医院日间手术质量安全管理制度.docx

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1、医院日间手术质安全管理制度一、总则L目的全面贯彻落实国家卫生健康委员会及关于进一步改善医疗服务及进一步做好分级诊疗制度建设重点工作等有关要求，提高医院运营效率、改善患者体验，加强日间手术管理，尽可能消除相关风险，保证手术质量与安全。2 .定义日间手术，指有计划且在24小时内完成入出院的择期手术（包括操作，下同），不包括门诊手术，因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。3 .适用范围全院日间手术。二、部门职责L医疗技术临床应用管理委员会三、日间手术准入管理（-）准入标准4 .手术病种及术式准入标准日间手术项目（病种/术式）准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。日间手术术式选择，

2、应满足以下条件：（1）临床诊断明确；（2）为本院已开展成熟的术式；(3)手术时间不宜超过3小时；(4)围手术期出血少，并发症风险小；(5)对机体生理功能干扰小，气道受损风险小；(6)术后疼痛程度轻，恶心呕吐发生率低，且可用口服药缓解；(7)术后6小时能恢复饮水或适当饮食；(8)不需要特殊的术后护理；(9)可在24小时内恢复达到出院标准。5 .医务人员准入标准(1)参与日间手术的医务人员，应有相关执业资格证书，注册地点在本院。临床经验丰富，技术熟练，医德医风好，沟通能力和团队协作意识强。(2)日间手术医师具有相应日间手术资质并获授权。(3)日间手术麻醉医师具有相应日间手术麻醉资质并获授权，能独立

3、承担各种麻醉，完成全程监护和麻醉意外抢救。(4)日间手术护理人员胜任病房管理工作，熟悉相关专科护理和加速康复外科护理基础知识。6 .患者准入标准(1)日间手术适宜患者应具备：a)临床诊断明确，符合日间手术纳入标准；b)近2周内无严重上呼吸道感染；c）按要求停用抗凝药物；d）未合并严重心肺基础疾病；e）围术期有成人陪同；f）术后住所与有24小时急诊条件的医院的距离，控制在1小时内车程；g）美国麻醉医师协会（ASA）分级（附件1）为I或II级患者；ASAIII级且并存疾病稳定3个月以上的患者，经过严格评估和准备亦可接受日间手术；h）患者同意接受日间手术治疗；负责落实卫生健康主管部门关于日间手术管理

4、规定；制定本院日间手术实施方案及管理制度；制定日间手术操作规范和临床路径；制定日间手术准入标准并负责准入审批；制定日间手术质控指标和质控标准；指导日间手术持续质量改进。2 .医务部负责日间手术日常监管；受理日间手术准入申请并初审;督促日间手术管理制度执行；组织日间手术质量相关培训；加强日间手术不良事件管理；完成医疗技术临床应用管理委员会交办的其他工作。3 .护理部负责日间手术护理人员培训和护理质量安全管理。4 .质控办负责日间手术质控管理和考核。5 .信息科负责日间手术质控指标统计，并为日间手术信息化管理提供技术支撑。6 .医保办负责日间手术医保政策培训、日间手术新项目医保申报、落实医保政策规定。7 .其他职能部门财务科、总务科等其他职能部门根据部门职责负责日间手术相关管理和保障工作。