XX区居家和社区基本养老服务提升行动项目的实施方案（全套）.docx

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1、XX区居家和社区基本养老服务提升行动项目的实施方案为贯彻落实民政部办公厅财政部办公厅关于做好2022年居家和社区基本养老服务提升行动项目组织实施工作的通知（民办函（2022）60号）、XX市居家和社区基本养老服务提升行动项目实施方案（X府办函2022）228号）、XX市民政局关于开展居家和社区基本养老服务提升行动项目的通知（X民政规2022）10号）文件精神,为确保XX区居家和社区基本养老服务提升行动项目的顺利开展，制定本实施方案。一、实施目标XX区任务建设不少于XXX张家庭养老床位（服务对象不少于XXX人）、提供不少于XXX人次居家养老上门服务（服务对象不少于XXX人）。项目中提供居家养老上

2、门服务的1人次是指项目执行时间内须为同一位服务对象累计提供30次以上居家养老上门服务。二、实施范围结合老年人实际需求，为具有XX市户籍且长期居住在本市年满60周岁及以上经济困难失能和部分失能老年人建设家庭养老床位、提供居家养老上门服务。其中经济困难老年人是根据省统计部门公布的年度经济和社会发展统计公报确定的人均可支配收入低收入组、中间偏下组的老年人，或依据相关标准确定的低收入老年人。失能、部分失能是指依据长期护理失能等级评估标准（试行）、老年人能力评估（MZ/T039-2013）或本地相关标准确定的轻度失能及以上。三、实施内容（一）建设家庭养老床位。根据实际需求评估情况，通过适老化改造、智能化

3、改造，提升老年人生活自理能力和居家生活品质。1.适老化改造。按照无障碍设计规范对老年人住所的卧室、卫生间、浴室、厨房、客厅等重点部位进行适老化改造,改善老年人的居住环境，为老年人居家安全和上门服务人员有效开展工作提供保障。2.智能化改造。为老年人住所安装必要的网络连接设备、紧急呼叫、体征监测、视频语音通话等基本电子信息服务设备，并能通过智能化设备将家庭养老床位纳入24小时动态管理和远程监护，增强老年人居家生活的安全性、便利性和舒适性。（二）居家养老上门服务。根据老年人综合能力评估情况，为有相关需求但未建立家庭养老床位的老年人提供居家养老上门服务，服务内容包括但不限于出行、清洁、起居、卧床、饮食

4、等生活照护以及基础照护、健康管理、康复辅助、心理支持、委托代办等服务。项目提供居家养老上门服务的1人次是指项目执行时间内须为同一位服务对象累计提供30次以上居家养老上门服务。四、实施主体由城区民政局按照适老化、智能化改造和居家养老上门服务清单，通过政府采购程序确定家庭养老床位建设和居家养老上门服务机构。各乡镇、街道、开发区配合实施。五、补助标准（一）家庭养老床位建设补助。根据家庭养老床位建设实际产生金额，给予每人不超过5000元的一次性补助，其中适老化改造不超过3000元，智能化改造不超过2000元。已享受过居家适老化改造补助的老年人家庭只进行智能化改造，同一家庭有2名以上（含）的实施对象老年

5、人，对共同使用的适老化、智能化改造设施设备不再重复补助。（二）居家上门服务补助。对不具备建设家庭养老床位条件且纳入居家养老上门服务范围的服务对象，根据上门服务实际产生金额，给予每人不超过3000元的服务补助。（三）失能等级认定、经济状况调查评估费用。根据城区家庭养老床位建设、居家上门服务任务目标数，按200元/人的标准补助，总额不超过市财政补助金额。对已被医保部门认定的失能人员不再重复进行失能等级认定，对当年已被民政部门认定的低保、特困对象不再重复进行经济状况调查评估认定。六、服务流程（一）申请。老年人本人或代理人向所在村（社区）、乡镇（街道）提出申请，填写申请表。乡镇（街道）从老年人申请日起

6、7个工作日内完成审核并将申请资料移交至所在县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局。（二）评估。由各城区民政局委托第三方机构对老年人进行评估，确定失能等级、家庭养老床位建设建议等，制定改造计划和服务计划，报所在民政局和家庭养老床位建设机构、居家上门服务机构。（三）走访。家庭养老床位建设机构和居家上门服务机构调研服务需求，了解老年人的身体状况、床位建设需求和家庭居住环境等情况。（四）签订协议。与老年人及家属协商确定家庭养老照护床位的家庭养老床位建设或居家养老上门服务计划后，家庭养老床位建设机构或居家上门服务机构与老年人或代理人签订服务、建约定建设内容、服务内容、服务方式、服务收费等内容。（五）

7、提供服务。家庭养老床位建设机构、居家上门服务机构根据协议派出相关具有资质的专业人员，组成服务团队，为老年人开展家庭养老床位建设或提供居家养老上门服务。（六）质量跟踪。服务机构应定期评估服务对象身体机能，及时更新健康档案，根据服务对象的健康状况和服务需求的变化及时调整服务计划。（七）服务终止。老年人去世、住院、搬家或出现其他妨碍服务持续的情形时，服务终止。服务机构要及时在信息管理系统中注销，及时上报监管部门备案。七、资金来源家庭养老床位建设、居家上门服务补助从XX市财政局关于下达2022年中央专项彩票公益金支持居家和社区基本养老服务提升行动项目资金预算的通知（X财社2022）906号）中支出；失

8、能等级认定、经济状况调查评估费用从XX市财政局关于下达2021年省福彩公益金预算指标的通知（X财社（2021）353号）中支出。八、实施步骤（一）动员部署阶段（2023年1月）。城区民政局按照要求,部署居家和社区基本养老服务提升行动项目工作，积极组织各有关部门、街道（乡镇）、社区（村）开展宣传，增强项目的社会知晓率和影响力。符合条件的老年人向所属镇（街道）提出家庭养老床位建设或居家养老上门服务申请。民政局委托第三方机构对老年人身体状况进行能力评估和照护需求评估，并按有关程序做好家庭养老床位建设机构、居家上门服务机构等确定工作。（二）组织实施阶段（2023年1月至2023年4月）。家庭养老床位建

9、设服务机构对老年人的家庭环境进行适老化和智能化改造，并完成设施设备的调试和智能设备与智慧养老服务平台的数据连接，按照服务协议内容由签约服务的养老服务机构提供照护服务；居家养老上门服务机构根据服务计划派出相关工种专业人员，为签约老年人上门提供服务。（三）考核评价阶段（2023年5月）。按照上级关于项目建设管理要求，城区民政局组织各镇（街道）、开发区、家庭养老床位建设机构和居家养老上门服务机构进行验收，并收集整理工作台账资料。九、实施要求（一）加强组织领导。各镇、街道、开发区要高度重视居家和社区基本养老服务提升行动项目工作，尤其是要精心组织调度，在摸排统计中实现符合条件人员“应统尽统”，在规定时限

10、内完成摸排符合条件的实施对象名单任务，为下一步开展对象失能等级、经济状况评估和适老化调研工作打下坚实基础。同时，要主动配合协助相关部门机构开展好评估、调研和项目验收工作。（二）加强政策宣传。各镇、街道、开发区要发挥村（社区）工作人员以及社会组织、物业等单位部门的作用，多渠道、多形式宣传家庭养老床位和居家养老上门服务范围、服务内容、建设标准、扶持政策，积极引导老年人以及家属广泛参与，提高项目的知晓率和覆盖率。（三）加强监督检查。城区民政局，各镇、街道、开发区要切实加强对居家和社区基本养老服务提升行动项目试点工作的监督检查，确保责任到位、任务落实。同时，要保证相关服务和产品符合质量安全标准，要督促

11、提供服务的机构对服务过程中因老年人身体等原因存在的潜在安全风险有相应预案和防范措施，确保XX区居家和社区基本养老服务提升行动项目顺利、安全完成。附件：LXX区居家和社区基本养老服务提升行动项目任务分解表2. XX市居家和社区基本养老服务能力提升项目申请表3. XX市老年人居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单4. XX市家庭养老床位智能化改造设施设备清单5. XX市居家养老上门服务指导清单6. XX市家庭养老床位照护服务协议（参考）7. XX市家庭养老床位老人潜在意外风险告知书（参考）8. XX市家庭养老床位监护人（委托人）知情承诺书（参考）XX区居家和社区基本养老服务提升行动项目任务分解表

12、序号单位名称任务数（人）12345678910合计XX区总数XX市居家和社区基本养老服务能力提升行动项目申请表老年人姓名性别身份证号户籍所在地家庭住址（详细地址）住宅情况自有非自有家庭人数家庭联系人联系电话身份特征 分散供养中特困人员； 城乡低保对象； 低收入家庭； 其他根据省统计部门公布的年度经济和社会发展统计公报确定的人均可支配收入低收入组、中间偏下组的老年人（城镇居民人均可支配收入低于3450元/月、农村居民人均可支配收入低于1483元/月可纳入实施对象）。老年人家庭经济收入情况老年人身体状况评估情况（如已接受过身体评估，请填写评估时间、评估单位、评估等级）申请项目1. 家庭养老床位建设

13、（口适老化改造智能化改造）2. 居家养老上门服务申请人签字：年月日街道（乡镇）意见审核人签字：审核单位（盖章）：年月日县（市、区）、开发区民政部门审批人签字：审批单位（盖章）：年月日意见XX市老年人居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单序号类别项目名称具体内容项目类型1（一）地面改造防滑处理在卫生间、厨房、卧室等区域，铺设防滑砖或防滑地胶，避免老年人滑倒，提高安全性可选2高差处理铺设水泥走道或者加设橡胶等材质的可移动式坡道，保证路面平滑、无高差障碍，方便轮椅进出。可选3平整硬化对地面进行平整硬化，方便轮椅通过，降低风险。可选4安装扶手在高差变化处安装扶手，辅助老年人通过。可选5（二）门改造门

14、槛移除移除门槛，保证老年人进门无障碍，方便轮椅进出。可选6平开门改为推拉门方便开启，增加通行宽度和辅助操作空间。可选7房门拓宽对卫生间、厨房等空间较窄的门洞进行拓宽，改善通过性，方便轮椅进出。可选8卜.压式门把手改造可用单手手掌或者手指轻松操作，增加摩擦力和稳定性，方便老年人开门。可选9安装闪光振动门铃供听力视力障碍老年人使用。可选10（）卧室改造配置护理床帮助失能老年人完成起身、侧翻、上下床、吃饭等动作，辅助喂食、处理排泄物等可选11安装床边护栏（抓杆）辅助老年人起身、上下床、防止翻身滚下床，保证老年人睡眠和活动安全可选12配置防压疮垫避免长期乘坐轮椅或卧床的老年人发生严重压疮坐垫、靠垫或床

15、垫等。可选13（四）如厕洗浴设备改造安装扶手在如厕区或者洗浴区安装扶手，辅助老年人起身、站立、转身或坐下，包括一字形扶手、U形扶手、L形扶手、1350扶手、T形扶手或助力扶手可选14蹲便器改坐便器减轻蹲姿造成的腿部压力，避免老年人如厕时摔倒，方便乘轮椅老年人使用。可选15水龙头改造采用拔杆式或感应水龙头，方便老年人开关水阀。可选16浴缸/淋浴房改造拆除浴缸/淋浴房，更换浴帘、浴杆，增加沐浴空间，方便照护人员辅助老年人洗浴。可选17配置淋浴椅辅助老年人洗澡用，避免老年人滑倒，提高安全性。可选18（五）厨房设备改造台面改造降低操作台、灶台、洗菜池或者在其下方留出容膝空间，方便乘轮椅或者体型矮小老年

16、人操作。可选19加设中部柜在吊柜下方设置开敞式中部柜、中部架、方便老年人取放物品。可选20（六）物理环境改造安装自动感应灯具安装感应便携灯，避免直射光源、强刺激性光源，人走灯灭，辅助老年人起夜使用。可选21电源插座及开关改造视情（况）进行高/低位改造，避免老年人下蹲或弯腰，方便老年人插拔电源和使用开关。可选22安装防撞护角/防撞条、提示标识在家具尖角墙角安装防撞护角或者防撞条，避免老年人磕碰划伤，必要时粘贴防滑条、警示条等相关标准和老年认知特点的提示标识。可选23适老家具配置比如换鞋凳、适老椅、电动升降晾衣架等。可选24（七）老年用品配置（七）老年用品配置手杖辅助老年人平稳站立和行走，包含三脚

17、或四脚手杖、凳拐等。可选25轮椅/助行器辅助家人、照护人员推行/帮助老年人站立行走，扩大老年人活动空间。可选26放大装置运用光学/电子原理进行影像放大，方便老年人使用。可选27助听器帮助老年人听清声音来源，增加与周围的交流，包括盒式助听器、耳内助听器、耳背助听器、骨导助听器等可选28自助进食器具辅助老年人进食，包括防洒碗（盘）、助食筷、弯柄勺（叉子）、饮水杯（壶）等可选29防走失装置用于监测失智老年人或其他精神障碍老年人定位，避免老年人走失，包括防走失手环、防走失胸卡等。可选30安全监控装置佩戴于人体或安装在居家环境中，用于监测老年人动作或者居室环境，发生险情时及时报警。包括探测器、紧急呼叫器

18、、烟雾/煤气泄漏/溢水报警器等。可选XX市家庭养老床位智能化改造设施设备清单序号名称具体内容备注1全网通4G无线路由器为智能设备提供上网通信设备。可选（无网时须选配）24G上网流量卡购买运营商4G上网流量卡提供流量保障3智能床垫带安装在老年人床上，监测老年人在床时的呼吸、心跳、在床状态等，当出现异常情况，进行报警。必选4智能网关（Wi-Fi）负责采集、处理、转发智能居家安全设备（第5-10项设备）的相关数据，告警信息连通家庭养老床位管理系统。必选5紧急呼叫SOS报警装置安装在卧室、卫生间、客厅、床头等区域，老年人发生意外风险（如摔倒、遇险、疾病突发）时可进行呼叫报警，服务人员能第一时间接收报警

19、信息并处理，极大减少老人遇险的响应时间。可选6可燃气体感应器实时监测周围环境中是否存在可燃气体，一旦发现可燃气体，将发出声光提醒，并同步给管理人员/服务人员，严防燃气中毒事件，避免火灾隐患，保护老人的居家人身安全。可选7烟雾感应器实时监测周围环境中的烟雾浓度，第一时间发现火灾苗头，最大化降低火灾损失，保护老人人身和财产安全。可选8红外感应器运用红外移动检测技术，实现防盗、老人活动监测等功能，确保老人失去运动能力时及时发现，达到及时响应的目的。可选9门磁感应器实时监测物体（如门、窗）的开合状态，出现异常情况,及时报警和响应,保护家中财产的安全。可选10水浸感应器监测液体位置情况。如遇下雨室内入水

20、、水龙头漏水、水箱液位、室内积水等状况的实时报警检测，保障老人居家安全。可选11智能手表具有一键求助、语音通话、视频通话、防水等功能；可实时监测老人的体温、心率、血压等；可查看老人的实时定位、历史运动轨迹、报警等信息。可选XX市居家养老上门服务指导清单序号服务类型服务内容1出行服务陪同老年人散步、就医等2清洁卫生服务老年人居室内的清洁及消毒、常用物品的清洁与消毒;老年人衣物、被褥等织物的整理、清洗、消毒等。3生活照料服务个人清洁照护、起居照护、排泄照护、体位转移、穿脱衣物、睡眠照护等。4膳食服务送餐服务、进食照护、营养指导等。5健康管理服务健康指导、用药提醒、预防保健等6康复辅助服务康复护理、

21、康复辅助器具适配和使用训练、体征观测、家属急救指导等。7心理支持服务精神慰藉、情感关怀、心理疏导等。8委托代办服务代缴费用、代购物品等。9信息化服务监测老年人生命体征及活动情况,为有需求的老年人提供紧急救援、远程响应等。XX市家庭养老床位照护服务协议（模板）老人姓名：服务机构：协议编号：签署日期：年月日注：协议编号的目的是为了方便对协议进行存档、管理、查询。编号规则：日期+OOX（当日第1位老人为001,第二位老人为002,以此类推），例如20221026001,表示2022年10月26日当天本服务机构第1位签署服务协议的老年人。甲方（服务机构）：电地身份证联系电话：性别：号码：家庭丙方（乙方

22、委托人或监护人）：性别：与乙方的关系：现住为更好地保障老人的晚年生活,话：号码：乙方（老人）：年龄：身份证照护者：家人保姆其它住址：联系电话：身份证号码：址:切实维护各方的合法权益，甲方（服务机构）、乙方（申请服务老年人）、丙方（监护人或委托人）依据中华人民共和国民法典、老年人权益保障法、养老机构管理办法等法律法规、本周平等、自愿、诚实守信的原则，经友好协商，就甲方向乙方提供家庭养老床位照护服务事宜，自愿签订如下一致协议内容：总则1.甲方提供家庭养老床位服务的地点为：写明乙方现住址的具体门牌号）2 .服务期限自至年月3 .根据乙方情况司，于年月日日止。评估公年 月 日对乙方进行综合评估（评估表

23、附后），评估等级（轻度失能、中度失能、重度失能），经甲方与乙方、丙方协商后确定，甲方向乙方按照照护服务提供家庭养老床位照护服务。4 .乙方根据自身条件及身体健康状况需要，在同意甲方服务费用标准的前提下，有权提出变更服务项目，甲方应尽量满足乙方的合理需求，并在照护计划中进行变更，乙方或丙方有义务按照新的服务项目支付相应的费用。5 .本合同履约过程中，乙方、丙方如果选择照护计划以外的其他服务项目，经甲、乙、丙三方协商一致后另行签订补充协议。6丙方愿意成为乙方履行本协议项目、付款义务的担保人和连带责任保证人。自本协议生效之日至本协议终止或解除之日止。7乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，处理乙方

24、在本合同项下的相关事务，丙方对此无异议，并同意履行监护人相关的法定责任和义务。8.甲方向乙方提供的服务应当符合国家、行业或地方强制性标准。收费标准及费用的支付1 .乙方接受甲方提供的家庭养老床位照护服务费用每月总计元。其中，乙方或丙方每月应支付元，政府补贴每月元。2 .乙方或丙方支付照护服务费用的时间为。3 .甲方在收到款项后应向付款人开具等额收费凭证。4 .乙方如遇重病、急病需抢救，所花费的一切费用由乙方或丙方负责。甲方的权利与义务1 .按照本合同约定收取相关费用。2 .有权依照本合同约定及法律相关规定解除合同。3 ,严格按照照护计划的要求和标准开展照护服务。4 .依法保障乙方的合法权益，维

25、护并尊重乙方的隐私权、名誉权等各项权利，不得以任何方式歧视、虐待、冷落乙方。5 .在提供服务过程中，尊重并重视乙方的生活习惯及相关合理要求，尽最大可能满足乙方提出的有利于健康、生活的合理要求。尽力合理的保障乙方的人身、财产安全。6 .在提供服务的过程中，当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方；在乙方突发危重疾病时，及时通知丙方并转送医疗机构救治；发现乙方为疑似传染病病人或精神障碍患者时，按照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理。7 保证从事医疗、康复、社会工作等服务的专业技术人员持有相关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。8 .甲方应加强

26、护理工作人员的职业道德教育和业务培训，对野蛮泄恨、违规操作服务的护理人员、对老人的人格、人权、尊严、肢体造成损害的，依据法律法规追究甲方护理员和负责人的责任。9 ,在解散清算前，提前1个月告知乙方或丙方，并依法妥善安置乙方。10 .接受乙方、丙方的合理建议及监督。乙方及丙方的权利与义务1.按照照护计划的服务项目获得甲方提供的符合标准的养老服务。2 .有对甲方的服务质量进行监督，提出合理的意见、批评和建议的权利。3 .对自身的健康状况、费用支出、接受服务情况等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。4 .应如实向甲方提供乙方的基本情况，如脾气秉性、既往病史、家庭成员、兴趣爱好、生活习惯、

27、经济状况、宗教信仰等，并对隐瞒引起的后果承担法律责任。5 .有权根据自身条件及身体健康状况需要，有权提出变更服务内容或者服务套餐，甲方应尽量满足乙方的合理要求，但涉及额外费用的，甲方可另行收取。6 .有权提出终止协议的要求，但应提前十天书面告知甲71o7,应按约缴纳各项费用。对甲方在本合同约定以外的收费要求，乙方有权拒付，乙方发生的偶发性费用如治疗、急救等应即时结清。8 .乙方民事行为能力受损或缺失时，由丙方代为行使乙方的各项权益、履行乙方的各项义务。乙方在接受服务期间遇有问题，需丙方协助的，丙方在接到甲方通知后应及时回应，不得推诿。9 .乙方在接受服务期间突发身故的，丙方接到甲方通知后应及时

28、负责处理善后事宜。10 .乙方在接受服务期间造成甲方损失的，丙方对此承担连带赔偿责任。特别约定1.甲方按服务标准向乙方提供相应的上门服务。对以下乙方区域内发生的情形，甲方除提供必要的应急帮助和救助外，不承担法律责任：(I)乙方在自行走动或活动时发生跌倒造成骨折、身体损伤等事故；(2)方原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病,甚至猝死；(3)乙方在自行饮食时出现吞咽堵塞而造成窒息的；(4)其他意外事故。2 .甲方购买XX市养老服务机构综合责任保险。甲方服务过程中，因甲方服务不当，造成乙方身体、财产受到的损害，甲方在XX市养老服务机构综合责任保险理赔额度内，根据理赔条款内进行赔付；乙方有过错的，

29、由乙方承担相应比例的责任。3 .乙方接受服务期间，应妥善保管好自己的财物，对乙方的日用品及其它钱物发生遗失的，甲方应协助查找，但不承担赔偿责任。4 .乙方接受服务期间，如发生下列情形之一的，甲方有权解除协议。(1)检查发现乙方患有传染性疾病的；(2)乙方有自残、自杀、暴力倾向，经心理疏导及劝阻未有明显效果的；(3)屡次违反甲方管理制度及本合同约定，经多次劝告无效的;(4)无正当理由拖欠各项费用超过一个月的；(5)乙方的护理服务超出甲方能力范围的。5 .如乙方在接受服务期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应尽自身所能采取必要救助措施，必要时直接联系120急救中心。甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何

30、责任。6,在乙方接受甲方提供的养老床位服务过程中，因个人原因导致的身体健康状况变化和意外情况，与甲方无关。7 .杜绝乙方及丙方以任何方式及目的向甲方管理、服务等工作人员行使金钱或财物上的贿赂。8 .本合同标明各方的联系地址和方式为有效的联系地址和方式。如一方发生变更未及时通知另一方，导致的后果由过错方负责。9 .丙方因人身自由被限制或被列入失信人员名单或身患疾病无法自理或亡故等丧失履约能力的，乙方须在十日内另找具有履约能力的第三人担保，逾期的，则本合同自动终止。10 .如乙方亡故，本合同自行终止，由乙方委托人(监护人)负责各项费用的结算，费用计算至亡故当日。违约责任1.因甲方的过错造成乙方人身

31、、财产损害的，甲方应承担赔偿责任，同时乙方有权解除合同。2.乙方或丙方不按约定时间缴纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，按每日万分之六承担逾期付款违约金。3.一方违约（逾期付款除外），应承担为实现债权支出的所有费用（包括律师费、诉讼费、调查费等）免责条款存在下列情形之一的，免除甲方责任：1.乙方自伤、自残、自杀、突发疾病猝死的；2 .乙方在合同期间，非甲方所能预料和控制及乙方过错发生的其它意外事故；3 .乙方隐瞒病情的；4 .因网络和智能产品问题，无法接受到警报信息的；5,因120无法派车、堵车等因素延误送医的；6.甲方或甲方人员应乙方或丙方要求采取约定服务之外的应急措施的。争议解决及生效1.

32、本合同如发生争议，双方应通过协商解决，协商不成的，任何一方均可向本合同履行地的人民法院提起诉讼。2,本合同未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。3,本合同一式肆份，由甲方贰份、乙方壹份、丙方壹份,具有同等法律效力。本合同附件为合同的组成部分，对双方均有法律约束力。4.本合同附件与本合同具有同等法律效力。特别提示以上所有条款内容已经乙方及丙方仔细阅读，无任何异议，是乙方及丙方真实意思的表示，同意按约履行。甲方名称（盖章）：乙方签字：丙方签字：年月日年月日代表签字：附件7XX市家庭养老床位老人潜在意外风险告知书（模板）尊敬的老人家属：因老人年事已高、体弱多病，身体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退

33、，并伴有不同程度的疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，在服务期间，老人有可能会出现正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我们双方在老人被服务过程中能够相互理解，彼此信任，特将被服务老人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、被服务老人有可能引发心脑血管疾病，如突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡及其它并发症现象。2、被服务老人有可能因骨质疏松，在服务过程中因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡及其它并发症等意外。3、被服务老人，特别是患有脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人

34、，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现因吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡及其它并发症等意外。4、被服务老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生现象，如坠楼、割脉、自缢等意外死亡。5、被服务老人可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外，如：误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡及其它并发症等。6、被服务老人因长期卧床，以及患有不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外，如皮肤水泡、难免压疮等。7、被服务老人不听从服务人员嘱咐和劝阻，出现自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为而造成

35、意外伤害甚至死亡等。8、120等急救车不能及时赶到会造成延误送医的情况。9、120急救的医院会与老人的定点医院产生不一致。不同医院的急救治疗能力会产生不同的抢救效果。10、若安装了护理床、防褥疮床垫，这两项养老产品仅能为照护老人提供辅助作用，并不能保证一定可以做到预防老人长褥疮、或让老人身体状况有所好转。Ih因智能产品可能存在的出厂质检不能查出的未知原因、手机信号太弱、家庭网络瘫痪、设备供电中断、智能设备故障、服务器宕机等因素，导致智能设备的数据有时候无法及时上传到服务器，因此造成提醒延迟、遗漏等问题，会导致老人无法获得及时救助。我单位工作人员已将上述被服务老人潜在意外风险明确告知被服务老人的

36、委托人，在非服务不当的情况下，此意外情况出现，我方不承担赔偿责任，特此告知！注：因无法从被服务老人以外的途径得知被服务老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由委托人承担由此引起的所有后果责任。服务机构（盖章）：签名：委托人（监护人）附件8XX市家庭养老床位监护人（委托人）知情承诺书（模板）XX市家庭养老床位老人潜在意外风险告知书中所列被服务老人潜在意外风险告知内容我已明知，我作为被服务老人的委托人（监护人），能够代表被服务老人的所有家人,知晓并郑重承诺：在非服务不当的情况下，被服务老人出现XX市家庭养老床位老人潜在意外风险告知书中所列意外情况，会接受现实且不追究养老服务机构的责任，若家人中有不同意见的，由我负责协调，与甲方无关。备注：因无法从被服务老人以外的途径得知被服务老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由委托人（监护人）承担由此引起的所有后果责任。服务机构（盖章）：委托人（监护人）签名：年月日年月日