疫功能紊 乱有关。,三、发病机理与病理生理,（一）大量蛋白尿：1.静电屏障作用受损：基底膜阴电荷位 点和上皮细胞表面的阴电荷减少，使带阴 电荷的蛋白（如白蛋白）得以大量通过。2.分子屏障作用受损：由于基底膜构形 改变使大孔增多，小孔相

18、对减少，血浆中 分子量较大的蛋白能经肾小球滤出。,肾病综合征,大量蛋白尿,原因,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,原因,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,原因,（二）低蛋白血症：,1.尿中丢失大量蛋白质；2.由肾小球滤出的白蛋白可被肾小管回 吸收并予以降解（即蛋白质分解代谢 增加）3.部分病人从胃肠道丢失蛋白质。,（三）水肿,1.低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，血浆水份自 血管渗入组织间隙形成水肿（凹陷性）2.血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促 使ADH和肾素血管紧张素醛固酮分泌，心 钠素减少，使远端肾小管钠、水吸收增加，导 致钠、水潴留。3.低血容量使交感神经兴奋性增加，近端肾小管

19、Na+吸收增加。4.某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na+吸收增加。,(四)高脂血症,1）总胆固醇和低密度，极低密度脂蛋白增高2）低蛋白血症促进肝合成蛋白增加，其中大 分子脂蛋白难以从肾排出而蓄积体内，导 致高脂血症3）高脂血症促进动脉硬化，肾小球硬化和肾 间质纤维化。,肾病综合征,高脂血症,血浆白蛋白,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症（5.72mmol/L）,主 要 危 害,增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响,（五）其他,1）血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大 量丢失致体液免疫功能降低2）抗凝血酶丢失，而、因

20、子和 纤维蛋白原增多致高凝状态。3）因结合蛋白减少，至血清结合钙及游离 钙降低，微量元素降低；转铁蛋白减少 至低色素小细胞性贫血。,肾小球基底膜通透性,漏出蛋白,高胆固醇血症,蛋白尿,低蛋白血症,脂蛋白合成,肝脏合成蛋白质,血浆胶体渗透压,有效血循环量,水分潴留在组织间隙内,醛固酮,抗利尿激素,肾小球滤过率,肾小管对水、钠回吸收（水、钠潴留）,原尿生成,少尿,水肿,肾病综合征的病理生理与临床关系,五、临床表现,男性发病率高，男女之比为24：1（一）全身水肿 A.水肿开始于眼睑及面部、晨起明显、渐波及全身，且随体位改变。B.严重者眼睁不开，阴囊肿大如小气球，光 滑透亮，可有胸水、腹水。C.水肿为

21、凹陷性 D.反复出现，迁延很久。,肾病综合征,病生与临床,水肿,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,肾病综合征凹陷性水肿,肾病综合征腹水,肾病综合征,病生与临床,低蛋白血症,血浆白蛋白 30g/L,治疗前,治疗后,（二）并发症1.感染：呼吸道感染最常见，其次皮肤感染，腹膜炎 发热腹痛，腹胀，但腹肌僵硬和 反跳痛不明显。2.低血容量休克3.电解质紊乱：低钠、低钾血症、低钙血症4.血管栓塞：肾静脉栓塞致腰痛、腹痛、血尿 或肾衰竭；肺栓塞、脑栓塞、股A栓塞 5.急性肾衰竭：A.低血容量致肾前性肾衰。B.原因未明的滤过系数（Kf）降低有关。C.少数为严重增生病变，致GFR降低所致。6.生长延迟,肾病综

22、合征,临床并发症,感 染,免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,肾病综合征,临床并发症,低血容量和休克,体液调节机制差，强利尿剂和 大量放腹水 大量长期使用了激素降低了保 钠作用 白蛋白20g/L难以维持正常血容量 免疫抑制药物的使用 长期免盐或低盐,原因,肾病综合征,临床并发症,血液高凝状态和血栓形成,六、实验室检查,尿常规：血浆蛋白测定 血脂 24小时尿蛋白定量,血清C3 血清蛋白电泳 血沉 BUN+Cr、2-MG,七、诊断,诊断标准1）大量蛋白尿（+）持续时间 2周；24小时尿蛋白总量 0.1g/kg或 0.05g/kg2）

23、血浆白蛋白5.7mmol/L4）水肿可轻可重 以上4项以 1）、2）为必备条件,肾病综合征,治 疗,八、治 疗,（一）一般治疗 1）休息：无高度水肿，低血容量和感染的患儿 不需卧床休息；卧床者常变换体位防 栓塞。2）饮食：A.水肿者低盐（2g/d），严重水肿和高血压予 无盐饮食，尿少者限水。B.大量蛋白尿患儿蛋白质2g/kg.d C.其余患儿不应忌口及长期禁盐 D.注意补充VitD及钙剂,（二）利尿1）HCT 25mg/kg.d或安体舒通 35mg/kg.d2）速尿 12mg/kg.次3）低分子右旋糖酐：1015ml/kg.d，1小时滴完，加入速尿12mg/kg效果更好。4）人血清蛋白 0.5

24、1.0g/kg，输毕予速尿12mg/kg iv。不宜多用（延缓肾病缓解和增加复发机会）。,（三）防治感染 1）预防和及时治疗感染 2）预防接种需在病情完全缓解且 停用糖皮质激素3个月后才进行。（四）肾上腺皮质激素（特效治疗）：首选强的松 1）方案：短、中、长程,强的松治疗方案 诱导缓解阶段 维持缓解阶段 总疗程 用 量 方 法 用量 方法 时间中 1.5-2mg/kg/d 若4周内尿 1.5-2 隔日清 4周 若尿蛋白仍为 6个月程 分3-4次服 蛋白转阴，mg/kg 晨顿服（-），可每2周疗（每日60mg）原量服用 减量1次,每次减法 2周 5-10mg,直至维持 量（使尿蛋白阴 性的最小剂

25、量）长 同 上 若5-8周内 同 上 同上 同上 若尿蛋白仍为 9-12个月程 尿蛋白转阴（-），可每2-4疗，原量服用 周减量1次,每次法 2周 减2.5-5mg,直至 维持量（使尿蛋 白阴性的最小剂 量）,2）激素疗效判断 A.激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水 肿消退；B.激素部分敏感：治疗后8周内水肿消退，但尿 蛋白仍+；C.激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍在+以上者；D.激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，但减量 或停药2周内复发，恢复用量或再 次用药又可缓解并重复23次者；,E.复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上，尿蛋白又+为复发；如在用药过程中出现上述变化为反复；F.频

26、复发和频反复指半年内复发或反复 2次，1 年内 3次。3）长期激素治疗的副作用：除常见的副作用外，尚有骨质疏松，身材矮小，肾上腺危象。,（五）复发或反复的治疗 1.延长激素治疗时间：在疗程结束后继续用强的松 2.5mg 或5mg qod 达1.52年,2.免疫抑制剂1）环磷酰胺（CTX）用强的松治疗，尿蛋白转阴后加用CTX：A.剂量 2mg/kg.dB.疗程 812周C.累积量 200250mg/kg（不超过300mg/kg）D.副作用：出血性膀胱炎（多饮水）WBC（每12周查血象，WBC 4109/L减量，3 109/L 停药）秃发 性腺受抑制 诱发肿瘤2）苯丁酸氮芥：0.2mg/kg.d

27、分23次口服，连用8周。,3.左旋米唑：2.5mg/kg Qod 共11.5年（六）皮质激素耐药的治疗1.继续诱导缓解 1)延长强的松的诱导期：1.22mg/kg.d，用1012周，才改隔日顿服。2）甲基强的松龙冲击疗法：1530mg/kg+10%GS ivdrip（12小时滴完）Qd 或 Qod，3次为1疗程，可用 12疗程,3）CTX口服或冲击疗法：冲击疗法用CTX 0.50.75 g/m2+NS或 G.S iv drip（1小时滴完）水化量 2000ml/m2，每月1次，连用68次 4）环胞素A：57mg/kg.d 分3次口服，维持血浓度在200300mg/ml，疗程36个 月，副作用主

28、要是肾损害，其它为高血压，高尿酸血症，高钾和低镁血症，钠潴留，多毛，牙龈增生等。5）抗凝治疗：可用于膜增生性肾炎,2.降蛋白尿治疗：可预防肾小球硬化和肾功能 恶化。常用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利等（七）中医中药：如雷公藤多甙，火把花根片等,九、预 后,取决于病理类型1）90%以上MCD，1020%FSGS，50%轻度 MSPGN对激素治疗敏感。2）激素治疗敏感患儿中，30%初发后不再复发，40%初发后有13次复发，30%有频繁复发。3）频繁复发与下列因素有关：A.初发年龄4岁 B.初治疗程结束后3个月内复发 C.HLA-DR9型小儿易复发，HLA-DR7型小儿 即使应用免疫抑制剂也不能

29、减少复发。D.病理类型属非MCD者。,非频繁复发儿预后极好。频繁复发儿有可能变型和转化为激素耐药。激素耐药和非MCD型的预后欠佳FSGS和MPGN有50%患者在10年内将发展为终末期肾病。,常见护理诊断与合作性问题,1、体液过多2、营养失调3、有感染的危险4、潜在并发症 药物副作用5、焦虑,护理措施,1、适当休息2、调整饮食、减轻水肿（1）一般患儿（2）大量蛋白尿期间（3）尿蛋白消失后（4）重度水肿时3、预防感染4、观察药物疗效及副作用5心理支持与健康教育,小 结,肾病综合征是肾小球滤过膜通透性增加，导致大量蛋白尿的临床征候群。临床四大特点为大量蛋白尿，低蛋白血症、高脂血症，不同程度的水肿。强的松是肾病综合征的特效治疗，常用中长程疗法。预后取决于病理类型。,思考题,1、肾病综合征的临床四大特点？2、如何预防肾病综合征患儿的继发感染？,