心脏性猝死.ppt

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1、心脏性猝死(SCD),一、概 述,每年死于心血管疾病的人数,其它心血管疾病590,000,总共死亡人数=940,000,突然心脏骤停350,000,心脏性猝死的严重状况每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人,心脏性猝死的概念(sudden cardiac death),由于心脏原因所致的急性症状出现后1小时内的以突然意识丧失为前驱症状的意外性自然死亡。死亡的时间和方式不可预测。对这一概念有争议。,二、心脏性猝死的流行病学,所有的其他原因,恶性肿瘤,心脏性猝死,其他心脏原因,1 National Vital Statistics Report,Vol 49(11),Oct.12,20

2、012 MMWR.State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15,2002;51:123-126.,美国统计的死亡原因,11.2%,19.1%,20.2%,23.0%,7.0%,5.2%,4.1%,2.9%,2.7%,1.9%,1.5%,1.3%,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,在美国，每年心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的人数约250,000 350,000，平均存活率仅占5%在德国，每年心脏性猝死（sudden cardiac death

3、，SCD）的人数约80,000 100,000 30岁以上人群，SCD发生率随年龄增加而升高。高发年龄在45-75岁之间,不同性别心脏性猝死的比较,407.1,502.7,270.5,336.1,美国百万人群死亡,258.8,212.6,153.4,130.0,Zheng Z.Circulation.2001;104(18):2158-2163.,0,100,200,300,400,500,600,男性,女性,白色人种,黑色人种,美国印第安人,亚洲/太平洋岛民,三、心脏性猝死的病理生理,促发心脏性猝死的机制,缺血性 机械性心电性,冠状动脉斑块破裂血栓形成栓塞,心肌细胞肥厚、纤维化/坏死、缺血细

4、胞间机制,心脏传导系统,心源性猝死,缺血性事件,心电不稳定性VT/VF,AVB/停搏,外界事件或触发因素,情绪精神应激体力活动,自主NS激活,UAP,MI,心脏性猝死的病理生理,四、心脏性猝死的病因,心脏性猝死的病因,1.冠心病：752.心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病 10-15 致心律失常性右室发育不良（ARVD）3.心脏瓣膜病，先天性心脏病：4.原发性心电异常：LQTS Brugada综合征 特发性VT/VF 心室预激综合征 电解质紊乱 药物等,心脏性猝死的主要原因,2002年，美国有1300万冠心病患者 猝死是冠心病的首要临床表现（50男性CHD，63女性CHD）80心脏性猝死者有

5、冠心病,1,*离子通道病,瓣膜或先天性心脏病等,心脏性猝死的心律失常因素,Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常原因,导致心脏性猝死的主要心律失常,Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.,心脏性猝死的危险因素,既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死冠心病心衰肥厚型心肌病长QT综合征上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险,五、心脏性猝死的危险分层,谁是心脏性猝死的危险者？Who is at Risk for Sudden Cardiac Dea

6、th？,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍”“People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1,1American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update.Dallas,Tex.:American Heart Association;2002.,心脏性猝死的存活者,既往有SCD是心脏骤停的最高危险因素3050的SCD存活者在1年内可能会

7、再次发生猝死心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性,心脏性猝死生存统计,院外心脏性猝死生存率为5尽管有最好的急诊设备和早期除颤 能力由于多数心脏猝死事件无目击者，很难在68分钟内进行复苏，使生存的几率较低40%心脏性猝死不被目击或在睡眠中80%心脏性猝死发生在家中,冠心病,尸检证实90的SCD患者有冠心病50以上的SCD病人在猝死发生前没有冠心病的临床表现,心肌梗死,2002年美国心肌梗死的患者760万75SCD的患者既往有心肌梗死病史既往心梗病史作为单一危险因素可以增加5的SCD危险/1年既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，LVEF 40%的病人发生SCD的危险性增加 3

8、2%,心力衰竭,大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常随着左室功能的减退SCD的危险性增加在NYHA 分级II IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有SCA的可能,LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立的最重要的危险因素,1Prior SG,Aliot E,Blonstrom-Lundqvist C,et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.Eur Heart J,Vol.22;16;August 2001.,慢性充血性心衰的患者心脏性猝死的发生是普通人群的6-9 倍,

9、1 American Heart Association.Heart and Stroke Statistical 2003 Update.Dallas,Tex.:American Heart Association:2002.,1 Framingham Heart Study(1948 1988)in Atlas of Heart Diseases.2 American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update.,慢性充血性心衰存活率,80%男性 和70%女性患有CHF的患者将会在8年内死亡,GISSI-

10、2：猝死的危险,无左室功能不全,Maggioni AP.Circulation.1993;87:312-322.,有左室功能不全,无室早1-10个室早/小时 10 个室早/小时,LVEF 和SCD 发生率,Vreede-Swagemakers JJ.J Am Coll Cardiol.1997;30:1500-1505.,LVEF,%SCD,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,慢性充血性心力衰竭和SCD,猝死,总死亡,在Framingham一项随访39年的研究中，CHF明显增加猝死和总死亡,1 Redrawn from Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,C

11、obb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 1998 Aug;136:205-212,肥厚型心肌病（HCM),SCD是肥厚型心肌病最常见的死亡形式人群中HCM的发生率约0.2%，10%的HCM 患者被认为具有SCD高危险性HCM 是35岁以下发生SCD最常见的原因,Schwartz PJ.Curr Probl Cardiol.1997;22:297-351.Smith WM.Ann Intern Med.1980;93:578-584.Garson A Jr.Circulation.1993;87:1866-1872.,长QT综合征,特发性的

12、 LQTS是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死LQTS 的患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60%的 LQTS 患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性,1.晕厥与心脏骤停史：SCD的发生率增加13倍2.家族史：3.心电图特征：QTc越长，SCD可能性越大（600ms）,也有5的家族成员QT间期正常（400ms）发生SCD。运动心电图对LQTs的危险分层没有帮助,Brugada综合征,1991年，由Brugada J和Brugada P在NASPE大会上描述了一个新的临床现象：心电图：为右心前导联（V1-V3）ST段抬高，不完全

13、或完全性右束支阻滞。恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死,东南亚地区青年男性为高发人群,运动后心电图中可见Brugada波显现,致心律失常性右室发育不良 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia,ARVD,是以右室（偶有左室受累）纤维脂肪浸润、伴有起源于右室的致命性心律失常为特征的疾病临床表现：心律失常由强体力活动诱发，可致猝死。室性早搏呈左束支阻滞形。,诊断依据 心脏影象技术（超声心动、血管造影和核磁共振）显示右室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常。无瓣膜病、分流、急性心肌炎及冠心病。心电图：V1到V3导联T波倒置或传导阻滞（完全性或不完全性）心内

14、膜活检在鉴别诊断中有意义。,已确立六个常染色体显性遗传位点：ARVD1在14q23-q24ARVD2在1q42-q43ARVD3在14q12-q22ARVD4在2q32.1-q32.3，ARVD5在3p23，ARVD6在10p14-p12,既往有室速事件,室速伴晕厥或LVEF 40%者，心脏性猝死的危险增加这些人1年内的心脏骤停的危险是20 50%,其 他,1、高血压和心肌肥厚 高血压是冠心病的独立危险因素，但几项临床研究提示，单纯高血压并不增加SCD的危险 一项荟萃分析表明：降低老年男性血压可以减少17的全因性死亡和25的心肌梗死的发生Framingham研究显示：伴心肌肥厚可增加高血压患者

15、SCD的机会，左室重量每增加50g/m2,SCD的危险性度增加1.45。,其 他,2.血脂：不明确，结合冠心病发病情况分析，他汀类药物的应用，有希望减少SCD的3040。3.饮食：过高饱和脂肪酸和较低的不饱和脂肪酸的饮食可增加冠心病的危险性 美国医生协会观察了20551例4084岁的无心梗的男性每周吃1次鱼，可使SCD的相对危险度增加0.48(与每月吃鱼少于1次的男性),其 他,4.运动：急性的高强度运动可以增加MI和SCD的风险5.酒精过量：研究显示酒精的摄入量与SCD具有一定的相关性，重度的酒精特别是狂饮增加SCD。两项研究（英国），中等量酒精射入反而能降低SCD。,其 他,6.心率和心率

16、变异性 多数研究显示，心率增加是SCD的独立危险因素许多研究显示：HRV的降低与SCD相关7.吸烟：连续的尼古丁射入是院外心脏骤停存活者反复发生SCD的独立危险因素,其 他,8.糖尿病：DM是冠心病性心脏猝死的独立危险因素，不是非冠心病性猝死的独立危险因素，糖耐量异常也可能增加SCD的危险。,六、心脏性猝死的临床表现,（一）前驱症状,许多病人在发生心脏骤停前有数天，数周，甚至数月的前驱症状，诸如 胸痛呼吸困难心悸乏力等既不敏感也缺乏特异性,（二）终末事件的发生,即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续

17、心动过速，或头晕目眩等。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级最为常见。,（三）心脏骤停,由于脑血流量不足致意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。室颤：60-80缓慢心律失常/心脏停搏：20-30持续性室速：5-10电-机械分离，心室破裂，心脏压塞，PE，大动脉穿孔或破裂等。,（四）生物学死亡,无治疗干预，持续4-6min的VF引起不可逆的大脑损害。8min内缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。,七、心脏性猝死的防治,生存链,早期识别、求救 早期 CPR 早期除颤 AED 早期 ACLS,2%,8%,

18、生存,20%,生存,30%,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.,复苏的成功率与时间的关系,ICCM,WT,11/2000,ICCM,WT,11/2000,除颤是SCA唯一有效的方法,VF 很快会恶化为心脏停搏除颤对心脏

19、停搏无效,自动体外除颤器Automated External DefibrillatorAED,自动分析心脏的节律判别是否需要电击声音与屏幕都可以及时报警,体外自动除颤器如何自动“工作”,如果检测到下列情况AED 将会建议进行一次电击:室颤或室速如果判断为心脏停搏、心动过缓、心脏阻滞、室上速、正常窦律、心脏逸搏则不发放电击,谁是AED的应用者？,医生警务人员消防队员救生员滑雪者Coaches牙医护士急救人员,保健俱乐部员工高尔夫球场的员工飞机服务员在下列场合的保安：大型购物中心娱乐场机场住宅与公寓,埋藏式自动复律除颤器Implantable Cardioversion Defibrillato

20、rICD,体积小、胸部植入经静脉、小切口局麻、住院时间短并发症少术中死亡率 1%程序治疗可选择单或双腔电池寿命长达9年80,000 被植入/年,埋藏式自动复律除颤器（ICD）,是SCA高危患者的首选治疗,1Morgan Stanley Dean Witter.Investors Guide to ICDs.2000.,ICD的直接作用及时转复恶性室性心律失常，降低心源性猝死,1980,1985,1990,1995,2000 E,ICD应用的发展（1980年2000）,ICD的临床试验,AVID 1997CASH 2000 CIDS 2000MUSTT 1999MADIT I 1996MADIT

21、 II 2002 SCD-HeFT DEFINITE 2004MIRACLE-ICD 2001COMPANION 2004,ICD 临床试验,目前主要研究均已证实ICD治疗SCA的有效性超过药物,室速/室颤病人:Antiarrhymics Versus Implantable Defibrillators(AVID)Cardiac Arrest Study Hamburg(CASH)Canadian Implantable Defibrillator Study(CIDS)心梗后高危人群:Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Tria

22、l(MADIT)Multicenter Unsustained Tachycardia Trial(MUSTT),心脏性猝死的预防策略,纠正心肌缺血血管重建受体阻滞剂预防斑块破裂他汀类ACE I阿司匹林稳定自主神经的平衡B受体阻滞剂ACE I,改善泵功能ACE IB受体阻滞剂预防心律失常B受体阻滞剂胺碘酮终止心律失常ICDAED,Zipes DP.Circulation.1998;98:2334-2351.Pitt B.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.,结 语,心脏性猝死是死亡的主要病因已知具有SCD危险性的患者应进行EP或进一步的检查和治疗ICDs 在预防SCD方面，具有99的有效性AED能够提高SCD的存活率,