医院城乡居民重大疾病医疗救治工作暂行管理办法.docx

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1、医院城乡居民重大疾病医疗救治工作暂行管理办法为贯彻执行湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法、关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况,特修订本管理办法：一、医院调整由院长任组长的“医院湖南省城乡居民重大疾病救治工作领导小组（原医院新农合重大疾病救治工作领导小组），负责医疗管理工作的院领导主管湖南省城乡居民重大疾病救治管理工作，医疗保障中心主任具体负责，并设专干经办湖南省城乡居民重大疾病救治管理服务工作。二、严格执行医院医疗保障基金监督管理办法和全民医保暂行管理制度。三、湖南省城乡居民重大疾病实行按病种付费定额管理，实际补偿比例为定额费用的70%

2、以上，特殊病例的补偿严格按政策规定执行，省人社城乡居民医疗保险事务处按规定的费用结算标准与医院结算。四、医院正式成为我省20种湖南省城乡居民重大疾病省级救治定点医院，已彳各各病种临床路径文档加载在医院信息服务平台医保专栏,并将逐步实现电子版临床路径。要求各医技科室、麻醉科、手术室严格执行路径规定的功能检查和手术时间安排。五、同一参合年度内，同病种同治疗临床路径或诊疗方案限享受一次规定的补偿政策，再次住院或门诊发生的医疗费用，按湖南省城乡居民各级常规补偿政策进行补偿（放化疗等另有规定的除外）O六、门诊专科医生根据所属县级城乡居民办出具的湖南省城乡居民重大疾病救治审批转诊表核实身份,对符合疾病救治

3、条件者确定诊断及治疗方式后在审批表的医院转诊意见栏签署意见并开具电子住院证。七、患者或家属持医生已填报好的湖南省城乡居民重大疾病救治审批转诊表到医疗保障中心办理审批手续。入出院结算中心根据医疗保障中心审批意见办理入院手续并缴纳预付款，HIS中费用类别归类为城乡大病险种颜色显示为红色。八、患者入住病房后，病房主管医生负责根据患者身份证（或户口簿和监护人身份证）、合作医疗证/卡原件认真审核患者身份并填报电子住院通知单,护士负责在系统内录入审核意见并传送至结算中心。严格按照医院制订的救治病种临床路径，确保医疗质量和医疗安全。九、对符合条件未办理湖南省城乡居民重大疾病救治审批转诊表的患者，接诊医生负责

4、告知患者回所属县级城乡居民办补办相关手续。危、急症重大疾病患者由医疗保障中心负责特殊处理。十、无费用定额标准的湖南省城乡居民重大疾病病种，病情需要使用目录外用药、不予补偿和部分纳入补偿的诊疗项目或耗材，执行者履行告知义务，须征得患者或其家属同意并在湖南省城乡居民省级定点医疗机构住院参合患者自费项目使用同意确认表上签字认可后方可实施，严禁医务人员诱导或要求住院患者到门诊或药店购买药品。十一、严格执行湖南省物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费。十二、因病情特殊不符合救治补偿条件的城乡居民重大疾病患者，医生必须与患者或家属签订湖南省城乡居民重大疾病普通疾病补偿告知同意书交医疗保障

5、中心后统一上报省人社城乡居民医疗保险事务处备案,否则拒付其垫付资金。十三、患者出院时，主管医生根据治疗及费用情况认真填报湖南省城乡居民重大疾病救治审批转诊表,负责将审批表（或普通疾病补偿告知同意书）、出院记录交患者或家属到入出院结算中心办理出院即时结报手续。十四、各专科指导拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），套取基金；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；加第各重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、外院检查、门诊检查、分解住院、分解费用等各种方式列在当次住院医疗费用之外让患者自付。十五、出入院结算中心负责按时向省人社城乡居民医疗保险事务处递交结算申报材料，财务部专人核查补偿资金到账情况报医疗保障中心。十六、医疗保障中心专人全程监管湖南省城乡居民重大疾病患者的医疗费用和政策执行情况,负责按照湖南省城乡居民重大疾病结算相关规定审核申报材料。十七、湖南省城乡居民重大疾病医疗救治管理工作纳入医院医保综合考评，专干负责根据全民医保管理综合考评办法和全民医保管理综合考评实施细则暂行规定采取月考与年度考核相结合的方式对各临床科室进行综合考评。本规定自发文之日起执行，违规操作造成的经济损失和不良社会影响，由相关科室、责任人承担。