【精品PPT】头痛诊断的思路.ppt

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1、Headache,第七章 头痛,1.头痛诊断的思路2.原发性与继发性头痛的鉴别3.偏头痛的临床表现&治疗4.紧张型头痛的临床表现&治疗5.偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛的鉴别6.低颅压头痛的临床表现&治疗,本章重点,第一节 概述,头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛(眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),概念,继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致,根据病因分为:,头痛的分类,特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张型头痛,国际头痛协会(2004)分类,P158表7-1,头痛病因颇多,鉴别各种特发性头痛：偏头痛紧张型头痛丛集性头痛,排除 颅内器质性病变：脑肿瘤脑出血脑膜炎等,头痛诊断

2、思路,排除全身性疾病：发热内环境紊乱高血压,癫痫大发作后,排除五官疾病：鼻窦炎牙痛 青光眼,头痛诊断思路,如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏 头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的 功能障碍 最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代 表新的疾病,问诊,体检,辅助检查,CT&MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况,服药史中 毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解&加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗(慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,第二

3、节 偏头痛Migraine,反复发作、多为偏侧、中重度、搏动性头痛一次历时约4-72小时可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状安静环境、休息，头痛可缓解常有家族史 临床常见的特发性头痛,概念,第一节 偏头痛(Migraine),(1)遗传:约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛-高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31,(2)内分泌与代谢因素:女性易患,常始于青春期 月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上

4、腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因&发病机制,(3)某些食物可诱发 奶酪(含酪胺)热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)巧克力(含苯乙胺)谷氨酸钠(味精)红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,(1)传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病因&发病机制,(2)神经血管假说：偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛 发生器,(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)许多抗偏头

5、痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,临床表现,1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别 25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例,临床表现,国际头痛协会(2004)偏头痛分型P160表7-2,临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆

6、,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性 发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,1.无先兆的偏头痛(migraine without aura)-普通偏头痛(common migraine),临床表现,2.有先兆的偏头痛(migraine with aura),1.有先兆的偏头痛,临床表现,临床表现,2.有先兆的偏头痛(migraine with aura),(1).伴典型先兆的偏头痛 性头痛：与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，,与先兆同时或先兆后60分钟内出现不符合偏头痛特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛 性头痛,先兆后

7、60分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴头痛,临床表现,2.有先兆的偏头痛(migraine with aura),(2).偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):,临床少见,多在儿童期发病 先兆除偏瘫外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一，先兆持续5min-24h，与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型:家族型散发型,临床表现,2.有先兆的偏头痛(migraine with aura),（3）.基底型偏头痛(basilar migraine),或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)儿童

8、&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min,先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛,常伴恶心呕吐,1.诊断,根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 P162,诊断&鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反

9、复密集发作 家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血 流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(1)丛集性头痛(cluster headache),吸氧(100%氧气810L/mim,1015min)舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅

10、速缓解头痛 泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐 减量停药,诊断&鉴别诊断,发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服,1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,(1)丛集性头痛治疗,临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache)可伴头昏失眠焦虑&抑郁头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感,诊断&鉴别诊断,(2).紧张型头痛(Tension-type

11、 headache)：,本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服,诊断&鉴别诊断,(2).紧张型头痛的治疗,诊断&鉴别诊断,(3)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt综合征 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄,壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹,表现上

12、睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效,如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等 均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍 脑CTMRIDSA可显示病变,诊断&鉴别诊断,(4)血管性头痛,治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 包括发作期治疗&预防性治疗,治疗,1.发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效,治疗,适用于频繁发作,尤其1次

13、/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者,治疗,心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱,2.预防性治疗,钙通道拮抗剂，普通型&典型偏头痛均有效,非药物治疗：停服某些药物：调整饮食：锻炼耐力：,第二节 低颅压性头痛Intracranial Hypotension Headache,低颅压性头痛(intracranial hypotension headache)CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛,概念,多为体位性 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 卧位头痛缓解&消失,包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有

14、关 继发性可因多种原因 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少,病因&发病机制,CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛,见于各种年龄 特发性多见于体弱女性,继发性无明显性别差异 头痛以枕部&额部多见,呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛,缓慢加重,常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模糊 头痛与体位有明显关系,立位出现&加重,卧位减轻&消失,头痛多在变换体位后15min内出现,临床表现,根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(60mmH2O)可确诊 部份病例放不出C

15、SF(“干性穿刺”)少数病例CSF细胞数轻度增加,蛋白质糖氯化物正常,注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病,诊断&鉴别诊断,治疗,1.病因治疗 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等,2.对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d)穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水,治疗,3.药物治疗 苯钾酸钠咖啡因500mg,皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注,治疗,4.硬膜外血贴疗法(epidural blood patching)压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97%,1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗,本章重点,