乌鲁木齐统筹地区基本医疗保险总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算实施细则.docx

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1、乌鲁木齐统筹地区基本医疗保险总额预算下按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算实施细则第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费结算相关工作，按照国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知(医保办发(2019)36号)、关于印发新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作实施方案的通知(新医保(2019)87号)、国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知(医保发(2021)48号)等有关文件要求，结合乌鲁

2、木齐统筹地区实际，制定本细则。第二条DRG付费结算是指医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算方式，参保人员(职工医保和居民医保参保人员)基本医疗保险待遇按照本统筹地区现有医保政策规定执行，不受本细则影响。第三条DRG付费结算包括本统筹地区用于支付住院医疗费用的职工(含灵活就业)医保和居民医保的统筹基金、职工大额医疗费用补助基金、城乡居民大病保险基金和公务员医疗补助基金。第四条医保经办机构根据定点医疗机构数据质量、服务能力、系统建设、内部协同和绩效管理等因素，将符合条件的定点医疗机构住院费用纳入DRG付费结算范围，逐步实现全覆盖。第五条医保经办机构对DRG付费结算按照“年初预算、按月结算、年度

3、考核、年终清算”的原则，执行协议管理。第二章总额预算第六条DRG付费实行区域总额预算，职工医保基金和居民医保基金分别纳入DRG区域总额预算，单独核算。第七条年度DRG付费预算根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员缴费水平等指标确定，制定基金预算编制和管理方案。编制DRG付费预算时预留10%的调剂风险金，主要用于调节年终清算时新技术项目付费、无支付标准病例、合理超支分担等特殊情况的支付。第八条年度内对确因政策变动、重大改革事项、突发重大公共卫生事件、疾病暴发、服务量变化较大等客观因素，导致当年医保基金支出发生重大变动的，DRG付费预

4、算应做合理调整。第三章DRG基础管理第九条数据标准管理。CHS-DRG使用国家医保版医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-IO）和医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）等技术标准。各定点医疗机构编码统一使用国家医保版编码，按照国家医疗保障基金结算清单填写规范（试行）（医保办发（2020）20号）、国家医疗保障局办公室关于修订医疗保障基金结算清单和医疗保障基金结算清单填写规范的通知（医保办发2021）34号）的有关要求，上传医保结算清单信息。定点医疗机构做好基础信息质量控制，提高数据管理能力。第十条分组管理。遵循国家医疗保障DRG分组与付费技术规范和国家医疗保障DRG（CHS-DRG）

5、分组方案有关要求，按照统一的分组操作指南，严格执行分组方案中MDC和ADRG组，并根据国家分组方案的更新适时调整。第十一条付费权重管理。付费权重采用系统数据测算和专家论证相结合模式，基础权重依据历史实际数据，综合考虑本年数据变化情况，结合临床学科专家论证合理确定DRG病组付费权重，权重保留四位小数。第十二条年度费率管理。年度费率基于年度DRG付费住院总费用与本统筹地区付费总权重进行计算，职工和城乡居民分别确定费率，费率保留两位小数。第十三条调整系数。定点医疗机构内所有病组的调整系数由定点医疗机构病组系数和定点医疗机构级别系数加权确定。调整系数根据实际情况进行动态调整，原则上通过“三步走”的方式

6、逐步过渡为定点医疗机构等级系数。年度内定点医疗机构等级发生变更的，原则上不予调整等级系数。（一）DRG付费实施的第一阶段，调整系数按以下公式计算确定：调整系数=定点医疗机构病组系数义50%+定点医疗机构等级系数X50%（二）从DRG付费实施的第二阶段，调整系数按以下公式计算确定：调整系数=定点医疗机构病组系数义30%+定点医疗机构等级系数X70%（三）从DRG付费实施的第三阶段，DRG付费最终取消定点医疗机构病组系数，调整定点医疗机构等级系数为100%O本医院该DRG中病例的例均费用定点医疗机构病组系数二一该DRG论证后险费用该-W-蚪一为费用定点医疗机构等级系数二太究篁区名电需例例均需用第十

7、四条动态管理。对DRG分组、权重、调整系数动态管理，病组分组与基础权重原则上每两年至少调整一次,由医保经办机构根据上年度疾病谱变化、医疗技术发展等实际情况提出意见，与定点医疗机构谈判协商，并报医保行政管理部门批准后执行。第十五条基础病组。遴选诊疗成熟、资源消耗相近、诊疗服务分布广泛的病组作为DRG基础病组。按照“同城同病同价”原则，每个DRG基础病组在统筹地区范围内实行统一权重管理。第十六条目标性总控组。目标总控对象为基础病组中，高人次、低权重、容易出现低标准入院的DRG组。纳入目标总控组的病组清单，由医保经办机构会同专家团队评估确定，并对外公布。按照DRG付费的定点医疗机构目标性总控组设定区

8、域权重控制总量（即控制年度病组人次总量），若年度目标性总控DRG组区域实际发生人次超出设定的区域人次控制总量时，年终清算时重新调整相应DRG组付费权重；若年度目标性总控DRG组区域实际发生人次小于设定的区域人次控制总量时，年终清算时按实际付费权重进行支付。第十七条重点监控组。重点监控组是指与目标性总控DRG组相关联的合并症、并发症、高权重病组，一般是目标性总控DRG组同ADRG内其他病组，对其与目标总控组相关联的权重变化情况进行总量监控，当年终清算超预算时，进行重点监管。第十八条新技术项目付费。乌鲁木齐统筹地区定点医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹地区首次施行的医疗新技术时，提前向医保经办

9、机构进行报备。已在医保经办备案的新技术项目，根据“临床过程同质、资源消耗相近”的原则，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，医疗机构逐例申报，由医保经办机构负责定期组织本地专家团队审批，通过专家讨论评审后，可暂先按项目付费，条件成熟后纳入分组，并根据数据测算结果，修订该病组分组的支付标准。第十九条无支付标准病组付费。可正常入组，但因既往无病例分入该组，无法测算确定其支付标准的，定义为无支付标准病组。无支付标准病组的病例月度结算时按项目付费结算。第二十条特殊病例按项目付费申报。（一）申报比例。定点医疗机构可根据临床需要，按月逐例向医保经办机构申请部分特殊病例按项目付费，申请的

10、病例数量不得超出当期本院出院人次的3%,不同险种基金分别管理（职工医保和居民医保分别核算当期出院人次的3%,不足1人次的按1人次核算）。医保经办机构审核通过后按项目付费结算。（二）可申请按项目付费结算的特殊病例，包含以下情况:1 .急诊入院的危急症抢救病例；2 .住院天数过长（超过60天）的病例；3 .经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他病例。第二十一条特例单议申报。（一）申报比例。定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请对因病施治但费用异常等特殊病例进行特例单议，申请单议的病例数不得超出当期本院出院人次的2%,由医保经办机构定期组织本地专家团队审核。（-）可申请特例单议的病例，包含

11、以下情况：1 .高倍率病例；2 .未入组病例；3 ,住院天数过长或住院费用过高等特殊病例；（三）医疗机构申请特例单议的病例数如超过当期出院病例的2%,将按照各病例住院总费用高于DRG病组支付标准并扣除不合理费用后的差额，从高到低进行排序，按项目付费予以补偿。超出2%的病例仍以月度DRG支付标准结算。第二十二条定点医疗机构申请按项目付费的病例数（不包含费用极低病例、新技术病例及无支付标准病例）不得超出当期本院出院人次的5%,其中特殊病例不超过3%,特例单议不超过2%。第四章基金结算管理第二十三条预拨周转金。原则上每年初向各定点医疗机构预拨付周转金，预拨月数原则上不超过三个月。拨付标准为各定点医疗

12、机构上年度DRG住院基金支付总额的月均费用，每年年初重新核定。职工医保和居民医保分别预付，年终统一清算。第二十四条结算流程。定点医疗机构按月向医保经办机构申报结算。结算流程：数据上传、分组、申报、审核、结算、拨付。第二十五条定点医疗机构住院病例入组流程如下。（一）医保结算清单上传。定点医疗机构在参保病人出院结算后及时完成病案审核并向医保经办机构上传住院医保结算清单等相关数据信息，每月10日24：00时前完成住院医保结算清单等相关数据信息校对及上传工作，15日0：00时前完成医保结算清单的补传工作，对于未按规定时间上传医保结算清单的，当月不再受理。（二）病例分组及反馈。医保经办机构于每月10日完

13、成上月病例数据分组及反馈分组结果。（三）循环分组。医保经办机构对定点医疗机构上传的医保结算清单进行循环分组，即：医保经办机构于每月10日完成上月病例数据分组及反馈分组结果，定点医疗机构收治的住院病例无法入组的，进入“0000组”或相应MDC下的“QY组”，由定点医疗机构自查修改后，重新上传医保结算清单再分组及反馈分组结果。（四）最终分组。每月15日形成上月病例最终分组结果，用于月度结算。第二十六条结算方式。DRG月度结算对正常入组病例、未上传清单病例、未入组病例、费用极高病例、费用极低病例、QY组病例等相关病组分类结算。（一）正常入组病例DRG支付标准二DRG权重X费率又调整系数医保基金DRG

14、应支付住院费用二参保人员住院所属DRG组的支付标准一个人自付费用（含全自费）（二）未上传清单病例指未按规定时间上传的医保结算清单结算数据。月度结算时不予支付，并纳入定点医疗机构年终数据质量考核。（三）未入组病例指定点医疗机构初次提交的医保结算清单未能入组的病例。定点医疗机构收到未入组的反馈结果后，在规定时间内再次提交结算清单，仍不能进入DRG组的，原则上执行本统筹地区最低权重。（四）费用极高病例（高倍率病例）指住院费用高于该DRG支付标准规定倍数的入组病例。三级定点医疗机构，实际发生住院总费用高于本病组支付标准费用3倍的病例；二级定点医疗机构，实际发生住院总费用高于本病组支付标准费用2倍的病例

15、为高倍病例。月度结算时，费用极高病例按照DRG正常入组支付标准支付，有合理特殊情况的可纳入年终清算。（五）费用极低病例（低倍率病例）指住院总费用低于DRG支付标准0.3倍的入组病例。费用极低病例月度结算时按项目付费结算。（六）QY组病例。依照CHS-DRG相关分组逻辑，当病例主要诊断与主要手术不匹配时，以其主诊断所对应的MDC分入相应的QY组。QY组以同MDC下外科及非手术室操作DRG病组付费权重的最低值作为该QY组病例的付费权重。对于QY组病例，由定点医疗机构在分组结果反馈后规定期限内进行核查修改，如定点医疗机构修改后，仍进入QY病组的，则以该QY组对应支付标准进行月度预结算，QY组调整系数

16、为1。第二十七条定点医疗机构DRG月度结算的预付比例为95%,其余5%作为服务质量保证金。服务质量保证金的返还与年终清算、绩效考核结果挂钩。第二十八条定点医疗机构DRG月度基金支付总金额二该院全部DRG组病例月叟支付金额土上月及既往月度政策扣减/补支金额（患者退费、基金监管扣罚等）第五章年终清算第二十九条清算范围。每年1月1日0：00时至当年12月31日24：00时，以医保患者费用结算时间为准。第三十条清算时间。医保经办机构在DRG总额预算范围内，制定年终清算方案，并经行政部门审定后对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。第三十一条除外内容。根据国家医保局、国家卫生健康委关于建立完善国家医

17、保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发（2021）28号）、关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知（医保函2021）182号），结合定点医疗机构谈判药品使用情况，对谈判药品中的高值药品施行单独支付，不纳入DRG总额预算。第三十二条中医优势病组。根据中医诊疗项目、中药饮片、中成药等中医类治疗，建立中医优势病组。对于定点医疗机构开展的中医优势病组，在确保医保基金安全的前提下，年终清算时上调相应病组支付标准，原则上调幅不超过10%o第三十三条基金清算。每年根据DRG总额预算执行情况和DRG年度考核结果进行清算。（一）特例单议病例清算定点医疗机构向医保经办机构提交申请特例单议

18、的病例，经医保经办机构审批通过，可按照项目付费标准予以清算，清算金额扣除月结已支付部分后，多退少补。定点医疗机构按项目付费病例数不得超出各定点医疗机构本年度总出院人次的2%。（二）目标总控组和重点监控组清算目标总控组和重点监控组病例，年末根据设定的年度区域权重控制总量开展清算：年度目标总控组区域实际发生人次超出设定的控制总量时，年末根据实际发生人次重新修正权重，即目标总控组修正权重=相应组区域权重控制总量/实际发生住院人次。清算时，对各医疗机构目标总控组按修正权重确定最终应支付金额。若目标总控组未超出病组区域权重控制总量的，但目标总控组及其对应的重点监控组权重之和大于区域控制总量之和的，则根据

19、重点监控组实际发生人次修正重点监控组权重。清算时，对各医疗机构重点监控组按修正权重确定最终应支付金额。第三十四条建立激励约束机制，按照“合理结余留用、合理超支分担”的原则，医疗保障部门根据DRG总额预算、付费情况和考核结果，结合年度医保基金总额预算和实际收支情况，确定年度DRG付费医保基金支出清算总额及具体清算方案。第六章监督管理第三十五条定点医疗机构应按规定做好DRG管理工作，健全组织机构，加强管理制度建设，规范医疗行为，严把出入院标准，不得降低住院病人收治标准，不得推诿病人，不得诱导病人住院和手术，不得“挂名住院”、“分解住院”等。第三十六条定点医疗机构对收治住院的病人，应坚持因病施治的原

20、则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。第三十七条定点医疗机构应加强病案质量管理，按照国家要求，规范医保结算清单疾病诊断和手术编码，确保准确上传至医疗保障信息系统。加强专业技术人员队伍建设，加快提升与医保支付方式改革相适应的管理能力。第三十八条医保经办机构应加强定点医疗机构协议管理，加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，依据有关法律法规和服务协议对违规医疗服务行为给予相应处理。第三十九条建立定点医疗机构医疗服务质量分析评价考核机制。医保经办机构制定定点医疗机构医疗服务质量考核办法，年终向定点医疗机构公布服务质量评价结果。定点医疗机构医疗服务质量考核办法另行制定。第四十条引入第三方监管服务，组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员对住院病案进行抽样审核，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。第七章附则第四十一条本实施细则自印发之日起执行，此前发布文件与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。