上消化道出血的诊断和处理.ppt
《上消化道出血的诊断和处理.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《上消化道出血的诊断和处理.ppt(69页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
1、上消化道出血的诊断和处理,定义:上消化道出血是指发生于垂氏韧带以上部位的出血,包括食管、胃、十二指肠的出血,还包括胆管和胰管的出血,以及毕氏胃肠吻合术吻合口上下10cm的出血。,一.上消化道出血的诊断,(一)明确是否消化道出血,依据呕血和/或黑便即可确定。在急性消化道大出血时,外周循环衰竭的征象常先于呕血黑便等症状,因此,出现头晕、心悸、出汗、黑朦、晕厥、休克、不明原因的血红蛋白下降时,应考虑有上消化道出血的可能。上消化道出血须与咯血相鉴别,还须与鼻咽部出血咽下,口服中药、铁剂、铋剂,进食动物血液引起的大便变黑相区别。,(二)确定出血部位,区别是上消化道出血还是下消化道出血。上消化道出血有呕血
2、和黑便,而下消化道出血往往没有呕血。大便的颜色与出血部位有关,上消化道出血多表现为柏油便或成形黑便,下消化道出血的大便颜色往往是咖啡色、果酱色或鲜红色。,大便的颜色还与大便在肠道的存留时间有关,在肠道血红蛋白中的铁与硫化物结合生成黑色的硫化铁,存留时间越长,大便颜色越黑,上消化道出血在出血量很大时,刺激肠壁蠕动,迅速排出,也可以表现为暗红色甚至鲜红色大便,同样,空回肠、回盲部、结肠的出血,假如存留时间长,也可以为黑便。,测定尿素/肌酐比值也是一种区别上消化道出血还是下消化道出血的方法,上消化道出血由于血在肠道分解产生氨,氨被吸收后重新合成尿素,使血浆尿素/肌酐比值升高,下消化道出血由于血很快排
3、出,其比值不会升高。,(三)分析出血原因,引起上消化道出血的常见的疾病:消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变、癌症。,消化性溃疡 消化性溃疡常有泛酸、嗳气、规律性上腹痛。出血以黑便为主,可以有呕血,胃中的血液与胃酸作用后变成酸性血红素呈咖啡渣样改变,出血后疼痛减轻。,Dieulafoy 溃疡,Dieulafoy病是一种罕见的消化道严重出血,1898年Dieulafoy作了详细报道。1989年该病正式列入美国胃肠病学,引起广泛的注意。名称比较混乱:单纯浅表性溃疡、粘膜下畸形动脉、恒径小动脉破裂、孤立性胃粘膜糜烂、Dieulafoy溃疡、Dieulafoy血管畸形等等。1996年国
4、内诊断标准称Dieulafoy病(又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血),食管胃底静脉曲张破裂出血,见于肝硬化、肝癌或其它肝病,常有肝病史,查体可以发现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等表现。出血的特点是呕血黑便均可出现,以呕血为主,呕血量大,一次可达上千毫升,较鲜红,有血块。常常有肝臭,许多病人出血后很快进入肝昏迷状态。,肝源性溃疡(Hepatogenic ulcer)。,肝硬化病人溃疡病发生率是正常人群的2-3倍,出血率高达46.7%。发病机理1.门静脉淤血2.门静脉中的促胃液分泌物质不能经过肝灭活3.刺激性药物及食物4.内毒素血症,门静脉高压性胃病,门静脉高压性胃病是无炎症反应的胃粘
5、膜血管性疾病。具有两种基本的内镜表现:轻型表现为红色或粉红色水肿粘膜与细白网状间隔形成的镶嵌图案;重型表现为红色斑点。轻型PHG一般不出血,大部分重型PHG患者出现出血。,急性胃粘膜病变,急性胃粘膜病变又称为急性出血糜烂性胃炎,常在烧伤、颅脑病变或大手术后发生,或者有进食对胃有损害的药物,饮酒,暴饮暴食的病史。出血的特点为以呕血为主,常先吐出食物,后呕出血液,颜色鲜红,混有食物残渣。,癌症出血,癌症出血的特点是出血时间长,量不多,出血量与贫血程度不成正比,有时仅仅表现为大便潜血持续阳性。食道癌常有进行性吞咽困难、胸骨后疼痛。胃癌常有上腹痛、消瘦、恶液质,口内常有酸臭味,上腹部可以摸到包块。,引
6、起上消化道出血的少见的疾病:贲门撕裂症胃肠息肉胆道出血返流性食道炎胃泌素瘤血管畸形,(四)估计出血量,估计出血量有三种方法:根据排出血液的多少来判定,每天出血超过5ml出现大便潜血阳性,每天出血超过50ml出现黑便,胃储存血量超过400ml即出现呕血。根据血红蛋白下降程度来判断失血量,每1g(%)血红蛋白相当于300ml血,在失血早期血液处于浓缩状态,用液体补足后的血红蛋白值计算失血量才准确。,急性大出血根据血压、脉压差、脉搏和休克指数来判定失血量,(五)消化道出血的检查,钡餐检查胃镜或结肠镜胶囊内镜核素(锝99)血管造影术中肠镜,二.上消化道出血的治疗,(一)一般治疗,卧床休息,观察神志和肢
7、体皮肤冷湿或温暖情况,记录血压、脉搏、出血量和尿量,建立静脉通路,保持呼吸通畅,避免呕血引起的窒息,大量出血应禁食至出血停止后三天,少量出血可适当进流食,出血量大烦躁时可用镇静剂。,(二)补充血容量,可先输晶体液,然后输入血浆代用品。注意避免输液过多引起急性肺水肿、脑水肿或诱发再次出血。血红蛋白80g/L时,可以不输血,当血红蛋白60g/L,必须输血,60-80g/L,结合全身情况考虑。输血过多可升高门脉压诱发再出血。,纠正酸碱失调和电解质紊乱,及时补充碱性液输血后及时补钙一般情况不补钾,(三)药物治疗,止血药物:止血药物如维生素K、安络血、止血环酸、止血敏等可以根据需要灵活应用。立止血是从巴
8、西蝮蛇毒液中提取,具有凝血酶和凝血激酶的作用,1-2ku/24小时,可以肌肉或静脉注射。凝血酶是从猪血中提取的,可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,起到止血作用。由于是动物蛋白,只能口服或局部喷洒,不能肌肉或静脉注射。,针对病因的药物,降低门静脉压力的药物:垂体后叶素和血管加压素垂体后叶素三甘氨酰加压素生长抑素类似物施他宁奥曲肽,抑制胃酸分泌的药物H2受体阻断剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、等等质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑制酸药胃粘膜保护剂丽珠得乐、思密达、硫糖铝、麦滋林,局部用药,冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg 间断口服或胃管注入口服凝血酶500u 间断口服
9、或胃管注入孟氏液(Monsells Solution),垂体后叶素和血管加压素,作用机理是使内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩,增加毛细血管前后阻力比值,从而使汇入内脏循环的血流量减少,门静脉压力随之降低,达到止血目的。,垂体后叶素20U加入5%葡萄糖液200ml,以每分钟0.2-0.4U速度静脉滴入,持续用12-24小时,控制出血后将用量减至半量。36小时后减至1/4量,如再出血或止血疗效差时可加大用量至每分钟0.5-0.6U。血管加压素疗效快、半衰期短,停输注后仅能维持降低门静脉压力约30分钟,如需停药应按上面方法逐渐减量进行,切忌骤然停药。,输注速度过快可致肠绞痛。年龄较大病人,有缺血性心
10、脏病者慎用。长期使用可诱发心衰,与硝酸甘油、酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少此类并发症,不影响其降低门静脉压力的作用。,可利新(特利加压素)是一种长效血管加压素类似物。作用机制与垂体后叶素相似,对心脏无明显影响,不减少反而增加肝动脉血灌注量,并能使平滑肌收缩维持更长时间,从而使降低门静脉压力的时间延长。每次2 mg,1/6h,控制出血后改为1mg,1/6h,持续应用18小时。止血有效率70%,与垂体后叶素无显著差异,而不良反应发生率却有降低,因而是一种安全、有效的新药。,生长抑素及其人工合成物,生长抑素是1973年分离出来的由14个氨基酸组成的肽类激素。半衰期短,且价格昂贵,无药用价值,现临床
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 消化道 出血 诊断 处理

链接地址:https://www.desk33.com/p-860791.html