胎盘异常.ppt

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1、,胎盘异常,正常胎盘是怎样形成的呢？,主页,胎盘,游离绒毛固定绒毛底蜕膜,三级绒毛,滋养层细胞,（一）前置胎盘 Placenta Previa,主页,一、胎盘粘附、种植异常,正常位置的胎盘,应附着在哪？,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,脐带,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,妊娠子宫,非孕子宫,什么是子宫下段呢？,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,妊娠28周前，胎

2、盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;是妊娠期的严重并发症之一;分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为 0.24%1.57%，国外报道为0.5%0.9%。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述

3、,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,（水土流失）,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或 覆盖宫颈内口,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,（挤占地盘）,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,

4、主页,（错失良机）,1.完全性前置胎盘:胎盘组织覆盖整个宫颈内口。又称中央性前置胎盘 2.部分性前置胎盘:胎盘组织覆盖部分宫颈内口。3.边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,【临床表现】1.无痛性阴道流血 2.贫血、休克 3.胎位异常,一、胎盘粘附、种植异

5、常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,有 关,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.无痛性阴道流血,部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。对于不出血者B超能协助诊断。,一、胎盘粘附、种植异常,病

6、因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中以臀先露为多见。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.病史 2.体征（1）腹部体征（2）宫颈局部变化 3.辅助检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主

7、页,1.病史,有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。（1）腹部体征（2）宫颈局部变化,2.体征,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘

8、血流杂音。,2.体征(1)腹部体征：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,一般不作阴道指检禁止肛查,2.体征(2)宫颈局部变化：,需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。,阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,3.辅助检查,（1）,（2）,（3）,B型超声检查,磁共振检查（MRI）,产后检查胎盘和胎膜,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,

9、处理,主页,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。,(1)B型超声检查：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,经阴道超声（TVS）可准确的诊断胎盘边缘和宫颈内口的位置关系 1823周时，胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口（0mm），持续胎盘低置的可能性基本为零，如覆盖范围超过15mm则持续胎盘低置的可能性大大增加。如覆盖范围超过25mm，分娩时前置胎盘的发生率为40-100,完全性,最简单、最安全、最有

10、价值,胎盘,宫颈口,cx,(1)B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,胎盘,宫颈口,部分性,(1)B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,胎盘,宫颈口,边缘性,(1)B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜,注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边

11、缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,诊断时期不同，分类也不同，处理前最后一次检查确定其分类。,诊断要点,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂阴道壁病变、宫颈病变引起的出血,【鉴别诊断】,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.产时、产后出血2.植入性胎盘3.贫血及感染 4.围产儿预后不良,【对孕妇、胎儿的影响】,

12、一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,【对孕妇、胎儿的影响】,一、胎盘粘附、种植异常,产时产后出血植入性胎盘贫血及感染,围产儿预后不良,对胎儿的影响,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.产时、产后出血 胎儿分娩后，子宫下段肌肉收缩力较差，附着的胎盘不易剥离，即使剥离，因开放的血窦不易关闭易发生产后出血。,【对孕妇、胎儿的影响】,一、胎盘粘附、种植异常,2.植入性胎盘 胎盘植入的发生率随着剖宫产次数增加而增加，既往一次剖宫产发生植入几率为25，既往两次剖宫产发生植入几率为40,病因,概述

13、,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,3.贫血及感染 因反复失血而致贫血，体质虚弱，且前置胎盘剥离面接近宫颈内口，故产褥期容易发生感染。4.围产儿预后不良 出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；早产率增加。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.期待疗法,2.终止妊娠,3.紧急转送,【治疗】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。,一、胎盘粘附、种植异常,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别

14、诊断,母儿影响,处理,主页,目的,条件,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,一般情况良好阴道流血不多,胎儿,胎儿存活孕周36周胎儿体重2300克,指征,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,期待的期限：36周,优于,主动结束妊娠,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪，预防便秘；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检

15、查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,预防感染,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,纠正贫血,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,少量阴道流血,完全性前置胎盘 孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘,时间,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,2.终止妊娠,孕37周,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,

16、期待至,期待至,时间,大量阴道流血,危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,方式,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,指 征,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,首选,完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,

17、临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,最后一次超声在平均35-36孕周，胎盘边缘距离宫颈内口大于20mm的阴道分娩几率很高（63-100）建议使用20mm作为临界值，胎盘边缘距离宫颈内口超过20mm应诊断胎盘低置而非前置胎盘胎盘位置与宫颈内口距离在0-20mm之间的剖宫产率大约在40-90 如产前最后一次超声诊断发现胎盘覆盖于宫颈内口，无论覆盖范围如何，均应以剖宫产结束妊娠,剖宫产术前，术中注意事项：,术前,应积极纠正休克、备血、输液 做好处理产后出血的准备；做好抢救新生儿的准备。,2.终止妊娠,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿

18、影响,处理,主页,术中,术中切口的选择：子宫切口视胎盘位置而定,尽量避开胎盘，不主张撕裂胎盘娩出胎儿；避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,术中,术中切口的选择：尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,病因,概述

19、,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,术中,预防产后出血：手术止血：8字缝合血窦；双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术；必要时行子宫全切或子宫次全切术。,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,阴道分娩,2.终止妊娠,适应证,边缘性前置胎盘 出血不多 头先露 无头盆不称及胎位异常 宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,3.紧急转送,输液输血阴道填纱腹部加压包扎护送转院,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床分

20、 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,采取有效的避孕措施；避免多次人工流产及刮宫损伤；预防感染；发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。,【预防】,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：1.诊断？2.如何处理？3.病因？,典型病例,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,（二）胎盘早剥 Place

21、nta Abuption,主页,是晚期妊娠严重的并发症之一，可威胁母儿生命;国内报道发生率0.46%2.1%,围生儿死亡率200428,是无胎盘早剥的15倍；国外报道发生率约12%，围生儿死亡率约150注意：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,定 义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,发病机制：尚不完全清楚，

22、下列情况胎盘早剥发病率增高,宫腔内压力骤减,子宫静脉压升高,机械性因素,孕妇血管病变,不良生活习惯等,高龄孕妇 经产妇,胎盘早剥,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,胎盘早剥,持续性腹痛,底蜕膜出血胎盘自附着处剥离,形成血肿或出血,病理及病理生理变化,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,三、胎盘早剥,胎盘剥离面,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗

23、大量的凝血因子,凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,病理类型,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,显性剥离,剥离后 形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘向外流出而成显性出血。,特 点,病理类型,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,病理类型,隐性剥离,血液积聚于胎盘于子宫之间而不能外流。故无阴道流血。,特 点,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断

24、,鉴别诊断,处理,并发症,隐性剥离的血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎 膜 经宫颈管流出。,特 点,病理类型,混合出血,三、胎盘早剥,注意：胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,三、胎盘早剥,子宫胎盘卒中,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,国内外对胎盘早剥的分类不同:国外（Sher，1985）分为I、II、III度;国内则分为轻、重两型;我国的轻型相当于Sher I度，重

25、型则包括SherII、III度。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血阴道出血量与病情不符胎儿情况变化快子宫硬、压痛子宫大于相应孕周、宫底升高,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,主要临床特点:,1.轻型 特点：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状：较多量的阴道流血，色暗红;无腹痛或伴轻微腹痛;无明显贫血体征。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,子宫软，无压痛或胎盘

26、剥离处有轻压痛，宫缩有间歇；子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,1.轻型 检查：,常为内出血或混合性出血;胎盘剥离面一般超过胎盘面积的1/3;常伴有较大的胎盘后血肿;多见于子痫前期、子痫。,2.重型 特点：,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关；临床表现的严重程度与阴道流血量不相符；严重者可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉

27、搏细弱、血压下降等休克征象,2.重型 主要症状：,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显；子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚。,2.重型 主要症状：,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,剥离面超过胎盘面积的1/2,由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡；重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克、肾功能异常及凝血功能障碍。,三、胎盘早剥,2.重型

28、主要症状：,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,轻型患者临床表现不典型时，可结合B型超声检查判断；重型患者出现典型临床表现时诊断较容易，关键应了解病情严重程度，了解有无肝、肾功能异常及凝血功能障碍，并与其他晚期妊娠出血性疾病进行鉴别。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断。,可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况；胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔，表明血

29、肿较大；超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。,1.B型超声检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,声像特点：(1)胎盘后血肿或出血声像(2)胎盘异常增厚(3)胎盘回声增强(4)羊水中见光点漂浮或血凝块光团,1.B型超声检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,1.B型超声检查,胎盘后血肿声像,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,1.B型超声检查,胎盘后出血声像,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别

30、诊断,处理,并发症,1.B型超声检查,胎盘异常增厚,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,1.B型超声检查,胎盘回声增强,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,B超漏诊见于：1.早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿;2.急性血肿与胎盘回声相似;3.后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。,1.B型超声检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,2.实验室检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,

31、处理,并发症,2.实验室检查 重症患者应做以下试验：,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,应与晚期妊娠出血性疾病进行鉴别:1前置胎盘,三、胎盘早剥,特征性表现为无痛性阴道流血；阴道流血量与贫血程度呈正比；通过B型超声检查可以鉴别。,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,分娩梗阻、子宫手术史强烈宫缩、阵发腹痛少量出血，可有血尿子宫下段有压痛，病理缩复环,三、胎盘早剥,应与晚期妊娠出血性疾病进行鉴别:2.先兆子宫破裂,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,并发症,

32、胎盘早剥,DIC,出血性休克,羊水栓塞,胎儿窘迫,胎死宫内,急性肾衰,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,1弥散性血管内凝血（DIC）,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,重型胎盘早剥特别是胎死宫内的患者可能发生DIC；表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜出血，咯血，呕血及血尿。,2出血性休克,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,无论显性及隐性出血，量多时均可致休克；子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血；凝血功能

33、障碍也是导致出血的重要原因；大量出血使全身重要器官缺血缺氧，导致心、肝、肾功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。,3.羊水栓塞 胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可沿开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。,4胎儿窘迫或胎儿宫内死亡 如胎盘早剥面积大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,5急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥常由严重妊娠期高血压疾病引起,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,子痫前期或子痫时，肾内小动脉痉挛，肾小球前小动脉极度狭窄，导致肾脏缺

34、血；胎盘早剥出血，休克及DIC等，可在此基础上更加减少肾血流量，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。,凝血功能异常的处理,及时终止妊娠,了解胎儿宫内安危状态,纠正休克,4,3,2,1,防止肾功能衰竭,5,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,面罩给氧；建立静脉输血通道；快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子；保持血细胞比容不小于0.30，尿量30ml/h。,三、胎盘早剥,1.纠正休克,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,2.了解胎儿宫内安危状态：胎儿监护、B超等,Fetal heart

35、rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,3及时终止妊娠 确诊后应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。根据胎盘早剥的程度、母儿安危选择终止妊娠的方式：（1）剖宫产（2）阴道分娩,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表

36、现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,3及时终止妊娠,指 征,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,术中注意预防产后出血：娩出胎儿和胎盘后，立即以双手按压子宫前后壁，并使用宫缩剂多数可以止血；如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时，应快速输入新鲜血及凝血因子，并行子宫切除术。,3及时终止妊娠(1)剖宫产,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,3及时终止妊娠,指 征,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,3及时终止妊娠（2）阴

37、道分娩,先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离;如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程;,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,要点,密切观察产妇生命体征、宫高、阴道流血量及胎儿宫内安危，一旦发现病情加重、胎儿窘迫征象、产程进展缓慢则应剖宫产结束分娩;产后应警惕产后出血、DIC的发生。,三、胎盘早剥,3及时终止妊娠（2）阴道分娩,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,要点,4.凝血功能异常的处理（1）补充血容量和凝血因子：,三、胎盘早剥,新鲜血液可有效

38、补充血容量及凝血因子；无新鲜血液时可用新鲜冰冻血浆替代，也可酌情输入纤维蛋白原36g；血小板减少时可输入血小板浓缩液。,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,是有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用。,三、胎盘早剥,4.凝血功能异常的处理（2）肝素的应用：,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可 在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治疗。临床常用药物有抑肽酶、氨甲环酸、氨基已

39、酸、氨甲苯酸等。,三、胎盘早剥,4.凝血功能异常的处理（3）抗纤溶治疗：,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,患者出现少尿（尿量17ml/h）或无尿（尿量100ml/24h）时应考虑是否有肾功能衰竭可用呋塞米40mg加入25%葡萄糖液20ml中静脉推注，或用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，必要时可重复应用。如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,5防止肾功能衰竭,子宫胎盘卒中的处理,子宫切除,热盐水纱垫湿热敷,持续按摩子宫,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,预 防,加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性生活；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫内压骤然降低；人工破膜应在宫缩间歇期进行。,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,