诊断学讲课资料腹痛、腹泻、便秘.ppt

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1、腹痛,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,腹 痛（abdominal pain）,有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。,病原因复杂，引起腹痛机制各异,认真了解病史,作出正确的诊断,联系病理生理改变,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,综合分析,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾：病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,1、腹腔器官急性炎症:

2、部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激证明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。,（一）、急性腹痛,4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发

3、性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。7、胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如心肌梗死、肺栓塞等8、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等,1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛、胃肠动力障碍。3、胃、十二指肠溃疡,

4、（二）、慢性腹痛,4、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。5、脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。6.中毒与代谢障碍：尿毒症。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。7、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等,8、胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。,发生机制,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：,内脏痛（visceral pain）：,疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适

5、、钝灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：,躯体痛（somatic pain）：,定位准确，可在腹部一侧;痛的程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛（referred pain）：,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。,1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。,临床表现,腹痛的

6、性质和程度与病变性质密切相关。,2、腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型

7、表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,3、诱发因素,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。,4、发作时间与体位的关系,如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例 如

8、：胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。,伴随症状 1.腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。,腹痛伴休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,3.伴休克：腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；4.伴呕吐

9、者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。5.腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,问诊要点,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。5.腹痛与年龄、性别、职业的关系,腹泻,概念,腹泻（diar

10、rhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日 3 次以上，或每天粪便总量大干 200g，其中粪便含水量大于 80，则可认为是腹泻。,分类,腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻,1急性腹泻,（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此外，还有 Crohn 病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。（3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。（4）

11、其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。,2慢性腹泻,（1）消化系统疾病：胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。肠道非感染性病变：如 Crohn 病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后等。肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。（2）全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上

12、腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻。神经功能紊乱：如肠易激综合征。,【发生机制】,腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。1分泌性腹泻2渗透性腹泻3.渗出性腹泻4动力性腹泻5吸收不良性腹泻,1分泌性腹泻,系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠

13、炎、Crohn 病、肠结核以及放射性肠炎、肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。,2.渗出性腹泻,由于肠腔内渗透压增高引起，如乳糖酶缺乏，口服甘露醇等,3渗透性腹泻,是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水 分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。,4动力性腹泻,由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。,5吸收不良性腹泻,由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征、

14、小儿乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻等。腹泻病例往往不是单一的机制致病，可能涉及多种原因，仅以其中之一机制占优势而已。,临床表现,了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。,1起病及病程,急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染 或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。,2腹泻次数及粪便性质,急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后 24 小时内发病，每天排便数次甚至数十次。多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴

15、痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。,3腹泻与腹痛的关系,急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,【伴随症状和体征】,了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn 病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等；伴里急后重提示病变以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等；伴明显消瘦多提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿

16、瘤、肠结核及吸收不良综合征；伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；伴关节痛或关节肿胀者见于 Crohn 病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple 病等。,【问诊要点】,1腹泻的起病是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史，是否与摄入脂肪餐有关，或与紧张、焦虑有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日 1L，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多与直肠刺激有关。,问诊要点,2大便

17、的性状及臭味 除仔细观察大便性状外，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。大便奇臭多有消化吸收障碍，无臭多为分泌性水泻。3同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况 了解上述情况对诊断食物中毒、流行病、地方病及遗传病具有重要价值。,问诊要点,4腹泻加重、缓解的因素 如与进食、与油腻食物的关系及抗生素使用史5病后一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病变影响则较大。,便秘,概念,便秘是指大便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干结。便秘是临床上常见的症状，多长期持续存在，症状扰人，影响

18、生活质量，病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因,病因,1、原发性便秘（1）进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。（2）因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等打乱了正常的排便习惯。（3）结肠运动功能紊乱：常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。（4）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。（5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘；老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难；结肠冗长。,病因,2.继发性便秘（1）直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成恐惧排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿和

19、溃疡、直肠炎等。（2）局部病变导致排便无力；如大量腹水、膈膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。（3）结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤、Crohn病、先天性巨结肠症。各种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。（4）腹腔或盆腔内肿瘤的压迫（如子宫肌瘤）。（5）全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导致便秘。（6）应用吗啡类药、抗胆碱药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。,发生机制,食物在消化道经消化吸收后，剩余的食糜残渣从小肠输送至结

20、肠，在结肠内再将大部分的水分和电解质吸收形成粪团，最后输送至乙状结肠及直肠，通过一系列的排便活动将粪便排出体外。从形成粪团到产生便意和排便动作的各个环节，均可因神经系统活动异常、肠平滑肌病变及肛门括约肌功能异常或病变而发生便秘。就排便过程而言，其生理活动包括（1）粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后一系列肌肉活动；（2）直肠平滑肌的推动性收缩；（3）肛门内、外括约肌的松弛；（4）腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。若上述的任何一环节存在缺陷即可导致便秘。,临床表现,急性便秘患者多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻；慢性便秘多五特殊表现，部分病人

21、诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、头痛、疲乏等神经功能症状，但一般不重。排出粪便坚硬如羊粪，排便困难严重者可因痣加重及肛裂而有大便带血或便血，患者亦可因此而紧张、焦虑。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关。,伴随症状,1、伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。2、伴腹部包块者应注意结肠肿瘤、肠结核及Crohn病。3、便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征4、伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘。,问诊要点,1、询问病人大便的性状、频度、排便量、排便是否费力，以确定是否便秘。询问便秘的起病与病程、持续或间歇发作、是否因精神紧张、工作压力诱发。并了解年龄、职业、生活习惯、食物是否含足量纤维有无偏食。2、询问是否长期服用泻药，药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。3、询问有无服用引起便秘的药物史，负吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂等。4、询问其他疾病情况，如代谢病、内分泌病、慢性铅中毒等。,谢谢,