新生儿肠道外营养.ppt

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1、1,新生儿肠道外营养及其临床应用,2,生活能力低下的极低出生体重儿 严重窒息患儿 严重呼吸窘迫综合症(RDS)患儿 反复呼吸暂定的患儿 先天性消化道畸型,如肠闭锁等 需要外科手术的新生儿 坏死性小肠结肠炎患儿等,临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养。,3,肠道外营养又称静脉营养:部分肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition,PPN）全部肠道外营养（Total Parenteral Nutrition,TPN）使患儿营养状况得到改善,肠道得到休息。VLBW 随着日令的增加,消化道功能逐渐成熟,可开始或逐渐增加肠道营养。,4,静脉营养途径:中心静脉：如脐

2、静脉、颈内或颈外静脉、股静 脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。周围静脉：如四肢或头皮等浅表静脉。从周围静脉置管进入中心静脉：如肘部的贵要静脉或正中静脉等。,5,TPN营养液的成份：水和电介质 葡萄糖(GS)蛋白质或氨基酸 脂肪 维生素和微量元素 任何一种营养成份的缺乏都可使 新生儿产生各种异常。,6,一、液体量,7,过多可产生并发症：1.动脉导管开放（PDA）。2.充血性心力衰竭。3.发生 BPD(BPD发生与头5天输液过多及 PDA 有较大关系）4.NEC 发生增加。5.脑室内出血。(生后最初 24-48小时补液 过多,易发生颅内出血）,生后第一周液体量不宜过多,8,液体量与出生体重有关，早产儿

3、体表面积相对大,皮肤通透性好,非显性失水量多，需要液体量也较多。如足月儿非显性失水为20-25ml/kg.d，而28周早产儿可达45-55ml/kg.d。因此在第一周内不同 BW 新生儿补液量不同。,新生儿第一周液体量应逐步增加,9,非显性失水 1500g 26ml/kgd1251-1500g 46ml/kgd 1001-1250g 56ml/kgd 750-1000g 82ml/kgd,10,表1.第-周不同出生体重新生儿补液量(ml/kg.d)体重（g）/日令 1天 2天 3天 4天 5天 5天 2000 60 70 90 120 140 150-180 1500-2000 60 75 1

4、00 120 140 150-180 1000-1500 70 80 100 120 150 150-200 1000 115 120 125 130 150 150-200,11,光疗时非显性失水约增加 20ml/kg.d。使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多.(可增加 40ml/kg.d 或更多)1500g 早产儿,在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约25%。环境温度增加1-2,非显性失水增加约50%。使用有湿化装置呼吸器,患儿肺部非显性失水可减少10ml/kg.d。,12,新生儿第一周允许有生理性体重下降,足月儿为10%,BW1500g 婴儿可达15%。体重降低过多,

5、可能系液体补充不足。还应根据患儿尿量,尿渗透压,尿比重、血钠,血钾浓度,红血球压积,毛细血管充盈等情况综合加以考虑。,根据患儿具体情况掌握补液量,13,二、热卡需要,14,新生儿第一周热卡需要量应逐渐增加,一般约为:第一天 40-50 Kcal/Kg.d 第二天 50-70 Kcal/Kg.d 第三天 70-90 Kcal/Kg.d 第四天 90-110 Kcal/Kg.d 第五天 110-120 Kcal/Kg.d,15,基础代谢：40-50 Kcal/Kg.d(维持体温,呼吸,心跳,肌肉张力,肠蠕动等)活动消耗:5-15 Kcal/Kg.d(新生儿由于活 动较少,这部份能耗较少)寒冷应激:

6、0-10 Kcal/Kg.d(与环境温度有 关)大便损失:10-15 Kcal/Kg.d(由于摄入食物 部分未完全吸收,而排出体外),16,食物特殊动力作用:10 Kcal/Kg.d(由食物刺激能量 代谢所致)生长需要:20-30 Kcal/Kg.d(所需热能与生 长速度成正比,每生长1g 新组织需 热卡3-5 Kcal)总计:85-130 Kcal/Kg.d,17,新生儿第一、二天主要补充 GS和钙。第三天补充氨基酸,第七天可补充脂肪乳剂。TPN婴儿热卡需要较肠道营养少。肠道营养 1 Kcal=静脉营养 0.75 Kcal。TPN热卡达 90 Kcal/Kg.d,可使新生儿得到适当生长。我院

7、新生儿TPN 时,热卡达60-80Kcal/Kg.d,可获体重增加。新生儿口服喂养热卡达 75 Kcal/Kg.d 时，静脉营养可以停止。,18,三、碳水化合物,19,早产儿和低出生体重儿在最初1-2天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差,易发生高血糖和低血糖,TPN时需密切监测血糖浓度。,静脉营养液中主要是提供 GS,20,1.早产儿及小样儿(足月 SGA低血糖 发生率14.7%,早产 SGA 为 67%)2.延迟喂养的婴儿。3.低体温的新生儿。4.窒息患儿。5.糖尿病母亲的婴儿。此外,较高浓度GS 输注突然停止时也易发生。新生儿血糖浓度低于40mg/dl为低血糖。,低血糖较易发生在:,21,早产

8、儿及 LBW不能耐受较多GS输入。大婴儿可耐受 14mg/kg.min GS 输入,而 1000g早产儿 输入超过 6.7mg/kg.min 就可发生高血糖.对 VLBW,尤其最初 24-48小时内需密切监测血糖,应1天监测几次;48小时后,婴儿GS耐受情况改善,血糖监测次数可减少;2-3周后早产儿耐糖可达12-14mg/kg.min.,血糖浓度大于 125-150mg/d1 为高血糖,22,1.产生高渗性利尿,引起脱水和电介质 紊乱。2.血糖过高,使血浆渗透压升高(血糖 每升高 18mg/dl,血浆渗透压升高 1mOsm/L),使细胞内水分进入细胞 外，引起早产新生儿颅内出血。,高血糖的危险

9、性,23,1000g 早产儿,GS开始输入速度不宜超过 6mg/kg.min 1000-1500g 婴儿输入速度开始不超过8mg/kg.min 婴儿耐受GS后,逐渐增加GS输入速度.较大婴儿可较快增加到12-14mg/kg.min(肝脏释放 GS速度为 6-8mg/kg.min）1000g LBW,最初 3天一般给 5%GS,以后浓度可增加至10%。,24,周围静脉 GS 输入浓度一般为10%,浓度超过12.5%应从中心静脉输入。长期输注高浓度GS,由于GS 渗出,可引起血管周围坏死,发生静脉血栓。中心静脉输入的浓度可达 20%。严重营养不良婴儿可用 25%GS。（D5W 252mOsm/L，

10、D10W 505mOsm/L D25W 1263mOsm/L）,25,四、蛋白质,26,早期 TPN 采用蛋白质水解产物-水解蛋白，由于副作用多,目前临床已不使用。以后使用结晶氨基酸,按照一定模式配制成氨基酸营养液。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。如早期使用的11种氨基酸营养液含8种必需氨基酸,只有3种非必需氨基酸(精氨酸,组氨酸,甘氨酸)。以后有14种氨基酸液,含6种非必需氨基酸。,27,对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸,对新生儿是必需氨基酸。早产儿体内转化苯丙氨酸酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶活性不足,故酪氨酸和胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸。新生儿在使用了成人

11、氨基酸营养液后,血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低,因此小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。,28,另外,牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关系,对小儿肝脏有保护作用。目前小儿氨基酸液中一般有18-20 种氨基酸组成。小儿氨基酸营养液的特点：1.必需氨基酸较成人多(40%);2.支链氨基酸(亮氨酸,异亮氨酸和缬氨酸)含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢,不增加肝脏负担;3.增加了精氨酸和牛磺酸。,29,氨基酸营养液的应用：1.从生后第3天开始使用,逐渐增加剂量。从 0.5g-3.0g/kg.d。2.营养液最好稀释成 2%溶液(中心静脉可 用3%溶液),在24小时内均匀输入。3.对少尿,血氨或血 N

12、PN 升高病儿应减少 剂量或停止输入。4.需定期监测血肌酐,NPN 或血氨浓度。使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现 高血氨,高氨基酸尿和氮质血症。,30,氨基酸 含量(mg)氨基酸 含量(mg)L-半胱氨酸*125 L-酪氨酸 57L-组氨酸 114 L-缬氨酸 185L-异亮氨酸 195 L-丙氨酸 128 L-亮氨酸 333 L-精氨酸 290L-赖氨酸 195 L-天(门)冬氨酸 76 L-蛋氨酸 81 L-谷氨酸 119L-苯丙氨酸 114 甘氨酸 86 L-苏氨酸 100 L-脯氨酸 162L-丝氨酸 90 牛磺酸 6包括17mg 酪氨酸和 40mg N-乙酰-L-酪氨酸*在输液时分

13、开加入的,加121mg 盐酸-L-半胱氨酸,表2.早产儿使用的氨基酸营养液,31,理想的氨基酸营养液：患儿体重增加 临床情况改善 血浆氨基酸谱无明显改变。血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源（因氨基酸转换率低）。,32,五、脂 肪,33,脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，能以较少液量提供较多热卡，而且是等渗的,可从周围静脉输入，还能提供 EFA。脂肪乳剂以大豆油为原料,卵磷脂和大豆磷脂为乳化剂,甘油为等渗剂，加水制成一种 油/水相混合的白色乳剂,乳剂颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。脂肪乳剂的浓度有 10%和 20%。,静脉营养时采用脂肪乳剂,34,10 Intralipid 20

14、Intralipid大豆油 100g 200g卵磷脂 12g 12g 甘油 22.5g 22.5g加水至 1升 1升 能量/L 1100卡 2000卡 渗透压(mOsm)300 350 PH 8.0 8.0,表3.脂肪乳剂 Intralipid 的组成(L),35,静脉脂肪乳剂的研究 早在17世纪就开始了,当初在动物实验中给狗的静脉中滴注没有乳化的橄榄油,结果狗死于脂肪栓塞。以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳剂,但这种脂肪乳剂临床反应较大。60年代研制成功以大豆油为原料的脂肪乳剂,这种脂肪乳剂病人耐受很好,临床已广泛应用。,36,70年代开始研究一种含中链甘油三脂(MCT)的脂肪乳剂,这种

15、乳剂代谢较快,能较快供给人体能量,但不能提供 EFA。80年代研究将中链甘油三脂(MCT)与长链甘油三酯(LCT)混合在一起的中长链脂肪乳剂(MCTLCT)。这种脂肪乳剂既可供给 EFA,又能较快的供给能量，临床上受到欢迎。现将脂肪乳剂的代谢情况作一介绍:,37,中链甘油三脂(MCT)脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度为 6-12个碳原子,长链甘油三酯(LCT)脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度是12-24个碳原子。MCT 脂肪酸的碳链短,分子量小,代谢较快，能较快地供给人体能量。,38,10 Lipofundin 20 Lipofundin大豆油 50g 100g MCT 50g 5

16、0g卵磷脂 12g 12g 甘油 25g 25g加水至 1升 1升 能量/L 1058卡 1908卡 渗透压(mOsm)345 380 乳剂颗粒 0.35m 0.35m,表4.中/长链脂肪乳剂 Lipofundin 的组成(L),39,脂肪酸 辛酸(C8:0)29.6 癸酸(C10:0)17.9 月桂酸(C12:0)0.05 豆蔻酸(C14:0)0.04 软脂酸(C16:0)5.1 硬脂酸(C18:0)1.6 油酸(C18:1)11.7 亚油酸(C18:2)29.7 亚麻酸(C18:3)4.1,表5.中/长链脂肪乳剂 Lipofundin 脂肪酸组成,40,脂肪乳剂进入血循环后,其乳剂颗粒与组

17、织中毛细血管内皮细胞上的脂蛋白脂酶(LPL)相结合，在 LPL 的作用下,分解出脂肪酸和甘油。脂肪酸进一步氧化,最后从血流中清除。MCT 在血液中的半衰期约为17分钟,而 LCT为33分钟。,41,LCFA 进入细胞后要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A,然后由肉毒硷携带才能进入线粒体内进行 氧化。MCFA大部不需经肉毒碱转运,在肝脏,肾脏及心脏等组织中能直接进入线粒体进行 氧化产能。这对代谢率高,体内肉毒碱较少的早产儿是有利的。,42,输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，可与胆红素竞争与血浆白蛋白结合，使游离胆红素浓度增加。有高胆的新生儿使用脂肪乳剂时应加注意。MCFA的碳链较短,与血浆白蛋白的亲和

18、力低,氧化代谢快,能较快从血流中清除,故对血浆游离胆红素的影响较小，对黄疽新生儿是有利的。,43,乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面的负电荷来维持。乳剂颗粒表面带负电,因而相互分离，保持了乳剂的稳定性。营养液的 PH,渗透压及电解质可降低乳剂颗粒的负电性，而影响乳剂的稳定。GS的 PH 值较低,脂肪乳剂加入GS后，乳剂的 PH下降,当 PH 降至 5.0以下时,乳剂丧失其稳定性,脂肪乳剂的稳定性,44,电解质中的阳离子,尤其是二价阳离子可中和乳剂颗粒表面负电荷,使乳剂颗粒相互靠近,发生聚集和融合,最后油与水分层。以前 TPN 时将脂肪乳剂单独设一吊瓶进行输注。目前认为只要采用一定的配制方法，脂肪

19、乳剂可以与其他营养液一起混和，组成“全合一”的营养液。,45,1.由于高渗液体会破坏脂肪乳剂的稳定性,因此,电介质,水溶性维生素和微量元素等高渗溶液不能直接加入到脂肪乳剂中,应首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀释（维生素制剂的渗透压为 2000 mOsm/L）。,脂肪乳剂配制和临床应用,46,2.脂肪乳剂颗粒表面带负电荷,因此带正电的阳性电解质浓度应有限制,如一价阳离子(K+,Na+)的总浓度应小于150 mmol/L,二价阳离子(Ca+,Mg+)的总浓度应小于 2.5-5.0 mmol/L。3.氨基酸对脂肪乳剂稳定性有保护作用,配制营养液时应有一定容量的氨基酸。4.静脉营养液最好现配现用，暂不使用时

20、可置40C冰箱保存,但不要超过3天。,47,先将电解质,水溶性维生素,微量元素加入葡萄糖液中，然后加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中，然后将脂肪乳剂再缓慢加入上述营养液中，边加边轻轻混匀。由于营养液中的钙和磷会产生磷酸钙沉淀，静脉营养时可将钙、磷隔日分开补充，或采用一种有机磷制剂-甘油磷酸钠(Glycophos),可避免磷酸钙沉淀。,静脉营养液的配制顺序：,48,1.生后第七天开始使用，从小剂量开始 0.5g/kg.d，逐渐增加到 3.0g/kg.d，在24小时内均匀输入。也有报导输 18小时,停 6小时,或 0.15g/kg/h。2.小样儿及早产儿的剂量可适当减少。有严重肺部疾病

21、、败血症、肝脏疾病、凝血疾病及严重营养不良患儿,使用剂量应减少。因这些患儿对脂肪耐受较差。,脂肪乳剂的使用方法：,49,3.有高胆红素血症患儿,如胆红素浓度大于 8mg(VLBW 婴儿胆红素浓度大于 5 mg)不能使用脂肪乳剂。4.需定期监测血脂,防止付作用发生。较简单方法是在输液后第二天清晨抽血离心,观察血浆上清液是否混蚀,如上清液混蚀,有较明显的乳白色血脂,表明该患儿对脂肪不太耐受,应暂停输注。,50,六、电介质和矿物质,51,电介质包括钠、钾、氯、钙、镁、磷 新生儿每天的需要量如下:钠:2-4 mEq/kg;钙:0.5-1.0 mEq/kg;钾:2-3 mEq/kg;镁:0.25 mEq

22、/kg;氯:2-3 mEq/kg;磷:1-2 mmol/kg;,52,钙补充用葡萄糖酸钙,ImEq 钙约等于200mg葡萄糖酸钙。镁补充用硫酸镁。磷主要以磷酸钾或磷酸钠来补充。脂肪乳剂中也有少量磷。新生儿TPN时头三天应注意补充钙,血磷在第一周内一般不会降低,长期 TPN时需注意补充。应根据血电介质浓度及尿量等来计算每天的需要量。,53,七、维生素和微量元素,54,维生素和微量元素在人体营养中起重要作用。维生素是人体代谢过程中许多辅酶。微量元素虽然占人体重不到 0.01%,但在人体营养中不可缺少。维生素的TPN需要量与口服量不同,较口服量大(因较快从肾脏排泄)。TPN 时 Vit c及 B 族

23、Vit大约是口服量 2-3倍,如成人 Vit C口服量约 45 mg/d,TPN时为 100mg/d;Vit B1口服量为 1.0-1.5mg/d,静脉为3.6mg/d。,55,营养液中Vit之间会相互作用,使某些Vit 发生降解。如:B12与Vit C;Vit k与B12在一起会降低效价。有些Vit在TPN 时会氧化分解或吸附在容器壁上而受损失。如将Vit溶液在4暗室中保存2周,其中Vit A含量降低为原来的23%。静脉营养时Vit应当日新鲜配制,滴注时最好能避光。,56,TPN 时补充 4种脂溶性 Vit(A,D,E,K)及 9种水溶性 Vit(B1,B2,B6,B12,C,烟酸,叶酸,泛

24、酸和生物素)。儿童 Vit需要量与成人不同,儿童VitD需要量较成人多。此外,由于新生儿肝脏酪氨酸转移酶活性低，代谢酪氨酸和苯丙氨酸能力有限，Vit C补充对早产儿十分重要。,我国营养学会及美国医学会营养指导小组(AMA/NAG)推荐:,57,维生素 成人 新生儿 A 3300 IU 2300 IU D 200 IU 400 IU E 10 IU 7 IU K-200 ug B1 3 mg 1.2 mg B2 3.6 mg 1.4 mg B6 4 mg 1 mg B12 5 ug 1 ug 烟酸 40 mg 17 mg 泛酸 15 mg 5 mg C 100 mg 80 mg 叶酸 400 u

25、g 140 ug 生物素 60 ug 20 ug 注）AMA/NAG推荐,表5 静脉营养时维生素每日需要量,58,华瑞制药有限公司的水乐维他N:含 9 种水溶性 Vit(B1,B2,烟酰胺,B6,泛酸,C,生物素,叶酸及B12)及维他利匹特N(Vitalipid N),含 4种脂溶性 Vit(A,D2,E,K)。上海第一制药厂生产的九维他,含 9种水溶性维生素(B1,B2,B6,B12,烟酸,叶酸,泛酸,生物素,Vit C),使用时加入GS中。,临床使用的静脉维生素制剂:,59,微量元素的需要,60,静脉营养时不供给微量元素 如锌、铜等,血中这些元素的含量会下降,以后可出现一系列临床症状。一般

26、认为临床症状出现大约在 TPN 后 4周,尤其是小儿。因此在每日的静脉营养液中都应添加。美国医学会推荐的几种微量元素的需要量见表6。,61,微量元素 新生儿 成人 锌 100-300ug/kg 2.5-4 mg 铜 20 ug/kg 0.5-1.5 mg 锰 2-10 ug/kg 0.15-0.3 mg 铬 0.14-0.2 ug/kg 10-15 ug 碘 5 ug/kg 100-140 ug 注：早产儿锌需要量为300 ug/kg.d，足月儿至5岁儿童为 100 ug/kg.d，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，早产儿铜用量可再增加。,表6 TPN 时微量元素每日需要量,62,主要有华瑞制药公司的派达益儿（Ped-el）及安达美(Addamel）。1.派达益儿（Ped-el）:主要用于新生儿及 婴儿.含微量元素为铁,锌,锰,铜,氟,碘 6种。使用剂量为每日1ml/kg,加入葡萄 糖及氨基酸营养液中滴注。2.安达美（Addamel）：主要用于儿童和成 人.制剂中含以上6种微量元素,每安瓶 为10ml，使用时将1安瓶溶液加入葡萄 糖或氨基酸中滴注。,微量元素的静脉制剂:,