不孕不育诊治的关注点.ppt

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1、不孕不育诊治中一般问题的处理,定义,不育：曾经怀孕，但未能生育下一代不孕：未曾怀孕过,诊断：正常性生活,未避孕一年而未能怀孕 的夫妇(WHO)发病率：约1015,过度医疗的问题,诊断了不育或不孕,才有医疗干涉的指征,为什么要制定为一年的时间?,生育力与年龄,第一个月的怀孕率最高连续三个月未怀孕，以后怀孕的可能性越来越低。30s后期的生育力，是20s岁早期的1/2。,十对夫妇有八对在一年内怀孕，一对在第二年怀孕，一对需要医生的帮助,不孕的概念,连续12月未孕-不孕35岁，6个月35岁 男性 精液一些指标下降，50岁前生育力正常。美国生殖学会，2008，指南,不孕不育的原因,器质性内分泌性精神性免

2、疫性？,不孕不育的检查,首先是丈夫精液检查,根据精液结果决定女方的进一步检查,？,何时做精液检查？,最佳的禁欲时间？,性交的频率与生育,性交的频率与生育,禁欲期5天 精子数量受损；减至2天 保证精子密度；（Hum Reprod 2005;20:2215.）,误区-性交越频越不好,性交的频率与生育,回顾性研究：10,000例精液，每天射精，精子浓度和活动正常。Levitas E,Lunenfeld E,Weiss N,Friger Fertil Steril 2005;83:16806.,性交的频率与生育,结果令人惊讶：少精症 每天射精 精子浓度与活动度反而最高；从“严格”的标准评判，禁欲时间不

3、影响精子形态；禁欲10天以上-精子质量降低。（尽管精子参数能提供了大量的数据支持，但仍不能对精子的功能做出精确地预测）,对221对：性交频率与怀孕率 每天 性交：37%。隔天：33%每周二次：15%。J Endocrinol Invest 2003;26:726.,性交的频率一与生育,性交的频率一与生育,夫妇双方应该意识到生育效率随着性交频率的增加而提高，每12天方式产生的效率最高。,“受孕窗”与生育,精液检查,精子密度：20 106/ml，排精量：2ml7ml液化时间：50快速直线运动：25快速慢速直线运动：50%,女方不育的检查,病史：年龄，月经史，生育史，性生活,既往史，手术史等,体检和

4、妇科检查：甲状腺多毛、泌乳、TCT、BBT月经2-4天性激素的检查闭经：无优势卵泡8mm,女性的生育年龄,年龄与生育,越来越多的围绝经期及绝经期妇女趋向生殖治疗。在美国有超过9000例的赠卵治疗，其中大部分都是为高龄妇女。一年122872个辅助生殖（ART）周期中，有12%（或者说将近14000个周期）是赠卵或赠胚的（图1）。,年龄与生育,年龄与生育,在2003年辅助生殖周期中 20%40岁 成功率很低,女性四十出头的时候会到达最低点,女性30岁前生育力相对的稳定，之后可会明显的下降；到了35岁，下降了一半；到了45岁，活产率比25岁时则下降了95%；美国人口的出生率：在大于40岁的女性中，活

5、产率低于2%。而到了47岁，这一概率锐减到0.01%。,尽管媒体将焦点放在轰动一时的绝经妇女生育孩子上，但实际上，除非接受赠卵，几乎没有一个45岁以上的妇女可以成功受孕并生出一个健康的孩子。,对高龄妇女来说，是妊娠周期中胚胎染色体结构异常的概率成指数的增加。,例如，25岁，流产10%45岁，4050%。通过对赠精人工授精的病例进行回顾性研究，那些40岁的妇女如果使用自己的卵子，其发生流产的概率也达30%。,通常认为流产主要原因：,是处于休眠期的卵子会有内在的偶然突变。这一点从女方年龄与染色体畸变的正相关上得到了证实。在25岁产妇中，新生儿中三体的存在只占0.1%，而产妇45岁的新生儿中则高达1

6、0%,月经史,月经周期为2135天，经期27天，失血量为2060ml。周期缩短：卵巢开始衰退经量减少：宫腔粘连？高泌乳素血症？甲低？痛经：分腔内异症？炎症？,生育史,人工流产史？胚胎停育史？中期流产史？,性生活,频率？其它,手术史,清宫史？子宫肌瘤剔除史？宫颈手术史？附件手术史？,体检和妇科检查：,甲状腺、多毛、泌乳、,TCT、BBT月经2-4天性激素,的检查闭经：无优势卵泡8mm,妇科检查,宫颈糜烂 子宫后位子宫肌瘤，肌腺瘤，内膜异位症子宫内膜问题,对妊娠有多大的影响?,宫颈糜烂,需不需要治疗？,是否会造成将来分娩时宫颈难产？,用何种方法治疗？,子宫位置,子宫后位不易怀孕吗？,子宫肌瘤,子宫

7、肌瘤的大小子宫肌瘤的位置手术方式,子宫肌腺症或瘤，内膜异位症,手术GnRHaIVF,50%患者受孕困难,子宫内膜异位的手术 与ART,内膜异位症内膜异位囊肿先手术?还是HRT?,手术或抽吸组取出较少的卵泡;IVF的妊娠率在非手术组高于手术或抽吸组;结论:在ART前最好不手术或抽吸;,子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 不育的治疗,治疗原则：1.全面的不育检查，排除其他不育因素；2.单纯药物治疗无效；3.腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期；,郎景和；子宫内膜异位症的诊断和治疗规范。中华妇产科杂志，2007.42（9）：645-648,子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 不育的治疗,4.年轻的轻中度内异

8、症者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导；5.有高危因素者(年龄35岁以上、卵管粘连、功能评分低、不孕时间超过3年，尤其是原发不孕者、中重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者），应积极采用辅助生殖技术助孕。中华妇产科杂志，2007.42（9）：645-648,子宫腺肌症,治疗困难，妊娠率低，缺乏文献资料如果子宫腺肌症较为局限：可行手术剔除，术后给予36周期GnRHa，之后立即行IVF治疗子宫腺肌症病灶弥漫，无法进行手术治疗：进行GnRHa药物治疗，直到患者的子宫形态恢复正常，立即行IVF,子宫内膜问题时间性,子宫内膜薄16mm子宫内膜息肉,宫腔粘连草原沙化,宫腔镜下粘连分离，子宫内部畸形整形

9、术,宫颈管,宫颈粘连,宫腔粘连,预防是最好的治疗,吸宫后清宫后,雌激素治疗,？,子宫内膜也需要保护否则会向草原一样沙化的,子宫内膜息肉,发病机制:局部激素不均衡，恶变倾向？,临床:有症状处理.各期内膜,4厘米有影响(文献报道),宫颈内膜息肉,子宫内膜息肉样增生,睡眠68小时后提前准备舌下5分钟 排卵日期及黄体功能,基础体温测定,用LH试纸或B超监测来替代？,输卵管检查,如何选择检查方式？,通液？,造影？,手术时需要宫腔镜查吗?,腹腔镜,腹腔镜检查,卵管积水怎么办?开窗术?卵管切断术?卵管切除术?,适应症？,常规检查？,尽管与外科整形相比有许多优势，surgery is still widely

10、 performed:远端梗阻绝育术后子宫内膜异位症,输卵管造口：宫内妊娠32%异位妊娠12%近端+远端:宫内妊娠11%,异位妊娠14%,161病例,观察3年,远端粘连分离异位妊娠率25%而IVF-ET异位妊娠率2%手术前除了要考虑卵管粘连程度还要考虑积水情况;研究显示:卵管切除或近端结扎可改善IVF的成功率.,输卵管结扎术后复通,要考虑:卵管长度:4cm,卵管的质量;年龄:年龄30岁为界;卵管复通后平均等待4年;医生的经验,现在有经验的医生缺乏.,卵巢功能的评估,年龄早卵泡期的FSH水平 早卵泡期的E2水平超声检查窦卵泡数目和卵巢体积血流以往卵巢对促性腺激素的反应抑制素B苗勒氏管抑制因子,卵

11、泡基本数目:少FSH:升高,E2水平升高抑制素B:低下苗勒氏管抑制因子:低下,在月经规律妇女随年龄的增加和卵巢功能的减退导致抑制素B的生成减少，而雌二醇的产生仍在继续，是抑制素B水平的下降导致了FSH升高，而升高的FSH可以使在卵泡数量减少的情况下仍保持雌二醇的分泌，以此为维持女性的正常生理。,第一阶段 绝经前期:月经周期频率无变化第二阶段 绝经早期:月经周期频率发生改变,第三阶段 绝经晚期:无月经3-11个月第四阶段 绝经后期:无月经至少12个月,卵巢功能衰退,我们能改善卵巢功能吗?卵巢功能衰退意味着不能生育吗?妊娠率降低畸形率升高流产率升高,保护病人的卵巢象自已的眼睛一样,卵子不能再生,B

12、超监测卵泡发育的意义,卵泡生长的速度卵泡成熟，形态，卵泡周边血运是否排卵?,预处理,卵管积水子宫畸形内膜的问题肌瘤、肌腺瘤、内膜异位症,高雄激素水平，高LH水平早卵泡期过高的FSH和/或E2水平,IUI与IVF具有可比性吗?,IUI成功率15%左右IVF成功率超过30%,黄体功能,黄体期P水平黄体期持续时间子宫内膜分泌期的变化,孕激素对妊娠的益处,输卵管：调节受精卵的运行过程 子宫：孕卵种植和胚胎发育初期提供营养丰 富的基地抑制子宫肌细胞的自发性收缩促子宫的血管扩张，血运量增加与E共同作用在子宫内膜细胞，产生并聚集糖原子宫内膜间质组织潴水，小动脉增长和扩张 宫颈：黏液拴,孕激素对妊娠的益处,孕酮是维持妊娠所必须，孕酮分泌缺陷或分泌不足则会导致受孕困难或流产,目前黄体支持方法,HCG(妊娠后还需要用吗?)孕激素 口服 肌注,异位妊娠,发病率0.8-1%输卵管妊娠最常见(90-95%)确切病因不明:输卵管异常:延迟或阻止受精卵进入宫腔受精卵游走IUD,低剂量孕激素避孕药,事后避孕药避孕失败辅助生育技术后,担心发生宫外孕怎么办？,