急诊腹泻 幻灯片.ppt

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1、腹 泻,正常排便,次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200克,腹 泻 概 述,排便次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 85%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日 根据病程，腹泻有急、慢性之分。病程2周以内为急性腹泻；病程在2周至2个月为迁延性腹泻；病程在2个月以上为慢性腹泻。,腹泻的分类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、内分泌性，抗生素相关性、过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等,腹泻的发病机制,肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质，食物约2L唾液腺、胃、

2、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L,腹泻产生的因素,吸收 分泌胃肠运动,分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻 渗出性腹泻,分泌性腹泻,胃液分泌-胃壁细胞和主细胞肠道分泌-黏膜隐窝细胞肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞分泌 吸收 分泌性腹泻 由于肠道水与电解质分泌过多或吸收障碍所引起的腹泻。特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻,分泌性腹泻,如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度，cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。药物

3、：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶，甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等,分泌性腹泻,血管活性肽瘤（VIP瘤）引起的腹泻，是胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤，由于D1细胞分泌大量血管活性肠肽(Vasoactive Intestinal Peptide,VIP)而引起严重水泻、低钾血症、胃酸缺乏或胃酸过少，故又称为WDHA或WDHH综合征。临床特征：本病最突出的症状就是大量的分泌性腹泻，有70%的病人每天的腹泻量在3L以上，粪便稀薄如水样，外观如茶色，腹泻常呈突发性，暴发性发作，但在重症病人可呈持续性腹泻，VIP瘤病人在禁食4872小时后，腹泻仍然持续发生，故禁食72小时可与其他原因引起

4、的腹泻进行鉴别。,渗透性腹泻,由肠腔内含有大量不吸收的溶质，导致肠管内渗透压升高，阻碍肠壁对水和电解质的吸收而引起腹泻。肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻,渗透性腹泻,药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等,渗透性腹泻,先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，食物消化不完全，未经消化的脂肪、碳水化合物等留在直肠腔内成为不被吸收的溶质。为维持腔内与细胞内之间渗透压梯度，黏膜细胞向肠腔分泌

5、多量水分，大量肠内容物促进肠蠕动，于是导致腹泻。,特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收分泌;,特点:禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等肠动力增加 动力性腹泻,特点:粪便稀烂或水样,无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,也称炎症性腹泻，因肠粘膜的完整因炎症，溃疡等病变而受到破坏。,

6、同一种疾病产生的腹泻常常有多种机制参与，且腹泻的病因并不单纯，可同时或先后几个病因并存。腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻。,临床表现,（1）轻型 胃肠道症状 无明显全身症状（2）重型 1）胃肠道症状 2）水、电解质、酸碱平衡紊乱 3）全身中毒症状,腹泻的诊断思路,病史,体格检查,实验室检查,腹泻的诊断病史,1、流行病学发病为散发性、流行性或地方性发病季节传染病接触史水源食物污染,腹泻的诊断病史,2、起病和病程起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,腹泻的诊断病史,3、腹泻次数及粪便性质：

7、急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,腹泻的诊断病史,4、伴随症状腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,腹泻的诊断病史,4、伴随症状腹泻与发热的关系 伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克隆氏病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎 有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠。考虑细菌性菌痢。,腹泻的诊断病史,某种疾病常伴有腹泻

8、。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。,腹泻的诊断病史,腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应。集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒。,问诊要点,-,腹泻的起病 大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化,体格检查,消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。关节痛或关

9、节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎.,体格检查,包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。,实验室检查,粪便性状：水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米汤样大便见于霍乱、副霍乱。血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎。脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎。脓血便见于痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病。白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎。海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎。粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病。,实验室检查,化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检

10、查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验。疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。）,实验室检查,周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染；基本的血生化检查 包括NA+、Ca2+、P3-、Mg2+及血气分析等检查，根据NA+结果我们可以判断脱水的性质（主要是根据测得的血清Na+结果分为低渗、高渗、等渗脱水及判断酸碱平衡）,实验室检查,X线检查 钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢性腹泻的诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断。结

11、肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。,急诊治疗,原则：调整饮食 液体及电解质的及时补充 病因治疗 支持及对症治疗,病因治疗,抗生素治疗病毒性肠炎不需抗生素治疗。如轮状病毒，病程自限，抗生素无效。细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素：喹诺酮类，四环素、痢特灵、强力霉素等，可选择一种，疗程3天。过敏性腹泻可酌情使用糖皮质激素。糖耐受不良、乳糜泻及过敏性胃肠病只要在饮食中除去不能耐受的成分，腹泻即可消失，非特异性溃疡性结肠炎可均肾上腺皮质激素治疗。,支持治疗,仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化

12、食物。如饮食不好，口服补液盐。适当补充B族维生素。维持水电解质及酸碱平衡。,对症治疗,消毒隔离，严格隔离至症状消失6日以后，大便培养连续两次阴性。慢性带菌者，大便培养每日一次，连续7次阴性；胆汁培养每周一次，连续两次阴性可解除隔离。感染性腹泻一开始不用止泻药，对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药。,止泻药有减少肠蠕动和收敛作用。使用适应症：严重失水，非感染性腹泻。注意：掌握指征，病因未确定，不能排除感染时慎用，只能短期使用。,对症治疗,解痉止痛一般不用，但对腹泻伴功能性及痉挛性腹痛难忍者短期使用抗胆碱药可缓解症状。微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群1.不明原因引起的菌群失调症。2.抗生

13、素相关性腹泻或抗生素相关性肠炎。3.对一些反复检测无特异性病原体引起腹泻。（或由病毒感染引起的腹泻）。4.对习惯性便秘防治。5.对肠易激综合症防治。,脱水程度评估,脱水性质评估,口服补液疗法（ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度:5080ml/kg 中度:80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次；,口服补液疗法（国内ORS),注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS

14、中Na+90mmol/L；,液体疗法,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；补液总原则：三定：定量 定性 定速三先：先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 三补：见尿补钾 见惊补钙 见酸补碱,液体疗法,定量是补多少液体（总量），定性是补什么液体（张力），定时是多少时间补完（扩容1/2-1h，累积损失量8h-10h），速度快慢（累积损失量8-10ml/kg*h，生理需要量5ml/kg*h）。三定：就是定量、定性、定时/速度,液体疗法,第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120

15、 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,液体疗法,按脱水性质 等渗性 1/2张含钠液 低渗性 2/3含钠液 高渗性 1/31/5张含钠液 判断有困难时先按等渗性脱水补充扩容阶段:对重度脱水或中度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用等渗含钠液（2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠或生理盐水）或血浆（不用全血）20ml/kg，总量不超过 300ml；速度：3060分钟内静脉注入；,液体疗法,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度（约为总量的1/2）液体选择：取决于脱水性质；速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢。,液体疗法,维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理维持液和继续损失量液体选择：1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。,课堂作业,简述腹泻的几种发病机制,