ICU常见感染的预防与护理.ppt

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1、ICU常见感染的预防与护理,ICU中的感染,1、ICU感染概述 2、VAP的预防与护理 3、CRBSI的预防与护理 4、CAUTI的预防与护理 5、MDRO的预防与护理,ICU感染概述,感染导致全球ICU(重症监护病房)患者发病与死亡的主要原因1显著增加医疗负担，花费占ICU总体的40%1,21.Vincent JL,Rello J,Marshall J,et al.International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units.JAMA 2009;302(21):2323-2329

2、.2.Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM,et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care(EPIC)Study.EPIC International Advisory Committee.JAMA 1995;274(8):639-644.,ICU重症感染的现状,原发病重，并发症多，受损脏器广泛监测项目和治疗手段多，有创操作、治疗的比

3、例多，诱发感染的途径较一般病房多ICU是重症感染的重要场所,ICU获得性医院感染主要包括呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染导尿管相关尿路感染多重耐药菌感染科学、有效地预防和控制ICU获得性医院感染，已显得越来越重要。,ICU常见的医院感染,危险因素,医源性因素,宿主因素,基础疾病和免疫水平大手术、颅脑外伤、意识障碍多器官功能衰竭、营养不良等,各种侵入性医疗操作机械通气、气管切开、气管插管、留置导尿、鼻胃插管、深静脉置管，以及皮质激素、放疗、化疗、静脉营养液、抗菌药物的应用等,医院环境,工作人员,人员不足达不到3：1的护患人员比例医院感染意识,ICU医院感染危险因素,ICU医院感染危险因素,病人

4、接受较多的治疗和监护措施各种介入性的监测治疗（血液动力学监测应用的漂浮导管、机械通气、动脉测压导管、留置导尿、胸腔引流、各种人工气道等，诊疗护理措施都可能为细菌侵入机体和正常菌群移位提供有利的条件）器械的污染（呼吸治疗器械污染，如呼吸机螺纹管的污染、氧气湿化瓶、氧气面罩、雾化器等污染或消毒不彻底）无菌操作及手卫生等不符合要求,VAP的预防与护理,概念 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，包括停用呼吸机和拔除人工气道48小时内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者

5、为晚发性VAP,VAP的预防与护理,发病机制、误吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的应用，胃液反流、大手术、基础疾病、内环境紊乱等；胃内细菌是口腔定植致病菌的重要来源。老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者易发生误吸。、带菌气溶胶吸入 以多种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引起的危险不可低估。、经人工气道或鼻腔/口腔吸痰过程中细菌的直接种植。4、血行播散 较少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大面积烧伤者。,医院内肺炎预防与控制标准操作规程,对存在医院内肺炎（HAP）高危因素者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必泰

6、）漱口或口腔冲洗，每26 h 一次无禁忌证者,将床头抬高约30鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术）早期下床活动指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流积极使用胰岛素,控制血糖在80110mg/dl不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）预防HAP/VAP（呼吸机肺炎）,医院内肺炎预防与控制标准操作规程,使用呼吸机的患者严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气需插管者，尽量使用经口气管插管建议保持气管插管气囊压力20cmH2O吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生,医院内肺炎预防与控制标准操作规程,呼吸机螺纹管和湿化器应每周

7、更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换每日停用镇静剂，评估是否撤机和拨管，减少插管天数应对医务人员包括护工定期进行有关预防措施的教育培训,VAP的预防与护理,环境管理意识的加强呼吸道管理体位护理营养及饮食护理口腔护理心理行为干预,VAP的预防与护理,环境管理保持室内空气清新、湿润有条件的地方可实行层流净化,VAP的预防与护理,意识的加强严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。手卫生是预防VAP最简单经济、最有效的措施。直接接触患者时应佩戴一次性手套,

8、在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。,VAP的预防与护理,呼吸道管理气囊的管理呼吸机管路的管理气道的净化气道的湿化,VAP的预防与护理,气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型：高压低容、高容低压、等压气囊压力要求气管的毛细血管压力在2030mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030mmHg,VAP的预防与护理,VAP的预防与护理,呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位管路更换时间呼吸机管路内的冷凝水的清除湿化罐、雾化器内装液体的倾倒,VAP的预防与护理,气道的净化时机：需要性吸痰前、后，医务人员应做手卫生；无菌原

9、则不可带着负压进入ETT吸痰前后给高浓度氧气痰管的选择；手法轻柔每次吸痰时间15秒，连续吸痰3次引导咳嗽、必要时翻身、拍背，以利于痰液引流建议使用可吸引的气管导管，每4-6h作声门下吸引,VAP的预防与护理,气道的湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道 感染的重要措施之一。湿化疗法：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,VAP的预防与护理,气道的湿化 加热湿化器（HH）以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时气道温度：320C-370C气道湿度：100%湿化量：2

10、50ml/天,VAP的预防与护理,气道的湿化 热湿交换器（HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,VAP的预防与护理,体位护理平卧位时增加了误吸机会 半卧位时可有效减少或避免反流与误吸若无禁忌，患者头部抬高3045,VAP的预防与护理,营养及饮食护理 加强营养,提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。留置胃管鼻饲注意点,VAP的预防与护理,口腔护理 口腔内细菌繁殖迅速,应保持清洁,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。对存在医院内肺炎（HAP）高危因素者，建议使用含0.2%的氯已

11、定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每26 h 一次,VAP的预防与护理,心理行为干预 资料表明：81%的患者感觉不能说话是非常痛苦的 创造安全舒适的治疗环境 建立新的护患沟通方式 语言 文字 体语,血管内导管：中心静脉导管（central venous catheter）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter;PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管

12、。,CRBSI的预防与护理,CRBSI的预防与护理,输液港（implantable venous sccess port）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。外周静脉导管（peripheral venous catheter PVC）,CRBSI的预防与护理,导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection CRBSI)概念：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室生物学检查：外周静脉血培

13、养细菌或真菌阳性，或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管局部定植：导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（15CFU）。,CRBSI的预防与护理,临床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位有触痛或红肿 2cm的硬结，从插管位置沿着隧道式导管皮下走行，没有伴随血流感染。植入部位感染：完全植入式血管内的皮下植入区有脓液，伴或不伴植入区的皮肤裂开引流或坏疽，没有伴随血流感染。,CRBSI的预防与护理,病原体：革兰阳性菌最主要 表葡：皮肤污染，占CRBSI 30%金葡：最常见，占院内血行感染13.4%耐万古肠球菌(VRE)铜绿、嗜麦芽、鲍曼、阴沟杆菌 真菌：白念，血行感

14、染的5.8%，曲霉菌,导管相关血行感染的诊断标准,确诊：具备下述任一项，可证明导管为感染来源 1、有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段1000CFU），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物。2、从导管和外周静脉血同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5:1。3、从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时。4、外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）,导管相关血行感染的诊断标准,临床诊断：具备下述任一项，提

15、示导管极有可能为感染的来源 1、具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；2、菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）,CRBSI的预防与护理,病原学 引起CRBSI的致病菌可能的来源：1、皮肤插管部位（约50%）2

16、、导管接头（约40%）3、其他感染灶的血行播散 4、静脉输液的污染 感染率 导管相关性血流感染占医院获得性菌血症的2030，病死率可达1020。,静脉插管系统微生物可能入侵的途径,预防导管相关血流感染的“套餐”Central Line Bundle Elements,*,Hand hygiene 手卫生Maximal barrier precautions 大手术铺巾,*,Chlorhexidine skin antisepsis,皮肤消毒,*,Optimal catheter site selection,with,subclavian vein as the preferred site

17、fornon-tunneled catheters in adults成人使用锁骨下静脉部位*Daily review of line necessity with promptremoval of unnecessary lines每天评估插管必要性,最大限度无菌屏障的设置选择合适的穿刺点尽量避免使用股静脉,置管时,插管部位应铺大无菌单操作人员戴帽子、口罩、穿无菌手术衣执行手消毒程序，戴外科手套；置管过程中手套破损应立即更换,宜采用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤宜选用内层含有抗菌成分的导管皮肤病（疖肿、湿疹等）、呼吸道疾病，感染或携带MRSA工作人员，在未治愈前不应进行插管操作,导管相关血

18、流感染预防与控制标准操作规程,专用贴膜可至7天,无菌透明专用贴膜/无菌纱布（多汗、渗血明显患者）覆,盖穿刺点,更换穿刺点覆盖敷料间隔时间：,无菌纱布2天；,接触导管接口或更换敷料时，执行严格的手卫生并戴检,查手套（不能以手套代替手卫生）,保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换,患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸,入水中,置管,后 但敷料出现潮、松动、沾污时应立即更换,导管相关血流感染,预防与控制标准操作规程,输液管更换不宜过频，但下列情况应及时更换：,输血及血制品脂肪乳剂停止输液,紧急置管应在48h内更换导管，选择另一穿刺点,怀疑导管相关感染时，应考虑拨除导管，但不要为预防,

19、感染而定期更换导管,每天评价留置导管的必要性，尽早拨除导管,导管相关血流感染,预防与控制标准操作规程,CRBSI的预防与护理,预防血管内导管应尽早拔除。紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48小时。不常规推荐抗生素涂层导管。正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施。在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊。,CRBSI的预防与护理,置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%

20、葡萄糖氯已定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,CRBSI的预防与护理,输液（血）器及输液附加装置的使用与更换1、输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。2、输液附加装置宜选用螺旋接口。3、经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各接头（或接口）的横切面及外围。4、输液器应每24h更换一次，如怀疑被污染或完整性收到

21、破坏时，应立即更换。5、用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4h更换一次。,CRBSI的预防与护理,6、输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时应及时更换。7、外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。,CAUTI的预防与护理,发生率 占医院感染的20.8%31.7%，居医院感染的首位 与导尿管有关的菌尿症可达37.3%56.0%病原菌 革兰阴性杆菌 肠杆菌科 假单胞菌属 革兰阳性球菌 D族

22、链球菌 葡萄球菌 真菌 长期使用抗生素的患者 内源性肠道正常菌群 粘质沙雷菌 洋葱假单胞菌,CAUTI的预防与护理,泌尿道感染的危险因素导尿管置入的方法导尿管持续时间导尿管护理的质量宿主的易感性,CAUTI的预防与护理,严格掌握导尿的适应征：尿路梗阻 紧急泌尿外科手术 神经源性膀胱功能障碍及尿潴留 须定时、准确测量排尿量 密切观察心肾功能低下的重症患者,CAUTI的预防与护理,导尿管置入术的禁忌症病人能够自主排尿仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本对尿失禁病人安置留置导尿管而代替一般护理。,插管前,根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型：成年男性宜选16F；女性宜选1

23、4F对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统严格掌握留置尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿,导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用,0.05%0.1%的聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用,男性：尿道口龟头向外旋转擦，注意包皮及冠状沟,插管部位应铺大无菌单,女性：外阴（由上至下，由内向外）洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇肛门插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤,插管时,导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程,不应用于普通细菌和真菌学检查不常规采用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌

24、注方法预防尿路感染疑似导尿管阻塞应更换尿管，不得冲洗日常用肥皂和水保持尿道口清洁；大便失禁者先清洁后消毒,插管后,导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程悬垂集尿袋，低于膀胱水平，并及时清空袋中尿液保持尿液引流系统通畅和完整，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口可从集尿袋采集留取尿标本，该标本,导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统破坏时，应更换导尿管,可从集尿袋采集留取尿标本，该标本不应用于普通细菌和真菌学检查,出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管,长期疑似留置尿管患者，更换导尿管频率为1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周,每天评价留置导尿管的必要性，尽早拨除导尿管,导尿管相关尿

25、路感染,预防与控制标准操作规程,多重耐药菌感染（MDRO)的预防与护理,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以及VRSA耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌多重耐药、泛耐药的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)多重耐药、泛耐药的铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌(CRE),包括NDM-1、KPC碳青霉烯类耐药的不动杆菌（CR-AB）多重耐药结核分枝杆菌,ICU常见多重耐药菌,通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌,多重耐药菌（MDR）：不同菌种定义不完全一致,多重耐药菌（Multidrug-resistance)：,对以

26、下3类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类,针对主要非发酵菌,62,不动杆菌属,不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分31个基因种，其中17个已命名,鲍曼不动杆菌：全球性公共卫生危害！,64,自然界分布,自然界中分布广泛土壤、水、食物容易分离动物或人体皮肤表面和口咽部常见栖生菌院内人群带菌率高条件致病菌多重耐药菌一般分离自医院环境或患者，以鲍曼为多见,Journal of Hospital Infection(2009)73,355-363,65,院内获得性感染：鲍曼为主,重症患

27、者，尤其ICU：主要感染来自院内环境外伤患者，地震、海啸等自然灾害，战地外伤：既往认为感染来自自然界，目前研究明确感染来自院内院内感染来源：医院环境、感染或定植患者、医护人员传播、气溶胶传播,Journal of Hospital Infection(2009)73,355-363,MDRO的预防与控制措施,加强医务人员培训力度 加强多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防与控制措施。,MDRO的预防与控制措施,建立多重耐药菌的病例监测与报告制度1、微生物实验室检测到异常的耐药模式细菌时能迅速通知医院感染管理科和临床科室。2、

28、每季度向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。,MDRO的预防与控制措施,强化抗菌药物合理使用 切实落实抗菌药物的分级管理，根据微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格围手术期抗菌药物预防使用的相关规定，以减少多重耐药菌的产生。,MDRO的预防与控制措施,预防与控制多重耐药菌的传播1、设立醒目蓝色隔离标志，通知全科医务人员，实施接触隔离措施，防止耐药菌的交叉播。,MDRO的预防与控制措施,预防与控制多重耐药菌的传播2、患者尽量单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一间，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。不宜与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房

29、间。3、严格遵守无菌技术操作。,MDRO的预防与控制措施,预防与控制多重耐药菌的传播4、医务人员相对固定，包括护工和保洁人员。对患者实施诊疗、护理、保洁工作，应将疑似或确诊多重耐药菌感染患者安排在最后进行。5、与患者直接接触的相关医疗器械、器具如听诊器、血压计和体温计等要专人专用，并及时消毒，不能专人专用的要在每次用后用1000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。,MDRO的预防与控制措施,预防与控制多重耐药菌的传播6、强化医务人员手卫生管理，提高医务人员手卫生依从性，接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及

30、时脱去手套和隔离衣并进行手卫生。,MDRO的预防与控制措施,预防与控制多重耐药菌的传播7、加强诊疗环境的卫生管理 使用专用的抹布进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每天清洁擦拭消毒2次。心电监护仪、呼吸机等面板用75%酒精擦拭，其他的物体表面可用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加擦拭频率。被患者血液、体液污染的应立即消毒。,MDRO的预防与控制措施,预防与控制多重耐药菌的传播8、患者迁床、转科、出院时应做好终末消毒。9、患者有转科的，应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。10、患者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。11、在有

31、流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关是，对环境如物体表面、共用设施进行采样培养。,医院感染和耐药菌感染是可以预防的,美国SENIC的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，1/3的感染是可以预防的。,手在NI中是如何起作用的？,手是病菌播散的主要途径之一洗手是切断病菌传播，是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施。国外有研究表明，通过规范的洗手可预防30的医院感染,手卫生,洗手与卫生手消毒原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂各流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，使用速干手消毒剂消毒1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染

32、部位移动到清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前。5、接触患周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。,洗手：大六步+小六步,湿手取清洁剂揉搓及其方法：冲洗干燥护肤,六步洗手法,1.掌心相对手指并 拢相互搓擦,2.手心对手背沿 指缝相互搓擦,3.掌心相对双手交叉沿指缝相互搓擦,4.一手握住另一手大拇 指旋转交换进行,5.弯曲各手指关节在另一手掌心内旋转搓擦交换进行,6.将五个手指指尖并拢在另一掌心旋转搓擦交换进行,世界卫生组织推出：,“清洁的治疗是安全的治疗”,