学习解读2023年长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）（讲义）.docx

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1、长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）学习解读国家医保局财政部印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）（讲义）为贯彻落实中央金融工作会议精神，国家医保局财政部近日印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）（以下简称办法），弥补了养老保险公司缺乏专门监管规定的制度短板。办法的发布，有利于增强养老保险公司监管针对性、有效性，进一步推动养老保险机构聚焦主业，更好参与和服务我国多层次、多支柱养老保险体系建设。第一部分：办法的出台背景长期护理保险失能等级评估是长期护理保险制度机制的重要组成部分，是管理运行的关键环节，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。规范统一评估管理，是科学实施评估、确保参

2、保群众公平享受待遇的基本保障；是精准识别保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是坚持基本保障目标、确保制度长远可持续的重要支撑。在推进制度建设过程中，国家高度重视加强评估管理工作。试点地区积极探索，因地制宜形成评估管理办法。但由于各地基础条件不同，评估工作差异度较大，评估管理规范性不足。为促进统一规范，国家医保局会同财政部，在系统梳理试点做法、总结提炼有益经验的基础上，研究形成管理办法，明确评估管理工作统一要求，以规范化管理推进试点高质量发展。第二部分：办法的主要内容管理办法明确了适用范围、遵循原则、各级医保部门职责等，具体从以下5方面对评估实施作出规定：一是对开展评估的机构实行定点管理。明确

3、采取签订评估服务协议方式，确定权责。强调定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担经办工作。鼓励支持发展独立的评估机构，对暂不具备实施条件的作出了过渡性措施安排。二是对实施评估的人员明确基本条件。明确评估人员包括评估员和评估专家，规定了两类评估人员的职责和应具备的基本条件。从建立评估人员库、健全规范化培训机制、严格评估操作规范等方面对评估人员管理提出要求。三是对评估使用的标准作出统一规定。明确国家制定全国统一的失能等级评估标准，统筹地区医疗保障部门统一执行。探索建立评估结果跨部门互认机制。四是对评估遵照的流程予以规范明确。明确评估流程包括评估申请、受理审核、现场评

4、估、提出结论、公示与送达等5个环节，对每个环节具体实施作出细化规定。对评估终止情形、评估结论有效期、评估时限要求等作出规定。五是明确其他评估情形和监督管理等方面要求。对评估结论有异议、失能状态发生变化等条件下，开展复评等其他评估情形作出具体要求。规定医保行政部门、经办机构的监督管理职责，明确不同违法违规情形的处理措施。此外，对信息系统应用、推动加强行业自律等作出规定。第三部分：办法的积极影响管理办法出台后，对于参保群众待遇享受、长期护理保险制度建设、相关领域协同发展等，将产生以下积极影响：一是保障参保群众公平享受待遇。通过进一步规范评估程序，增强评估结果准确性，有利于精准识别保障对象，确保群众

5、待遇应享尽享。通过明确评估主体管理要求，推动评估实施的程序化、标准化，有利于客观规范开展评估，确保群众公平享受待遇。通过明确参与评估实施和管理的各方权责分工，厘清职责边界，有利于强化监督管理，优化管理效能。二是确保制度长远可持续。通过加强评估管理，有利于立足制度基本保障目标，把好待遇入口关，防范服务滥用。通过促进评估管理规范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障绩效。通过推动评估管理工作全国统一，有利于促进试点统一规范，推动制度在更大范围内实现协同发展。三是推动相关领域协同发展。通过引入独立评估机构，促进社会力量参与，有利于保证市场公平竞争和有序发展。通过明确评估人员管理要求，加强评估专业

6、人员队伍管理，有利于推动评估队伍规范化职业化建设。通过规范评估实施，精准把握服务需求，有利于引导和促进服务体系规范有序发展。第四部分：办法的全文学习长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）第一章总则第一条为加强长期护理保险失能等级评估管理，保障参保人合法权益，根据国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（医保发（2020）37号），制定本办法。第二条本办法适用于长期护理保险制度试点地区长期护理保险失能等级评估工作。第三条本办法所称失能等级评估，是指依据长期护理失能等级评估标准（试行），对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。依本办法作出的评估结论

7、是长期护理保险基金支付待遇的必要依据。第四条失能等级评估管理应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。第五条国家医疗保障行政部门商财政部门拟定失能等级评估有关管理办法。国家医疗保障经办机构依据本办法制定经办规程，明确评估操作程序，拟定评估服务协议范本，指导地方做好失能等级评估相关经办管理服务等工作。省级医疗保障部门负责指导统筹地区医疗保障部门，在本办法基础上，根据实际情况制定实施细则。统筹地区医疗保障经办机构负责具体管理工作的组织实施。第二章定点评估机构第六条长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理。定点评

8、估机构是指纳入统筹地区长期护理保险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长期护理保险参保人开展失能等级评估的机构。第七条统筹地区医疗保障经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。第八条定点评估机构应严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。第九条定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。第十条鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

9、第三章评估人员第十一条评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。第十二条评估员应具备以下基本条件：（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。评估专家除

10、须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。第十三条统筹地区医疗保障部门应建立评估人员库，完善档案制度，规范人员管理。定期组织考核，明确准入退出机制。第十四条统筹地区医疗保障部门应会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升人员队伍专业化水平。第十五条评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。第四章评估标准第十六条国家医疗保障行政部门商财政部门制定全国统一的失能等级评估标准，明确评估量表、评

11、估指标、等级划分等，并适时调整。探索建立评估结果跨部门互认机制。第十七条统筹地区医疗保障部门统一执行长期护理失能等级评估标准（试行）和长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）。第五章评估流程第十八条失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。第十九条评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出评估申请，提交相关材料。统筹地区医疗保障经办机构应建立方便群众办事的多元化申请受理渠道。第二十条受理审核。统筹地区医疗保障经办机构收到评估申请后,应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：1 .未

12、参加长期护理保险的；2 .不符合待遇享受条件的；3 .发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；4 .申报材料不全或提供虚假材料的；5 .其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。第二十一条现场评估。审核通过后，统筹地区医疗保障经办机构应组织定点评估机构开展评估工作。原则上应有至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料

13、。第二十二条提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。第二十三条公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和统筹地区医疗保障经办机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督。不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。统筹地区医疗保障经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。第二十四条评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形

14、之一的，评估终止：1 .拒不接受失能等级评估信息采集的；2 .无正当理由不配合失能等级评估的；3 .其他原因导致失能等级评估终止的。第二十五条统筹地区医疗保障行政部门可根据失能等级确定评估结论有效期，其中重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年。第二十六条统筹地区医疗保障经办机构应按照便民高效的原则，优化评估经办服务流程，明确办理时限要求，原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。第六章其他评估情形第二十七条评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在规定期限内，向统筹地区医疗保障经办机构提出复评申请。复评原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构

15、和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论。第二十八条第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向统筹地区医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，统筹地区医疗保障经办机构组织复评。第二十九条参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向统筹地区医疗保障经办机构申请重新评估。统筹地区医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，统筹地区医疗保障经办机构应当组织重新评估。第三十条评估有效期届满前，统筹地区医疗保障经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重

16、新计算。第七章监督管理第三十一条医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。医疗保障经办机构加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。第三十二条定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估服务协议的，由医疗保障经办机构按协议约定处理。第三十三条医疗保障经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。第八章附则第三十四条加快全国统一的长期护理保险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。第三十五条推动加强行业自律，规范评估行为，促进行业规范和自我约束，引导评估行业健康有序发展。第三十六条本办法由国家医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。