[医学]病历书写基本规范及相关法律解析.ppt

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1、病历书写基本规范及相关法律解析,2024/1/4,2,一、病历的概念和形式,2024/1/4,3,、病历的概念,所谓病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,2024/1/4,4,2、病历的形式,文字病历包括入院记录、病程记录、护理记录、检查报告单等。以符号、图表方式书写的病历在医疗活动中亦很常见，如手术记录中的手术示意图、麻醉记录及体温单中的体温、呼吸、脉搏、血压等符号、图表记录。除此之外，还应特别注意影像资料、病理切片也

2、是病历的重要组成部分。医学影像资料包括各种X光检查胶片、CT(电子计算机断层扫描检查)胶片、MRl(核磁共振检查)胶光、超声检查照片，以及其他采用各种现代化成像技术显示的人体解剖、生理、生化及病理情况的资料。,2024/1/4,5,病历的形式病理切片,是指将来自患者的病变组织的实物标本，是病理医生赖之做出病理诊断的最重要依据，也是病历的重要组成部分。从证据学理论角度分析，病理切片应属物证书证同体，即其同时具备物证与书证的属性，既是物证又是书证。病理切片源自患者机体，故可以作为与案件有关的物证。同时，根据病理切片显微镜下的观察结果而制作书面病理检查报告单，又可证明患者所患疾病的病理诊断，故又属于

3、书证之范畴。临床实践中，医疗机构往往忽视了病理切片的重要作用，在法庭诉讼的举证期限内没有及时提交病理切片，导致其不能举证的被动局面。,2024/1/4,6,案例（一）,事由 患者临床诊断为臂丛神经鞘瘤。在手术后，患者出现了患侧上肢运动功能障碍，并与某医院发生纠纷。出现的问题 在与医院协商解决失败后，患者向人民法院提起诉讼。在诉讼中，医院发现其保存的该患者的住院病历全部丢失，导致医院无法举证证明其为患者提供诊断治疗的过程，进而无法证明其医疗行为不存在过错。面临的结果 根据举证责任倒置的证据规则，医院将承担举证不能的法律后果，承担患者损害后果的全部赔偿责任。,2024/1/4,7,案例（一）之病理

4、组织的作用,医院向法院提交了该病理组织蜡块。经再次病理学检查，发现该患者的肿瘤组织与臂丛神经纤维粘连密切，手术医生难以在不损伤神经纤维的情况下完整剥离或切除肿瘤组织。据此，医院提出患者术后因神经损伤导致的运动功能障碍系难以完全避免的并发症。人民法院经咨询有关医学专家后，采信了医院的抗辩理由，最后判决医院仅承担部分赔偿责任。在本案中，医院保留的病理组织蜡块对于其减轻赔偿责任起到了极其重要的证明作用。,2024/1/4,8,3、关于电子病历,近年来，在我国部分医疗机构中出现了采用电子计算机录入并以数字方式保存的病历，人们习惯称之为电子病历。然而，这种先进的病历书写及存储方式仍存在诸多尚未完全解决的

5、问题，其在法庭上证据效力仍然在不断地受到质疑。,2024/1/4,9,关于电子病历,例如，在辛某等诉北京某医院医疗赔偿案中，原告方对被告医院提供的电子病历的真实性提出了异议。理由 认为院方提供的证据中打印的医嘱单、手术记录，它们都是用电子文本生成的。电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。因此 电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基本要求。原告要求对被告提供的电子病历不予确认。本案被媒体称为我国电子病历第一案。,2024/1/4,10,关于电子病历,电子病历成为法律所认可的证据，应首先符合证据

6、的合法性标准 主体合法、形式合法 程序合法 主体合法是指证据的形成主体必须符合有关法律的规定;形式合法是指证据的形式必须符合有关法律的规定，例如必须以书面形式、当事人签字等;程序合法是指证据的收集程序或提取方法必须符合法律的有关规定。电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。,2024/1/4,11,有关法律,2004年8月28日由十届全国人大十一次会议通过并己自2005年4月1日起施行中华人民共和国电子签名法,2024/1/4,12,二、病历的分类,2024/1/4,13,病历的分类（一）,门（急）诊病历 门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等 住院病历

7、 住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,2024/1/4,14,病历的分类（二）,医疗事故处理条例提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。客观性病历资料 记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签

8、字的医学文书资料主观性病历资料 是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。不同的医师、病程的不同时期均可能会出现不同结果、甚至出现相反的观点或意见。,2024/1/4,15,病历的分类（二）,主观性病历资料包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医生查房记录、会诊记录、病程记录。条例第16条采用的是穷尽式的列举方式，即除了该条所规定的五类病历资料外，其余病历资料均应属客观病历资料。医疗机构病历管理规定第19条规定扩大了主观性病历资料的内容，在其后增加了一个等字。相反第15条却缩小了客

9、观性病历资料的内容，将条例第10条规定的：“国务院卫生行政部门规定的其它病历资料”这一概括性规定仅确定为“出院记录”有关法律解释的基本原则：不得任意进行扩大或缩小，上述规定的合法性、有效性受到了质疑。,2024/1/4,16,三、病历的证明效力,2024/1/4,17,病历的证明效力,病历是一种书证，在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历对于认定医疗机构是否存在过错具有其它证据难以代替的证明作用。卫生部2010年1月22日发布病历书写基本规范 国家中医药管理局2010年7月1日发布了中医病历书写基本规范 卫生部2010年4月1日发布电子病历基本规范（试行）目的 规范医务人员病

10、历书写行为，提高病历和医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生。,2024/1/4,18,病历的证明效力,病历规范提出的病历书写基本原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 违反上述规定，纠纷发生时，在诉讼中处于不利的地位，甚至因病历的不真实而败诉客观和真实有什么区别？,2024/1/4,19,1、医疗机构因病历不真实而被判决败诉,真实性的含义：不得涂改和伪造。采用刮、粘、涂等方法掩盖和去除原来的字迹第七条 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。注意：修改和涂改的区别,2024/1/4,20,

11、案例（二）,事件的发生：2001年12月8日，患者关某在某医院就医时死亡 家属发生疑问：关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。继续寻找疑点：某日，家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动 结果：关某家属将医院告上法院。,2024/1/4,21,案例（二）,法院判决书事实的确认：医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录(报告)表与患者家属所提交的复印件不一致。导致的后果：依据法律有关规定由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗过程中的其实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真

12、实性。结论：医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。判决：法院最终判定医院赔偿关某家属经济损失3万余元。,2024/1/4,22,案例（三）,事件的发生：2000年7月6日，孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊。医院经检查，诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，将唐某收入高危病房观察治疗，后胎儿死亡。争议发生：唐某诉称，住院后她腹中胎儿多次出现胎心异常，医护人员未能正确诊断并采取有效的抢救措施，未按医疗护理规定严密监测变化情况，失掉最后抢救机会，致使发育正常的孩子胎死腹中。特别是：唐某还认为，医院为了达到逃避责任的目的，事后竟对原始病历进行篡改和伪造。,

13、2024/1/4,23,案例（三）,医院辩护 认为：病人住院后，医院按常规监护治疗并多次向家属交代病情，还征求分娩方式并讲明利害关系，但家属拒绝手术仍要求继续观察。结论：该病例胎儿属于正常死亡，医院无任何过错。医院要求：唐某偿还拖欠药费、存尸费，立即处理掉婴儿尸体。,2024/1/4,24,质证医院承认修改过病历，但认为这是规范病历，不是伪造和篡改。法院经审理认为病历是患者病情发展的真实记录，是认证医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。判决：医院赔偿唐某经济损失、精神抚慰金 2万余元，同时判令唐某在 10日内将婴儿尸体取

14、走。,2024/1/4,25,案例（四）,2001年10月2日，某七甸女性患者从楼上跌下，送至桂林市某医院，于次日死亡。医患双方发生争议。原桂林市医疗事故技术鉴定委员会经鉴定认定:医院对患者姜玉琴的治疗无原则性错误，但对患者病情估计不足，对脑挫伤、急性脑肿胀漏诊，且没有及时向二线医师报告病情。造成患者死亡的主要原因是年迈老人颅脑外伤后疾病固有的危重性所导致的必然结果。同时，医院存在病历涂改现象。鉴定结论为不构成医疗事故。,2024/1/4,26,案例（四）,2002年9月9日，广西医学会受理再次鉴定申请。院方称其之所以对病历进行涂改是为了完善病历，至于有些方面存在漏诊，是因为当时情况很紧急，估

15、计不准。医学会经鉴定认为，医院存在以下违法、违规问题:1、对医疗文件涂改、伪造化验单;2、医生观察病情不够细致，病情变化时未能及时调整治疗措施，医护人员未能及时逐级汇报病情;3、非抢救时间开口头医嘱、护士代开医嘱等，与患者死亡有一定关系。患者的死因由于是对冲性脑挫伤、脑肿胀等，因而医、护人员违规的过失行为在这起医疗事故中仅起轻微作用。？鉴定结论为：一级甲等医疗事故，医院负轻微责任。,2024/1/4,27,案例（四）,法院认为 根据执业医师法的规定，医师实施医疗、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，不得隐匿，伪造或者销毁医学文件及有关资料。医疗事故处理条例也规定，严禁涂改、伪造、隐匿

16、、销毁或者抢夺病历资料。医院涂改医疗文件，伪造化验单是一种违法行为，显然是在逃避责任。根据广西医学会鉴定结论，木案构成一级甲等医疗事故，医护人员的违规事实与患者的死亡有一定的关系。法院判决 医院赔偿患者家属精神抚慰金、陪护费、鉴定费等共46017.8元。,2024/1/4,28,案例（四）之目前普遍存在的问题,客观和真实是病历书写最基本的要求。我们许多医务人员在医疗争议发生后所做的第一件事 查看病历记载是否完善，如不完善则抓紧完善。正是由于上述现象的普遍存在，导致患方对医院提供的病历真实性提出异议。在以往，由于患方缺乏相关的足够证据证明病历的不真实性，因此，法院极少认定患方的主张，这在客观上又

17、进一步助长了医务人员完善病历的不良习惯。,2024/1/4,29,案例（四）之变化了的形势,随着患方举证能力的增强，在法庭上，患者提供的证据可能是 1、病历复印件，2、谈话录音或证人证言，3、还可能包括末 完善前的病历复印件，而且大多是在医院末察觉的情况下取得的。由于医院不能提供客观真实的病历，因此，法院将无法根据医院提供的病历进行鉴定，无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定。由于无法进行鉴定，导致医院不能证明其不存在医疗过错以及医疗行为与损害后果不存在因果关系，其最终结果是医院承担举证不能的法律后果-败诉赔钱。因此，医生们不要存在任何侥幸心理。,2024/1/4,30,2、医疗机构因病历内容不准

18、确而被判决败诉,病历书写的准确原则文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确实践中经常出现的问题是描述不准确，关键字出现错误，导致所要表达的内容完全相反。例如将左和右相混、异博定药物剂量半片与4片相混等。,2024/1/4,31,2024/1/4,32,2011年10月我院纠纷病历记载,患者xxx，女 66岁，因“反复发作右上腹疼痛半年”于2011年10月14日14时53分入住我院普外A区。患者诉半年前无明显诱因出现右上腹疼痛，为胀痛，呈阵发性发作，偶放射至肩背部；无恶心、呕吐及返酸、嗳气，无畏寒、发热等症，疼痛发作时在当地予行抗炎处理（具体不详），腹痛缓解，遂来我院就诊，门诊以“结石性胆囊炎”

19、收入院。患者起病以来，精神、饮食及睡眠好，大小便正常，体力体重无明显变化。既往史：否认冠心病、糖尿病史，否认药物及食物过敏史。,2024/1/4,33,病历缺陷分析,1、“反复发作右上腹疼痛半年”，近期发作否？2、阵发性发作的右上腹部胀痛，没有消化道伴随症状，肯定是胆石症引起吗？3、偶放射至肩背部，是左边还是右边？是两肩胛下部之间吗？4、疼痛发作时在当地予行抗炎处理（具体不详），腹痛缓解。对此关键的治疗结论，为什么不问清楚治疗的药物、疗程？5、既然主诉“反复发作右上腹疼痛半年”，现病史是怎么体现反复的？发作频率多少？每次发作的特点有变化吗？有心绞痛吗？6、66岁女性患者、血压140/100mm

20、Hg、B超提示、脂肪肝、心电图提示T波改变及完全性右束支传导阻滞、升主动脉增宽。这些提示冠心病的易患因素，强烈提示心脏疾患！7、诊断里面，没有原发性高血压、高血脂、冠心病？,2024/1/4,34,所以，表述准确的含义：1、应该包含对事情的发生、发展、演变的逻辑表述准确 2、涉及部位的，尽可能准确到最细致的描述；外科伤情还应该对长度、深度准确到毫米，失血量估计（血压情况）等 3、医学逻辑准确，反映书写者基本功。包括主诉、现病史的呼应，诊断与体检、辅检结果的呼应等。,2024/1/4,35,住院病历书写内容及要求入院记录,主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。注意：主诉应围绕主要疾

21、病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字，能导出第一诊断；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：“？天前查体发现血压高”、“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”；在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。）,2024/1/4,36,住院病历书写内容及要求入院记录,现病史：是指患者本次疾

22、病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病诱因、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手

23、术名称需加引号（“”）以示区别。5、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,2024/1/4,37,示例,主诉：心前区疼痛1小时促使患者就诊的主要症状及持续时间现病史：患者于1小时前无明显诱因下出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到xxx医院就医，拟“心肌梗死”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就诊。急诊行心电图提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科进一步治疗。患

24、者自起病以来，精神欠佳，无不省人事，无大小便失禁。【点评】发病的时间、起病缓急、诱因；主要症状特点及发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加剧因素；(与体位变化、深呼吸、咳嗽等关系未提及)伴随症状；诊治经过及结果；发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等。,2024/1/4,38,符合要求,2024/1/4,39,2024/1/4,40,示例,主 诉：声嘶2年，进食困难2月，呼吸困难10天现病史：患者于2年前无明显诱因下出现声嘶，无呼吸 困难，10个月前曾在我院我科住院治疗，诊断：喉 癌，建议手术，因患者年龄大家属拒绝手术治疗。2月前开始出现进食困难，未作特殊处理

25、，近来声嘶 加重。10天前出现呼吸困难，症状逐渐加重，无畏 寒、发热，无头痛、头晕，无耳聋、耳鸣，无腹胀、腹痛。今到我院就诊，拟“喉癌伴进食、呼吸困难”收住院。患者自本次发病以来，精神、睡眠欠佳，胃纳欠佳，大小便正常。,2024/1/4,41,案例（五）,某医院放射科技师给一头部枪伤病人拍摄头颅片时，由于精神不集中，错误地将标志铅字右放在了左侧，拍片后又没有写明照片条件，医生在写报告时也没有进行查对，报告为:右侧颅内发现金属异物。结果，脑外科医生按此报告在头颅右侧开颅检查，但未能找到异物。双方发生纠纷，患方诉至法院，医院败诉。,2024/1/4,42,案例（六）,某病理科医生在某乳腺肿块性质的

26、病人书写病理检验报告时，边与同事聊天，误将乳腺瘤”写成乳腺癌，且未进行核对。临床科室因此而制订了扩 大范围的手术方案，给病人实施了根治手术。结果术后 再次进行病理检查结果是腺瘤，找出原来的病理切片重新检查仍然是腺瘤。事后，患者提出索赔并要求 恢复 原状。经法院审理，医院被判决承担民事赔偿责任。,2024/1/4,43,案例（七）,某卵巢囊肿女性病人在某医院接受了手术。医生在术中手术切除一侧卵巢和输卵管。然而，手术医 生在书写手术记录时，使用了电子病历中的手术记录模 版，但没有更改原模版中的双侧附件探查正常描述。事后，病人以此提出异议:既然手术发现双侧 附件正常，为什么要切除一侧附件?在诉讼中，

27、由于医院无法提供合理的解释及证据，法院判决医院赔偿患者8万元。,2024/1/4,44,3、医务人员因未及时书写病历而与患方发生纠纷,该原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如，1、应当在患者入院后24小时完成入院记录，2、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。3、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。,2024/1/4,45,案例（八）,某老年患者在某医院住院11天后死亡。医患双方发生

28、争议后，发现患者死亡前44小时，医生没有病程记录;在病程记录中，没有呼吸机使用参数记录;护士多次使用吗啡而没有医生医嘱。同时发现医院在事后伪造、篡改、涂改重症护理记录。事后，患者家属与医院发生长达多年的诉讼。,2024/1/4,46,案例（九）,某39岁患者住入某医院，入院诊断肝硬化。某医院予保肝、调节免疫、文持疗法等治疗后病情好转。在准备出院前一天，在静滴胸腺肽时，患者出现畏冷、胸闷不适、腹胀等症状。医生给予相应检查及对症处理，患者病情好转，当晚自行回家。次日晨，家属扶送病人来院。当时，患者全身紫绀、呼吸急促，血压 70/5O皿Hg，述一夜无排尿。结合辅助检查，考虑休克和肾功衰竭。最终，患者

29、经积极抢救无效死亡。医 学会鉴定时发现，医生的病程记录对病情变化、处置措施及治疗效果等均未详细记录，特别是在病情异常时，未记录患者不得离院以免影响观察抢救等情况医学会 鉴定结论为本案构成一级甲等医疗事故，医院负次要责 任。,2024/1/4,47,案例（十）,患者鄂某因菌痢住某医院内科治疗。入院后，医生予经口服磺胺脐、鲁米那、痢特灵等药物治疗。服药后当天，患者即出现全身皮诊。主管医生陈某，住院医师张某均认为系药物过敏性皮炎。但陈某未在病历上作记录，未注明是何种药物过敏，改用其它药物治疗。5天后，患者病情好转，过敏性皮疹消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫给予患者鲁米那0069口服。当晚，患者再

30、度发生全身性皮疹，渗出严重，烦燥不安。次日上午，主管医生陈某在听取了夜班医师的汇报后，又指示护士给患者肌肉注身鲁米那01克，导致患者皮疹加剧，全身红肿，大量炎性渗出物，体温39C，病情危重。虽立即采取抢救措施，但患者终因药物过敏性休克而死亡。事后，医患双方发生纠纷，公安机关亦予刑事立案。,2024/1/4,48,案例（十）,法院经审理后认为被告人陈某身为主管医师，在患者入院治疗后发生第一次全身性皮疹后，即已肯定为药物性过敏皮疹，但不在病历上作出记录和过敏药物的标记，以致造成夜班值班医师从病历上无据可考，再次使用鲁米0069，发生更严重的全身性皮疹。当第二天上午交接班，夜班值班医师详细汇报病人的

31、病情后，陈某又指使护士肌肉注射鲁米那01克，造成患者药物性过敏性休克，全身红肿，严重渗出，生命垂危而又未能引起重视，待家属探视时发现患者垂危，经叫医生才来抢救，终因抢救无效死亡。法院判处被告人陈某有期徒刑二年，缓刑二年。,2024/1/4,49,案例（十一）,某胃溃疡穿孔患者到某医院就诊。医生告知须急诊手术，并及时完成病历书写和术前谈话。但是，在手术签字时，家属犹豫不决，4小时后才同意进行手术。因手术时间延误，已失去行胃大部切除术条件。第2天，患者家属向医院投诉，称医生故意拖延间，导致治疗延误。经查:在原始病历中，医生详细记录了患者入院时间、首次病历书写时间、完成术前谈话时间、请患者家属手术签

32、字时间、患者家属最后同意手术的签字时间事实证明:医生在治疗方面不存在任何医疗过失，实系患方原因导致患者病情恶化。事后，患方未再提出异议。,2024/1/4,50,四、病历证明效力的有限性,2024/1/4,51,病历证明效力的有限性,山东某地法院在某医疗诉讼案的判决书中写道:被告医院仅举证原告在其住院就诊的病历及有关的理论知识，该证据仅能证明被告对原告进行治疗的过程及有关的手术记录，而不能确凿证明被告对原告的治疗行为与所发生的损害后果之间不存在因果关系及不存在过错。人民法院并非专门的医疗机关，也不具有专业的医疗知识，它本身不能认定被告的医疗行为是否符合治疗的操作规程。被告的医疗行为是否无过错，

33、是否与原告受到的损害有因果关系，有赖于有关机关客观、公正的鉴定。因此，被告应承担举证不能的法律责任。,2024/1/4,52,病历证明效力的有限性,在医疗纠纷案件诉讼过程中，医疗机构最主要的举证方式是向法院提交患者就诊的病历，以期证明医疗机构的医疗行为不存在过错，患者的损害后果与医疗行为之间不存在因果关系。毫无疑问，病历能够证明医疗机构为患者提供医疗服务的经过。然而，病历本身能否证明医疗机构的医疗行为不存在过错、医疗行为与损害后果之间不存在因果呢?,2024/1/4,53,案例（十二）,原告患者张某因梗阻性黄胆入被告某医院住院治疗，术后发生胆道手术后肠瘘，与被告医院发生纠纷。经协商不成，原告向

34、人民法院提起诉讼。在庭审中，被告从医学专业角度进行了详细的答辩，并提交了原告的病历，以证明为患者治疗的经过及其医疗行为不存在过错。然而，法官认为本案涉及医学专业问题，自已没有能力对此作出判断，故要求被告申请进行鉴定。被告认为本案涉及的医学专业问题非常简单，根本不需要鉴定。因此，被告拒绝申请鉴定并拒绝交费。,2024/1/4,54,案例（十二）,一审法院经审理后认为由于被告在给原告实施手术过程中存在过错，致使原告手术出现了胆道手术后肠瘘，被告应承担相应的民事责任。被告辩称其不存在过错，但被告对其主张未能提供有效的证据，无法证明其行为无过错，故其主张不能成立。法院判决被告败诉。被告不服，提起上诉。

35、在二审期间，被告申请鉴定，并提出病历可以证明其医疗行为不存在过错。,2024/1/4,55,案例（十二）,二审法院经审理后认为最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第25务规定，当事人申请鉴定应当在举证期限内提出。在原审法院审理期间，原审法院在立案后，已将举证须知告知上诉人医院，但医院末在举证期限内提出鉴定，视为医院对该项权利的放弃。上诉人医院在二审期间提出鉴定请求不属二审新证据范围。因此，上诉人的鉴定申请，本院不予支持。,2024/1/4,56,侵权责任法根据过错责任原则的一般规定，受害人应当举证证明加害人有过错并且造成了其相应的损害后果。具体到该案中，如果是在侵权责任法 颁布后，其举证责任

36、就在患方。这就是侵权责任法目前对医务人员的有利之处,2024/1/4,57,侵权责任法-三种需由医疗机构举证的情形,下列情况仍然举证责任倒置：第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,2024/1/4,58,医疗鉴定的主要内容 医疗过错问题,2024/1/4,59,（一）医疗过错的概念旧过失理论：乃是将过失与故意相提并论，认为过失与故意同属应加责罚的行为人的主观恶意。故意为积极的恶意，过失为消极的恶意。若行为与结果间有相当因果关系，而行为人

37、对于结果的发生，有预见的可能，并应预见而未预见或者说应注意而未注意的，即应负过失责任。新过失理论：则认为过失不仅指应加责罚的心理状态，还应就行为的客观状态是否适当加以斟酌判断。即除行为与结果之因果关系及预见可能性之外，尚须就行为在客观上有无过错，加以审认。具体医疗过错而言，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。,2024/1/4,60,医疗水准,概念：医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度，技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。医疗水准与医学水准之区别：医学水准，也称学问水准，就是“在将来应予

38、一般化之目标下，现在不断出现的基本研究水准。医疗水准可谓”实践水准“，是”现在业已一般化、普遍化，在医疗上现在加以实施的目标。侵权责任法 第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,2024/1/4,61,（二）医疗过错认定的原则一、医师在实施具体诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务：1、结果预见义务：绝对不会、很少、常常、确实会发生 2、结果回避义务：舍弃危险行为、提高注意并采取安全措施。3、特殊注意义务：转诊义务、说明、劝告义务,2024/1/4,62,二、判断标准（1）医疗水准；（2）医疗的专门性因素；（3）医疗的地域性

39、因素；（4）医疗上的紧急性因素。,2024/1/4,63,侵权责任法第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,医疗过错的排除（豁免）,2024/1/4,64,医疗鉴定的主要内容过错医疗行为与损害后果之间的因果关系,2024/1/4,65,哲学上的因果关系：原因事物与结果事物引起与被引起的关系。不仅时间上有机联系，前后连贯，而且更强调内在发

40、生机制上的联系。法律上的因果关系：明确地或蕴含地规定在法律中，作为司法机关定案标准的、定型的因果关系。如结果加重犯，存在危害行为与法律规定的加重结果之间的因果关系。刑法第236条第3款第5项规定：强奸致被害人重伤、死亡的，一般不包括引起被害人自杀的情况。被害人自杀被认为包括在“造成其他严重后果”的含义之中。事实因果关系：等同于哲学上的因果关系。法医鉴定需要解决的问题。,因果关系,2024/1/4,66,（二）过错医疗行为与损害后果间的因果关系有法律因果关系的含义，体现法律的规定性。即前面讲到的“过错”问题，应当是指条例第2条确定的情况。（三）参与度的概念在损伤（损害事件）与疾病共同存在的案件中

41、，诸因素共同作用导致某种后果，将特定的损伤（损害事件）在其中所起作用的程度进行定量分割（或因果比例关系），从而明确其参与因果关系的程度，即为该损伤（损害事件）在该损害后果中的参与度。,2024/1/4,67,（四）参与度的判定（）所诉医疗损害完全属于医疗过错所致，与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为无关联。医疗过错参与度为，法学上为必然因果关系。（）所诉医疗损害主要是医疗过错所致，就诊人自身体质、所患疾病及其他行为增加了所诉医疗损害出现的可能性。医疗过错参与度为，法学上为相当因果关系。（）所诉医疗损害是医疗过错和就诊人自身体质、所患疾病以及其他行为共同作用所致结果，且双方的作用强度难以区分，即

42、出现所谓“原因竞争”。医疗过错参与度为，法学上为素因竞和之因果关系。（）所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过错对损害结果的出现起到诱发、促进、加重等作用。医疗过错参与度为，法学上为事实之因果关系。（）所诉医疗损害完全是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，与医疗差错无关联或不存在医疗差错。医疗差错参与度为，法学上为无因果关系或无自然关联。外伤、医疗过失参与度：在外伤（或医疗过失）与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果（如残疾、死亡），将外伤（或医疗过失）在此后果中所起的作用程度进行定量分配，从而明确其参与因果关系的程度大小，即为外伤（医疗过失）参与度

43、。,2024/1/4,68,案例（十二）,上诉人医院认为提出病历就是证据，能证明医院无过错。二审法院认为病历是一种病程记录，只能说明患者在医院就诊时，医院在给患者治疗期间所能证实的治疗、用药、护理的全过程，不能证实上诉人在治疗期间其行为不存在医疗过错。由于上诉人医院没有提供足够的证据证明其医疗行为与损害后果不存在因果关系，因此，上诉人的上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维护原判。,2024/1/4,69,病历的证明效力是有限的,最高人民法院有关人员曾明确提示医疗机构如何应对举证责任倒置，他们认为：对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通

44、过鉴定才能认定。因此，在这样的情形下，医疗机构所需要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序目前侵权责任法实施后，患方在法院立案时，就已经举证证明了医疗机构存在过错，以及过错与患者的损害有因果关系，但是在委托鉴定的过程中存在许多猫腻。,2024/1/4,70,病历的证明效力是有限的。,最高人民法院于2012.2.19日下发了关于当前形势下加强民事审判切实保障民生若干问题的通知：各级人民法院要妥善审理医疗损害赔偿纠纷案件，促进平等、和谐、互信的医患关系的形成。要注重委托鉴定的统一化，严格执行只有经人民法院统一委托后作出的鉴定结论才能作为定案依据的规则。对于人民法院委托作出的鉴定，当事人申请重新鉴定的，

45、要根据关于民事诉讼证据的若干规定等严格把关。要注意通过案件审理，充分保护患者的合法权益，保障医疗机构的正常运转、医学发展和医疗水平的提高。在医疗侵权诉讼中，在法院规定的举证期限内找出对方鉴定结论以及委托鉴定程序上的问题，适时提出重新鉴定申请，就能掌握主动。及时提出鉴定申请，既是医疗机构的义务，亦是其法定的权利。充分行使法律所赋予的权利并履行法定义务，是医疗机构避免承担举证不能法律后果的最佳防范措施。,2024/1/4,71,xxx案件的审理情况,北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书 华夏物鉴中心2011医鉴字第172号鉴定分析意见：被鉴定人因左臀部无痛性包块一年余，呈进行性增大，到天门市第一人民

46、医院就诊，门诊穿刺细胞学诊断为脂肪瘤。由于接诊医师技术水平不足，缺乏谨慎注意，没有考虑到该“脂肪瘤”系椎管内脂肪瘤的可能，没有进行必要的影像学等检查与脊柱裂、脊膜膨出等疾病进行鉴别诊断，先入为主，误诊误治。在手术中，操作粗暴，进行了锐性和钝性分离“肿块”，发现肿块根部骨质缺损后，仍然切开组织致“脑脊液流出”。从被鉴定人手术前大小便正常，而手术后发生大小便失禁的情况分析，应属于错误的手术造成了医源性神经损伤。我们认为：天门市第一人民医院对被鉴定人xxx的医疗行为存在过错；该过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系。鉴定意见：天门市第一人民医院对被鉴定人xxx的医疗行为存在过错；该过错与被鉴定人的

47、损害后果之间存在因果关系；被鉴定人xxx大小便失禁构成五级伤残；护理期限至18周岁；后续治疗费用应以实际发生为准或协商解决；目前可以使用的辅助用品为“尿不湿”。,2024/1/4,72,xxx案件的审理情况,质证意见:1、其两位司法鉴定人与其所对应的司法鉴定人执业证证号不符，为虚假鉴定2、该鉴定结论为一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，其鉴定结论缺乏科学依据,2024/1/4,73,结论辩护意见,A：该案中原告所有症状是患者自身疾病所导致，还是医源性因素，也就是与我院手术有关；是二因素共同参与致病，抑或我院手术加重了患者损害？解决上述争议的鉴定意见书并没有做出完整的回答B：医疗过错的认定

48、，应该被放在医疗过程中。鉴定人在进行鉴定时，没有围绕对涉及大小便失禁、下肢肌力减退等等疾病症状的出现与原告诊疗行为的关联性进行跟踪说明。特别是涉及大小便失禁总是以病历的现病史（就是患方陈述）为依据，通篇没有客观检查证据支持C：一般婴幼儿3岁以后，其中枢神经系统的排尿反射才发育完善，该鉴定意见书没有对患儿3岁以前的小便情况是生理性的还是病理性的进行有理有据的鉴别。如果小便失禁是患儿自身疾病的必然，那么对我院诊疗行为参与致病也缺乏证据支持D：鉴定人没有达到满足法医临床鉴定的技术水平要求，对基本的医学问题缺乏常识。对记载多家医院诊疗行为的病历资料，没有用诊疗常规或者诊疗技术规范去衡量，以致医疗过错与

49、损害后果之间存在因果关系缺乏逻辑性，结论的形成缺乏依据和说服力E：鉴定人对鉴定资料的完整性、合法性缺乏审查；在鉴定资料的使用上面，鉴定人在关键的环节对关键的书证描述引用存在重要遗漏，对鉴定所依据的国家标准运用错误，加上没有依据事实说话，从而作出了错误的因果关系及伤残鉴定意见该案件目前正在审理中,2024/1/4,74,五、关于告知以及知情同意的问题,2024/1/4,75,病历书写基本规范基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近

50、亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,2024/1/4,76,不具备完全民事行为能力人,不满十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 我国民法通则规定的监护人有以下三种情况：（1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。（2）关系密切的其他亲属和朋