2型糖尿病的规范化治疗1.ppt.ppt
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1、2型糖尿病的规范化治疗,糖尿病的诊断与分型,WHO1999标准 表1 糖代谢分类 糖代谢分类 FBG(mmol/l)2hPBG(mmol/l)正常血糖(NGR)6.1 7.8空腹血糖调节受损(IFG)6.1-7.0 7.8糖耐量减低(IGT)7.0 7.8-11.1糖尿病(DM)7.0 11.1IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期),糖尿病的诊断与分型,表2 糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/l(mg/dl)*糖尿病糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的 体重下降)加 1)随机血糖 11.1(200)或 2)空腹血糖 7.0(126)或 3)葡萄糖负荷后2h
2、血糖 11.1(200)2.无糖尿病症状者,需另日重复检查明确诊断 11.1(200)注意:随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2h毛细血管血糖值不同:糖尿病:2h血糖12.2mmol/l(220mg/dl);IGT:2h8.9mmol/l(160mg/dl)且12.2mmol/l(220mg/dl),2型糖尿病的三级预防,一级:预防高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病二级:预防2型糖尿病并发症的发生和发展三级:减少并发症的加重+降低致残率和死亡率,改善2型糖尿病患者的生活质量,一级预防,2型糖尿病的危险因素,一级预防,干预策略 分级干预 高危人群优先干预,高危人群1,有糖调节
3、受损史年龄40岁超重、肥胖(BMI24),男性腰围90cm,女性腰围85cm2型糖尿病患者的一级亲属高危种族有巨大儿(出生体重4kg)生产史,妊娠糖尿病史,高危人群2,高血压(血压140/90mmhg),或正在接受降压治疗血脂异常(HDL-C35mg/dl(0.91mmol/l)及TG200mg/dl(2.22mmol/l),或正在接受调脂治疗心脑血管疾病患者,静坐生活方式有一过性类固醇诱导性糖尿病病史BMI30的多囊卵巢综合症(PCOS)患者严重精神病和/或长期接受抗抑郁症治疗的患者,高危人群的筛查方法,推荐使用OGTT,可仅监测空腹血糖,进行OGTT困难的情况下,易漏诊,应对策略1强化生活
4、方式干预预防2型糖尿病,控制饮食增加运动监测血糖密切关注心血管病危险因素,一级预防,强化生活方式干预预防2型糖尿病,a)BMI达到或接近24,或使体重减少5%-10%b)至少减少每日总热量400-500kcal c)饱和脂肪酸摄入占脂肪酸摄入的30%以下 d)体力活动增加到250-300min/周,目标,中国2型糖尿病的控制目标,控制目标血糖*(mmol/l)空腹 3.9-7.2(70-130mg/dl)非空腹 10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)7.0 Bp(mmHg)130/80 HDL-c(mmol/l)男 1.0(40mg/dl)女 1.3(50mg/dl)LDL-
5、c(mmol/l)未合并冠心病 2.6(100mg/dl)合并冠心病 1.8(70mg/dl)TG(mmol/l)1.7(150mg/dl)BMI(kg/m2)24尿蛋白/肌酐(mg/mmol)男 2.5(22mg/g)女 3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率 20ug/min(30mg/d)主动有氧活动(分钟/周)150,*毛细血管血糖,2型糖尿病的治疗,药物治疗胰岛素治疗手术治疗,高血糖的口服药物治疗,磺酰脲类:格列齐特、格列吡嗪、格列美脲 促胰岛素分泌剂 格列奈类:瑞格列奈、那格列奈 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类:罗格列酮、吡格列酮 双胍类:二甲双胍-葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖 二肽基肽酶
6、-抑制剂(DPP-抑制剂):西格列汀 GLP-1受体激动剂:艾塞那肽(需皮下注射),磺脲类药物的作用机制,磺脲类药物与细胞膜结合,影响钾离子通道 钾离子外流受阻,细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜,并释放胰岛素,葡萄糖,ATP敏感的K+通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca2+通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排颗粒作用,颗粒转位,K+通道关闭,糖酵解,K+,ATP,去极化,K+,磺脲类药物,磺脲类药物的受体,磺脲类降糖药,适应症:单纯饮食不能控制的2型糖尿 病病人禁忌症:1型及胰岛功能不全者禁用肝肾功能异常禁用磺胺类药物过敏者慎用服用方法:
7、餐前30分钟服用,每日13 次,磺脲类药物的不良反应,低血糖:最常见、严重消化道不适:1-3皮肤及血液学反应:0.1体重增加,磺脲类降糖药的应用,餐前小剂量开始服用,每1-2周调整剂量,至血糖控制满意。血糖200-300mg/dl时,较大剂量开始,随血糖下降逐渐减少用量。注意监测血糖(SMCBG),避免低血糖事件。,磺脲类降糖药物使用比较,短效作用:降餐后血糖为主 格列喹酮、格列吡嗪。中长效作用:同时降餐后和空腹血糖 达美康、格列吡嗪控释片 格列美脲等,磺脲类药物的选药原则,老年患者/餐后血糖升高为主 短效类(格列吡嗪、格列喹酮)病程较长,空腹血糖较高 中-长效类(格列吡嗪控释片、格列美脲)轻
8、-中度肾功能不全患者 格列喹酮,磺 脲 类 药 物,非磺脲类胰岛素促泌剂(格列奈类),作用机制 与ATP-K+通道结合 刺激胰岛素分泌,非磺脲类胰岛素促泌剂(格列奈类),适应症:2型糖尿病禁忌症:1型糖尿病和胰岛素缺乏者服用方法:餐时服用副作用:低血糖、胃肠道反应,非磺脲类胰岛素促泌剂(格列奈类),作用特点:促进胰岛素分泌,作用快而短暂 快速降低餐后血糖 减少食物吸收后的低血糖反应,非磺脲类胰岛素促泌剂(格列奈类),苯甲酸衍生物:氨基酸衍生物:,胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类),作用机制:刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体(PPAR-),增加胰岛素的利用;降血脂,改善胰岛素抵抗。,噻唑烷二酮类适应症
9、,与磺脲类和双胍类降糖药合用(三联);大剂量应用胰岛素者,减少胰岛素用量;与磺脲类降糖药合用;与双胍类降糖药合用;单独应用。,噻唑烷二酮类,禁忌症:1型或糖尿病酮症酸中毒患者 既往曾应用罗格列酮导致黄疸者 NYHA心功能分级、级患者 水肿患者 肝功能不全患者(转氨酶大于正常上限2.5倍),噻唑烷二酮类降糖药,起始剂量:吡格列酮15-30mg/天;罗格列酮 4mg/天4周显效,8-12周达到最大疗效8-12周后增加剂量(肝功能检查正常)最大剂量:吡格列酮 45mg/天;罗格列酮 8mg/天定期检查肝功能监测血红蛋白、体重和水肿情况,胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类),药物:吡格列酮、罗格列酮,双胍类降
10、糖药作用机制,抑制肝糖分解,减少肝糖输出增加周围组织对葡萄糖的利用抑制碳水化合物在肠道吸收对糖尿病进展有延缓作用,双胍类降糖药适应症,超重或肥胖的2型糖尿病与其他口服降糖药联用胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖症:多囊卵巢综合症的女性,双胍类降糖药禁忌症,肾功能不全Scr男1.5mg/dl 女1.4mg/dl;严重心功能衰竭;肝功能损害或酗酒者;缺氧性疾病;静脉使用造影剂当天。,双胍类降糖药的使用方法,小剂量起始(500mg QN),逐渐增加剂量(每2周增加500mg/天)最大剂量:2000mg/d随餐服用可减少胃肠道不良反应使用前检查肝肾功能,HbA1c(%),Garber AJ,Duncan TG
11、,Goodman AM,et al,Am J Med 1997;103(6):491-497,20100-.25-.5-.75-1-1.25-1.5-1.75-2,500mg1,000mg1,500mg2,000mg(n=73)(n=73)(n=76)(n=73),在每日剂量 500-2000mg范围内呈剂量-疗效依赖性,即剂量越大,降糖疗效越好当每日剂量 2000mg时显现最佳疗效,降低 HbA1c 2%不良反应发生率不随剂量的增加而增加,二甲双胍剂量与降糖水平的关系,胃肠道反应多发生在服药早期轻度、短暂、自限与食物同服可减轻乳酸酸中毒发生率极低,仅为 0.03/年多发生在有肾功能损害的患者
12、中当排除有禁忌征的病人时,发生率接近于零,二甲双胍的不良反应,-葡萄糖酐酶抑制剂,作用机制:抑制小肠上皮细胞的葡萄糖酐酶,抑制或减少饮食中碳水化合物吸收,降低餐后血糖。药物:阿卡波糖(拜糖苹):不溶性 伏格列波糖(倍欣):水溶性,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收,血糖,血糖,饭后急骤的血糖升高,时间,时间,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,糖吸收障碍的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(
13、CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,-糖苷酶抑制剂,适应症2型糖尿病,单用或与其它降糖药合用尤其适合餐后血糖升高的老年人禁忌症-有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱者-严重的疝、肠梗阻和肠溃疡者-肌酐清除率25ml/min者,副作用胃肠道反应:腹胀、排气、腹泻偶见转氨酶升高使用方法50-100mg Tid,餐时服用小剂量起始,减少胃肠道反应,-糖苷酶抑制剂,只降低进食多糖导致的餐后高血糖不降低脂肪餐、蛋白餐或进食单糖导致的高血糖对乳糖酶无抑制作用,不影响乳糖的消化吸收,GLP-1受体激动剂,作用机制-GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强
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