ACS治疗与出血风险.ppt

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1、ACS治疗与出血风险,大出血或严重出血的定义,血红蛋白下降 2 g/dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血（颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血,出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血,TIMI,至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内或眼内出血,OASIS,血流动力学障碍或颅内出血,GUSTO,出血定义,研究名称,ISTH,UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death/MI,出血,1988ASA,1992ASA+

2、Heparin,1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA,2003ASA+LMWH+Clopidogrel+Intervention,With permission from Christopher Cannon,1988,SYNERGY研究中依诺肝素增加了TIMI大出血事件风险,依诺肝素 UFH(n=4993)(n=4985)P value%GUSTO严重事件2.72.20.08TIMI大出血-clinical:9.17.60.008 CABG相关6.85.90.08 非CABG相关2.41.80.03 H/H*drop15.212.50.001任何全血或红细胞输血1

3、7.016.00.16颅内出血 0.1 0.1NS,*H/H:血红蛋白 和或 红细胞压积,The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:581-90,针对10,027 例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究,“不仅仅关注疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险”,Gibbons 354:1524-7,ACS 抗凝治疗的风险收益率,出血易患人群？,患者年龄（岁）,55,Yang.JACC 46:1490,55-

4、64,65-74,75,输血率,根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况，评价年龄与输血的关系:CRUSADE注册研究,SYNERGY研究表明从一种抗凝血药转换为令一种会使TIMI大出血风险增加2倍,The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:581-90,0,全部n=9978,未转换抗凝药n=9180,转换抗凝药n=798,5,10,15,20,患者比例(%),TIMI大出血,针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的

5、随机开放研究,(n=2074),(n=2063),(n=714),(n=5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa 拮抗剂,治疗:,大出血(%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),Alexander JAMA 2004;294:3108,药物剂量与大出血,肌酐清除率(ml/min),大出血,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素磺达肝癸钠,OASIS-5研究:肌酐清除率与9天大出血发生率之间的关系,Moscucci.Eur Heart J 2

6、003;24:1815,非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析,疗效净收益,收益 血栓事件,风险 出血,关键影响因素抗栓治疗:ASA,UFH,LMWH,GP IIb/IIIa,氯吡格雷,溶栓药,联合用药患者因素(高龄,肾功能下降等)操作方式,ACS 中出血与死亡率的关系,出血使长期死亡率升高,血流动力学障碍 交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫作用炎症反应停用抗血栓药,ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS 患者参加GRACE注册,*After adj

7、ustment for comorbidities,clinical presentation,and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率(%),院内大出血,Yes,No,NSTEMI患者出血与30天的存活率下降有关,Rao et al.Am J Cardiol 200

8、5;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb,PURSUIT和PARAGON A&B研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories,0.20 for no bleeding vs.mild bleeding,0.0001 for mild vs.moderate bleeding,and 0.001 for moderate vs.severe bleeding.,UA/NSTEMI患者出血与6个月死亡率增加相关,Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=2

9、6,452 ACS患者来自GUSTO IIb,PURSUIT 和PARAGON A&B研究,UA/NSTEMI患者操作相关或操作无关的出血与30天死亡率增加相关,Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb,PURSUIT 和PARAGON A&B研究,基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究(n=34 146),Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,

10、6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率(%),UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关,Rao et al.JAMA 2004;292:1555-62,N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb,PURSUIT 和 PARAGON研究,*Adjusted for baseline characteristics,bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,院内死亡 30天内死亡 6个月内死亡,ACS患者出血与下面事件增加显著相关:,ACS出血的处理,出血事件

11、病因治疗,危险因素或诱发因素停药或减量明确减少出血的药物（GI出血应用PPI）特异性拮抗药物 华法林 维生素K(INR)肝素 100u鱼精蛋白1mg 低分子肝素?,出血事件病因治疗,鱼精蛋白只中和低分子肝素60的抗因子Xa活性 ACCP7:低分子肝素8小时,100抗因子Xa单位=1mg鱼精蛋白 出血继续,100抗因子Xa单位=0.5mg鱼精蛋白,一般止血药物,促进凝血活性的止血药 维生素K、醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白抗纤溶药 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶血管止血药 酚磺乙胺、止血敏、安洛血（卡络柳钠）、芦丁局部止血药 凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵,血

12、液制品,全血与新鲜冷冻血浆凝血酶原复合物凝血因子血小板浓缩液,预防出血可以改善长期预后,OASIS 5:41个国家的多国、多中心随机双盲研究,20,078 UA/NSTEMI患者,磺达肝癸钠2.5 mg s.c.od up to 8 days,随机化,依诺肝素1 mg/kg s.c.bid for 2-8 days1 mg/kg s.c.od if ClCr30mL/min,1.Michelangelo OASIS 5 Steering Committee.Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e102.OASIS 5 Investigators.N Engl J Med

13、1464-76,纳入统计分析 20,066(99.9%)第9天失访9:磺达肝癸钠:n=7 依诺肝素:n=5,阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂,根据当地实际情况制定导管/PCI计划,OASIS5研究治疗9天的大出血风险磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低大出血风险48%,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比 0.53 95%CI 0.45-0.62 P0.00001,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,依诺肝素,磺达肝癸钠,出血发生率降低，

14、可以改善长期预后磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低死亡事件主要终点17%,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,风险比 0.83 95%CI 0.71-0.97P=0.022,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,OASIS5研究治疗30天死亡事件,新的概念诞生,出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险出血风险分层是治疗决策的内

15、容之一,减少出血的策略,确定每一个体的出血风险(年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史）合理使用抗血栓药使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能），尤其是联合用药除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置发生出血后，使用确实能减少出血的药物,评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用

16、药和非药物方法(如血管途径)(I-B)。,ACS治疗指南对出血风险的评估,Jean-Pierre Bassand,et al.Eur Heart J(2007)28,15981660,对于小出血的情况应在不中断积极治疗前提下加以控制(I-C)。除非通过特殊介入治疗能完全控制出血，大出血时必须中断或中和抗凝和抗血小板治疗(I-C)。因输血对预后有不良影响，应个体化处理对策，并禁止给予血液动力学稳定红细胞压积25%或血红蛋白 8g/L 的患者输血(I-C)。,ACS治疗指南对出血风险的评估,Jean-Pierre Bassand,et al.Eur Heart J(2007)28,15981660,总 结,ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关ACS患者大出血与死亡率密切相关制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法,