新生儿高胆红素血症诊治进展.ppt

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1、新生儿高胆红素血症,概述,定义 新生儿黄疸：新生儿5mg/dl(85mol/L）成人2mg/dl（34 mol/L）分类 生理性黄疸 病理性黄疸,发生率 生理性：足月儿：50%60%,早产儿：80%病理性：占住院新生儿的051%相差悬殊的原因与地区、医院的性 质、诊断条件、诊断标准有关,预后 大部分预后良好 若黄疸严重,可发生胆红素脑病 一旦发生胆红素脑病,病死率及致 残率均较高：有资料报道：50%75%胆红素脑病患儿死于急性期,幸存者75%90%留有严重的神经系统后遗症,黄疸的诊断和鉴别诊断,确定有无黄疸区别生理性或病理性黄疸寻找病理性黄疸病因：根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素的性质、临床

2、症状结合病史及实验室检查进行鉴别,黄疸出现时间生后24小时内：母婴血型不合溶血病、红细胞G6PD缺陷症等23天：生理性黄疸、ABO溶血、红细胞G6PD缺陷症、存在使生理性黄疸加重的因素第一周末：感染、母乳性黄疸等1周以后：感染性疾病、母乳性黄疸、胆道闭锁等,黄疸进展情况进展迅速：溶血病、败血症、G-6PD缺乏等进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁,胆红素的性质未结合胆红素增高为主：溶血性、早期感染、母乳性结合胆红素增高为主：梗阻性两者均增高：肝炎、晚期感染,临床特点 生理性黄疸 原因：由于新生儿胆红素代谢特点所引起 胆红素生成过多（是成人的2-3倍，每天每千克约8.52

3、.3mg/dl）联结（与白蛋白）的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差：Y蛋白含量极 微，尿苷二磷酸葡萄糖醛酰转移酶（UDPGT）缺陷或活性低下生成结合胆红素的量少 肠肝循环的特点（-葡萄糖醛酸苷酶不成熟、出生新生儿肠道内无细菌等）,临床特点：一般情况良好；黄疸出现（2-3天）、高峰（4-5天）、消退时间（5-7天）；每日TSB浓度升高85mol/L；TSB足月儿221mol/L（12.9mg/dl），早产儿256mol/L（15.0mg/dl）黄疸程度：有个体差异,可因种族、地区、遗传、家族、喂养方式而异,如东方人、美国印第安人、希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂养者高；高原地区较平原地区高

4、,病理性黄疸生后24小时内出现黄疸血清胆红素足月儿 221mol/L（12.9mg/dl）早产儿 257mol/L（15mg/dl），或每天上升超过85 mol/L（5mg/dl）黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周黄疸退而复现 血清结合胆红素 34mol/L（2mg/dl）,病理性黄疸病因 胆红素生成过多 红细胞增多症（1g降解的血红蛋白产生34mg胆红素）血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血）同族免疫性贫血（ABO、Rh血型不合）感染 肠肝循环增加 红细胞内在异常（血红蛋白病、红细胞膜病、红细胞酶病）低血糖：高血糖素和儿茶酚胺增加血红素加氧酶（HO）胆红素合成,胆红素的清除减少 缺氧 遗传

5、性高未结合胆红素血症（Crigler-Najjar 综合征）：先天性UDPGT缺乏，分三型 家族性暂时性新生儿黄疸（Lucey-Driscoll综 合征）：妊后期孕激素UDPGT活性 Gilbert综合征：AD遗传，肝细胞摄取胆红素 功能障碍 药物：与胆红素竞争Y、Z蛋白结合，如磺胺、水杨酸盐、吲哚美辛等 其他：先天甲低、垂体功能低下、21-三体综合征,胆汁排泄障碍 胆管闭锁：先天性胆管闭锁和先天性胆总管 囊肿 新生儿肝炎 先天性代谢缺陷病：1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症型、尼曼皮克病、戈谢病、酪氨酸血症 Dubin-Johnson综合征：肝细胞分泌和排泄 结合胆红素障碍,溶血性

6、黄疸,新生儿溶血病ABO血型不合溶血病:多为母O型.婴儿A或B型,约40%50%发生于第一胎Rh血型不合溶血病:多为RhD溶血，其次为RhE溶血。一般不发生于第一胎（输过Rh阳性血、流产史、孕妇的母亲Rh阳性等可第一胎）其他血型不合（如MN血型不合）罕见,临床表现黄疸：Rh溶血病24小时内出现，进展迅速；ABO溶血病2-3天；未结合胆红素为主贫血肝脾大：Rh溶血病多见，ABO溶血病较少胆红素脑病胆红素进入血脑屛障的机制,完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制 胆红素进入中枢，保护脑组织 如血脑屏障功能不成熟 或受某些因素影响 通透性血脑 屏障开放胆红素通过量沉着于基底核 等部位听觉异常（听觉诱发电位

7、改变）常是出现较早较为灵敏的指标,胆红素脑病的诱发因素 早期新生儿血脑屏障通透性较大 早产儿血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白 含量低 高渗、低氧、高碳酸血症BBB功能受损，酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖、某些药物减少胆红素与白蛋白联结，影响 血脑屏障功能,胆红素脑病表现 警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力，持续约12-24小时 痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角 弓反张，持续约12-48小时 恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复，持续约2周后遗症期-核黄疸四联症：手足徐动症；眼球运动障碍；听觉障碍；牙釉质发育不良。（其他：脑性瘫痪，智力低下，惊厥，流涎等）,实验室检查：溶血的检查

8、母婴血型鉴定 血清特异性血型抗体检查 抗人球蛋白试验（Rh溶血病其阳性率高而ABO溶血病阳性率低。为新生儿溶血病的确诊实验）抗体释放试验（Rh和ABO溶血病一般均为阳性，为新生儿溶血病的确诊实验）游离抗体测定（此实验有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价，不是新生儿溶血病的确诊实验）,红细胞G6PD缺乏症 性联不完全显性遗传病 诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等 黄疸出现时间：多于24天 实验检查 红细胞G6PD活性测定（G6PD/6PGD）MHb、荧光斑点试验、NBT法 变性珠蛋白小体生成试验,感染性黄疸,新生儿败血症 细菌毒素破坏红细胞导致溶血 抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力 早期发病

9、-未结合胆红素升高为主 后期发病-未结合和结合胆红素均升高 感染的临床表现和实验证据,新生儿肝炎 病原体：以乙肝病毒、巨细胞病毒较常见 临床表现：起病慢，黄疸于生后13周出现，时轻时重，大便色浅，尿深黄，肝脾大 实验室检查：未结合和结合胆红素均升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高，血清学检查，病毒分离,梗阻性黄疸,先天性胆道闭锁 先天性畸形学说；感染学说 临床表现：生后23周出现黄疸，逐渐加深，皮肤呈黄绿色，排灰白色大便，尿深黄，肝 脾明显增大，营养和发育障碍 实验室检查：结合胆红素，碱性磷酸酶，低密度脂蛋白X阳性，肝胆B超、同位素胆道 扫描、胆道造影,母乳性黄疸 有报告发生率高达30%，分为早

10、发型和晚发 型，后者是真正的母乳性黄胆 早发型（又称母乳喂养性黄胆）母乳喂养不足，肠肝循环增加TBS 生后34天出现 早期开奶和增加喂奶有助预防,晚发型 发生机制：母乳内的-葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活性很高，使胆红素在肠道重吸收 增加 临床表现：黄疸于生后47天出现，23周 达高峰，612周消退，一般情况良好。诊断：IBIL升高。停哺母乳35天，如胆红 素下降50%可诊断,治疗,一般处理胆红素监测目测：观察黄疸的色泽 桔黄色或金黄色高未结合胆红素血症 灰黄色或黄绿色高结合胆红素血症 观察黄疸分布部位-粗略估计黄疸程度,皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系 黄疸部位 血清胆红素mol/L(mg/d

11、l)XSD 范围 头颈部 100.9 5.1 73.5135.1(5.9 0.3)(4.37.9)躯干上半部 152.2 29.1 92.3208.6(8.9 1.7)(5.412.2)躯干下半部 201.8 30.8 138.5282.2 及大腿(11.8 0.8)(8.116.5)上肢及膝关 256.5 29.1 189.8312.9 节以下(15.0 1.7)(11.118.3)手、足心 265.5(15),保暖 喂养 纠正缺氧 纠正酸中毒 药物使用注意高胆红素血症干预指标,足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标 时龄 总血清胆红素水平mol/L(mg/dl)(h)考虑光疗 光疗 光疗失

12、败换血 换血+光疗 72 256.5 290.7(17)376.2(22)427.5(25),早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案孕周/出生体重 总血清胆红素水平mol/L(mg/dl)(周)/(克)24小时 48小时 72小时 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 2500 136.8 238.0 223.3 307.8 256.5 342.0(8)(14)(13)(18)(15)(20),光疗 指征：高未结合胆红素血症 光疗时间：2448小时，72小时 注意事项：维持正常体温：保护眼睛；适当增加液体；监测胆红素；适当补充核黄素，可有轻泻、皮疹、低钙血症等副作用；如结合胆红素明显增高时可出现青铜

13、症；有报道：光疗可使体细胞受损，DNA被破坏；可使染色体断裂；过氧化物产生；必需脂肪酸降解；可影响垂体-生殖腺功能。,药物治疗 白蛋白或血浆 酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米 肾上腺皮质激素 微生态调节剂 纠正酸中毒 大剂量丙种球蛋白（治疗新生儿溶血病）,金属卟啉 锡-原卟啉（Snpp)：是一种血红素加氧酶 抑制剂，使血红素转变成胆氯素的过程被抑 制，从而减少胆红素的形成。其血浆半衰期为3.7小时，抑制血红素加氧 酶的活性可维持7天，从胆汁排泄，毒性低，有的病例可引起皮肤对光过敏的副作用。给予Snpp 0.75mol/kg3次可降低血清胆 红素达20%。,锡-中卟啉（Smmp):作用同Snpp，其

14、疗效更强，毒性更低。锌-原卟啉(Zpp):有人试用锌、镁、铬原卟啉，对光敏感性减低。Zpp是Hb合成时形成的一种微量正常代谢产物,临床上常用作评价铁的营养状况和辅助诊断铅中毒。,新近研究表明，Zpp还可以通过抑制血红素氧化酶的活性，参与Hb的分解代谢，在控制新生儿胆红素形成、预防高胆红素血症方面具有潜在的治疗作用。人体的临床疗效研究已使用过锡-原卟啉，其疗效比Zpp强。而Zpp既不影响血红素的生物合成，也不影响依赖血红素的细胞活动，且由于Zpp药效较温和，并缺乏感光特性，所以Zpp可能更适于处理高胆。,此外，Zpp是自然存在的，因此机体有能力对注入的药物进行代谢。Zpp还可能具有不透过新生儿血

15、脑屏障的优点。目前还没有用于人体的研究报告。近年来有认为胆红素对于清除自由基有一定作用，有其有利的一面。因此将Zpp用于治疗高胆还应做周密考虑。,换血疗法 目的：降低血清胆红素浓度，清除血中抗体 和致敏红细胞，提供白蛋白，纠正贫血。指征：产前已明确为溶血病，出生时脐血 胆红素68.4mol/L(4mg/dl),Hb 342 mol/L(20mg/dl),或每小时上升 11.97mol/L(0.7mg/dl),或每日上升 85mol/L(5mg/dl),且以未结合胆红素升高 为主；出现早期胆红素脑病症状。,病因治疗：如抗感染等。新生儿肝炎的治疗：一般治疗：合理喂养，适量糖及蛋白质，减 少脂肪摄入量。适当补充脂溶性维生素A、D、E、K。肾上腺皮质激素 保护肝细胞：肝泰乐，ATP，辅酶A，辅酶 Q10,利胆药：思美泰，胆酸钠，消胆胺，33%硫酸镁，利胆消炎片 病原的治疗：如CMV的治疗（更昔洛韦）手术治疗胆道闭锁的治疗 早期手术,