《外科学》02骨科总论.ppt

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1、骨 折 概 论,第一节 骨折的定义、成因、分类及移位,一、定义：骨折fracture即骨的完整性及连续性中断 二、成因：1 直接暴力direct violence 2 间接暴力indirect violence 3 积累性劳损 accumulation strain,分类（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分 1、闭合性骨折closed fracture 2、开放性骨折 open fracture,（二）根据骨折的程度和形态分 1、不完全性骨折(1)裂缝骨折fissured fracture（2）青枝骨折greenstick fracture,2 完全性骨折（1）横形骨骨折（2）斜形骨折（3）螺

2、旋形骨折（4）粉碎性骨折（5）嵌插骨折（6）压缩性骨折（7）凹陷性骨折（8）骨骺分离,（三）根据骨折端稳定程度分 1、稳定性骨折 2、不稳定性骨折,骨折的移位 displacement 1 成角移位 2 侧方移位 3 短缩移位 4 分离移位 5 旋转移位,影响骨折移位的因素（1）外界暴力的性质、大小、和作用方向（2）肌肉的牵拉（3）骨折肢体远端的重量（4）不恰当的搬运和治疗,第二节 骨折的临床表现及 X线检查 一、临床表现 clinical situation（一）全身表现 1、休克：不同部位骨折其出 血量也不一样 2、发热,（二）局部表现 1、骨折的专有体征（1）畸形 deformity（2

3、）异常活动（3）骨擦音、骨擦感 2、骨折的一般表现：疼痛、肿胀和功能障碍,二 骨折的X线检查 1、了解骨折具体部位及类型，对 骨折的治疗具有指导意义 2、包括临近关节在内的正侧位片,第三节 骨折的并发症Complication 一 早期并发症 1、休克 2、脂肪栓塞综合征fat embolism 骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。,肺泡细胞膜产生脂肪酶，使中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部X片有广泛性肺实变。动脉

4、低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。,3、重要内脏器官损伤（1）肝脾破裂（2）肺损伤（3）膀胱、尿道损伤（4）直肠损伤,4、重要周围组织损伤（1）重要血管损伤（2）周围神经损伤（3）脊髓损伤,5、骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期症状和体征。,当压力达到一定程度（前臂 65mmHg，小腿55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血水肿缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致（1）濒临缺血性肌挛缩（2）缺血性肌挛缩（3）坏疽,骨筋膜室综合征的早期表现疼痛骨

5、筋膜室综合征的晚期表现5“P”无痛 painlessness 苍白 pallor 感觉异常 paresthesia 瘫痪 paralysis 无脉 pulselessness治疗：预防为主。一旦发生，早期广泛切开骨筋膜室减压。,二 晚期并发症 1、坠积性肺炎hypostatic pneumonia 2、褥疮bed-sore 3、下肢深静脉血栓形成 4、感染,5、损伤性骨化（骨化性肌炎）myositis ossificans,由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。,6、创伤性关节traumatic

6、 arthritis 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。,7、关节僵硬 ankylosis,长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。,8、急性骨萎缩acute bone atrophy,即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之

7、皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。,9、缺血性骨坏死 avascular necrosis of bone10、缺血性肌挛缩 ischemic contracture 为骨筋膜室综合征的严重后果。,第四节 骨折的愈合过程一、血肿机化演进期 1、血肿形成 2、血肿机化（毛细血管、吞噬细胞、成纤细胞侵入）肉芽组织 纤维结缔组织纤维连接 3、骨样组织形成（成骨细胞增生活跃，在骨内膜及骨外膜处形成骨样组织）,二、原始骨痂形成期 1、膜内化骨 由骨内外膜的成骨细胞在断端内、外形成的骨样组织逐渐钙化而形成新生骨 1）内骨痂callus 2）外骨痂,2、软骨内化

8、骨 断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化而骨化 1）环状骨痂 2）腔内骨痂,三 骨痂改造塑形期 应力轴线上的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，骨髓腔再通。,骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛及叩痛 2、局部无异常活动 3、X线显示骨折线模糊、有连续性 骨痂形成 4、拆除外固定后，上肢平举1Kg重物 达1分钟，下肢不扶拐平地步行3 分钟，并不少于30步。5、连续观察2周骨折处不变形。,第五节 影响骨折的愈合因素 一、全身因素 1、年龄 2、健康因素,二、局部因素1、骨折的类型及数量2、骨折部位的血供（1）两骨折端血供均好（2）一骨折端血供较差（3）两骨折

9、端血供均差（4）骨折端完全丧失血供,3、软组织损伤的程度4、软组织嵌入5、感染,治疗方法的影响1、反复多次的手法复位，损伤 局部软组织及骨膜2、切开复位时，软组织和骨膜 剥离过多影晌血供3、开放性骨折清创时，过多地 摘除骨碎片，造成骨缺损,4、骨牵引时，牵引力过大，造成分离移位 5、骨折固定不牢 6、过早和不恰当的功能锻炼，可妨碍骨折的固定，影响 骨折愈合。,第六节 骨折的急救 骨折的急救目的，在于用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、便于迅速转运。1、抢救生命：处理休克、保持呼吸道通畅。2、包扎伤口,3、妥善固定（1）避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的损 伤。（2）减少骨折端的活动，减轻

10、病人疼痛。（3）便于运送 4、迅速转运,第七节 骨折的治疗原则（复位、固定、功能锻炼）一、骨折的复位 reduction（一）复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。,（二）复位标准 1、解剖复位 骨折端通过复位，恢复正常的解 剖关系，对位、对线完全良好 1）对位两骨折端的接触面 2）对线两骨折在纵轴上的关系,2、功能复位 骨折复位后，两骨折段虽未恢复至正常的 解剖关系，但骨折愈合后对肢体的功能无 明显影响。（1）旋转移位、分离移位：必须 完全纠正（2）短缩移位：成人1cm,儿童2cm,（3）成角移位：侧方成角必须完全矫正；与关节活动方向一致的成 角，应在510

11、度内（4）长骨干骨折对位至少1/3，干骺端骨 折至少3/4,（三）复位方法 1、手法复位 2、切开复位的指征 1）骨折端有肌肉或肌腱等 软组织嵌入 2）关节内骨折,3）复位后未能达功能复位标准 4）骨折并发主要血管、神经损伤 5）多处骨折，为便于护理，选择 适当的骨折行切开复位,骨折的固定 fixation 骨折复位以后，其愈合还需一定的时间，需用固定的方法将骨折维持在复位后的位置，从而使骨折达到愈合。分为外固定和内固定。,（一）外固定 1 小夹板固定 splint 2 石膏绷带固定plaster bandage 3 外固定架固定 4 牵引 traction 5 外固定器固定,（二）内固定 主

12、要用于切开复位后，采用一些金属内置物如钢板，螺丝钉、髓内钉等将骨折固定于复位后的位置。,三 功能锻炼 functional training 在不影响固定的前题下，尽快地恢复患肢的肌肉、肌腱、韧带及关节囊等软组织的舒缩活动，是防止发生并发症及早期恢复功能的重要保证。,1 早期阶段 伤后1 2周，锻炼的目的是促进患肢 血液循环，消除肢体肿胀，防止肌肉萎缩。2 中期阶段 2周以后，骨折巳有纤维连接，应进行 骨折上、下周围的关节活动，防止关节僵硬及肌肉萎缩。,3 晚期阶段 骨折巳达临床愈合，如有关节僵硬及肌肉萎缩患者，更应努力锻炼，恢复关节的功能及肌力。,第八节 开放性骨折及 关节的处理一 开放性骨

13、折的分度 第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织及肌肉组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织损伤与肌肉组织损伤，常伴有血管、神经损伤。,二 开放性骨折的处理原则 1 及时正确地处理创口，尽可能地 防止感染。清创越早越好，争取 6 8小时之内。2 力争将开放性骨折转化为闭合性 骨折。,清创的要点1 清创 debridement（1）清洗（2）清除坏死组织；骨折碎 片不能随意去除。2 组织修复 骨、肌肉、肌腱、神经、血管等3 闭合创口争取一期闭合,四 开放性关节的处理 同开放性骨折的处理原则基本相同，尽可能早地将开放性关节伤口闭合，从而防止感染。并恢复关节的功能。,第九节 骨折延迟愈合、不愈合 和畸形愈合的处理一 骨折延迟愈合 delayed union 骨折经治疗后，超过一般愈合所需的时间，骨折端仍未出现骨折连接。,二 骨折不愈合 nonunion 骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。X线示：骨折端萎缩光滑、髓腔被致密的硬化骨封闭。临床上出现假关节活动。,三 骨折畸形愈合 malunion 即骨折愈合后其位置未能达到功能复位的标准，存在成角、旋转、或重叠畸形。,