【医学课件】 关于自发性腹膜炎的一些共识与进展.ppt

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1、关于自发性腹膜炎的一些共识与进展,SBP不容忽视,各类肝硬化腹水住院患者,10-30%发生SBP,50%在入院时已存在SBP,50%在住院中发生SBP,SBP，至今仍是难题,60年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年内复发率70%,Heading RC.Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8Samplier RE.Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32,1,2,抗生素的发展,早期诊断,发生SBP后的远期预后仍不容乐观,47例首次诊断SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分级为C）接受头孢曲松治疗平均随访272天

2、,SBP治愈率67%复发率44%第一个月的生存率为68.1%第6个月的生存率为30.8%,远期预后极差,控制SBP后的高病死率是因为,肝功能衰竭,上消化道出血,肾功能衰竭,SBP的主要角色:加重原发病,肾功能衰竭,肝功能衰竭,启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程,内毒素,原发肝病,其他诱因,SBP与肾衰,52例发生SBP的肝硬化患者,13例（25%）发生肾衰,39例未发生肾衰,肾衰患者TNF-与Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者,抗生素治疗，两组的TNF-与Il-6均显著下降,SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官功能衰竭的关键因素之一,SBP与肾衰竭,SBP,肾功能不全,多因素

3、回归分析：生存率的预测因子,短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度,远期生存率：第一次SBP时腹水培养阳性 肝功能受损程度,引起SBP的病原菌,肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；金葡菌感染较少见，常与接受腹腔颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。,G-菌仍是关键,厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的 10以下。,肠道扮演重要角色,透壁假说渐被认同,肠道细菌有显著的增殖；肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌的DNA指纹符合率高；,为口服抗生素预防用药提供了依据,AASLD SBP诊疗指南,一,Int

4、ernational Ascites Club SBP诊疗共识,二,中国经验,三,诊疗方面有哪些共识？,诊 断,关于腹穿的时间,肝硬化合并腹水患者入院时有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状所有发生上消化道出血的腹水患者,诊断,早期诊断是关键,如何提高诊断率？,床旁直接取样加入培养瓶同时作需氧与厌氧菌培养腹水标本量至少10ml,PMN增高且有SBP临床表现时的腹水培养阳性率也不超过60%,确诊的临床SBP,PMNs250/mm3,腹水培养阳性（单种细菌）开始合适的抗生素治疗,培养阴性的SBP,PMNs250/mm3,腹水培养阴性开始经验性抗生素治疗,SBP的临床表现在诊断中的

5、地位不如PMN,菌性腹水,定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3,无系统与局部感染的依据,重复腹穿：腹水PMN250/mm3,开始抗菌治疗腹水PMN250/mm3,但培养持续阳性，开始抗菌治疗腹水PMN250/mm3,培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗,何时考虑继发性腹膜炎的可能,抗菌治疗无效腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）腹水生化检查至少存在以下两项：糖10g/lLDH血清正常水平（225U/L）,怀疑继发性腹膜炎时,进行合适的影像学检查开始抗菌治疗,抗菌谱须能覆盖厌氧菌及肠球菌,抗感染治疗的基本方案,经验治疗考虑最为常见的病原菌,肠杆菌科细菌链球菌属细菌（肠球

6、菌除外）,抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌,抗生素治疗的一些共识,抗生素给药方式疗程 头孢噻肟IV5天头孢曲松IV5天阿莫西林IV，或以口服序贯治疗8-14天-克拉维酸氧氟沙星口服8天环丙沙星IV,或以口服序贯治疗7天,临床研究对抗生素方案的评价,头孢菌素,1985年前标准方案：氨苄西林+妥布霉素里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性头孢曲松、头孢他啶疗效相似,除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌，及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌,阿莫西林+克拉维酸,疗效与第三代头孢菌素类相似未见额外副反应静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似,喹诺酮类,疗效与头孢菌

7、素类相似主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者,喹诺酮类预防用药过程中发生SBP,常由G+球菌或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选,其他抗菌药物,氨基糖苷类主要风险：肾毒性达成共识：不作为SBP之经验用药单环-内酰胺类对肠杆菌科细菌有效但对革兰阳性球菌无效不宜单独作为SBP的经验用药,疗效评估,密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%进一步的治疗选择：细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,126例肝硬化腹水发生SBP的患者分组：头孢噻肟头孢噻肟+白蛋白白蛋白组给药方案：1.

8、5g/kg,诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,头孢噻肟,肾功能不全 33%10%,3月内病死率 42%22%,头孢噻肟+白蛋白,肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大,预防用药,支持：1年复发率达70%肠道细菌转位是关键原因反对 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的SBP,诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究,目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d,1年（二级预防）,REF：Zobair M et al.J Hepatology 1997;27:295-298,诺氟沙星预防用

9、药的结果,无SBP（32%)$0,SBP（68%)$8323,入选,诺氟沙星,安慰剂,无SBP（80%)$0,SBP（20%)$2448,用于SBP的费用,患者比例,高危患者的一级预防,低腹水总蛋白,15%,2%,20-43%,5%,对高腹水蛋白水平的患者进行预防用药意义不大,高腹水蛋白水平的意义,菌性腹水,菌血症肠道细菌移位,腹水调理活性低,腹水调理活性高,SBP,缓解,高危患者的一级预防,消化道出血的肝硬化患者 预防用药短期生存率显著提高病情重的患者获益更为显著诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似疗程：诺氟沙星400mg bid,7天（IAC）环丙沙星500mg bid,7天（BSG）,IAC，International Ascites Club;BSG,British Society of Gastroenterology,预防用药的共识,总结：一切为了提高SBP患者的生存率,一旦确诊立即抗感染治疗,诊断性腹穿要积极,总结：不容乐观的事实,存活的患者愈后差,有条件的患者还得尽早进行肝移植,