医院诊疗部门类现场处置方案.docx

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1、医院诊疗部门类现场处置方案1事故风险描述1. 1诊疗部门类事故类型诊疗部门是医院的主要业务部门，它包括病房和门诊的各临床科室，如内科、外科、妇产科、儿科等，急诊科、预防保健科通常也属于诊疗部门。诊疗部门类事故主要是指医疗技术风险，是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失而导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警健康范围。1.2 事件发生的区域、地点或装置的名称事件主要发生在门诊科室、住院部。1.3 事件可能发生的季节和危害严重程度及其影响范围诊疗部门类事件无明显的季节特征。诊疗部门类事件可导致患者伤

2、亡和医院财产损失。1.4 技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。1.5 .1一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害招致患者投诉等不良后果的情形。（1）违反工作纪律D上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作：2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；6）违反医德规范，以医谋私，

3、吃拿卡要，收受红包。（2）违反诊疗规范1）违反首诊负责制有关规定；2）危重患者来诊后，未立即进行抢救；3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；6）病房医师不查病人即开写医嘱；7）三级查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导9）疑难病例未及时提请科内、科间或医院内外会诊；10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；11）对危重患者未进行床

4、头交接班，或未按规定书写交班记录；12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访；14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房；16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8时整时开展手术；18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；19）护理环节未正确执行医嘱；20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；21）违反处方管理规定，药物适应

5、证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。（3）医疗保障缺陷1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时、账物不符；2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；5）遗失检查检验标本；6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床

6、科室及时重查；8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；10）调配中草药不使用计量器具；11）划价收费错误，导致患方投诉；12）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。（4）诊疗记录缺陷1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过缴史，输血患者未记录输血史；3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；4）对转科转本院内患者，未书写转科、转本院内记录；5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或行政值班；6）大中型

7、手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。1.4.2二级预警项目（1）因发生一级风险预警引起患方投诉；（2）一年内累计发生两次及两次以上风险预警；（3）由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调

8、解或法院判决），金额低于3000元人民币。1.4.3三级预警项目（1）一年内发生两次及两次以上二级风险预警；（2）由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给中心造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元人民币；（3）出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了中心声誉；（4）发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。2应急工作职责2.1应急工作小组分工事件发生后，立即成立应急工作小组，负责组织实施事件应急处置和现场处置工作。组长：现场负责人成员：应急救援办公室值班人员、现场工作人员2.2应急工作小组职责组长：

9、事件发生后，分析判断事件类型、级别，立即启动现场处置方案，积极组织现场应急处置。若事态扩大，立即请求增援。应急救援办公室值班人员：接到事件报告，按照指令，召集应急小组成员，协调现场应急处置工作，同时做好相关记录，并向应急救援办公室主任及应急指挥部汇报情况。现场工作人员：服从指挥，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警处置工作。3应急处置3.1 应急处置程序3.1.1 医疗技术风险预警信息来源1）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、主任查房、医德医风查房等；2）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；3）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；4）义务监督员提

10、供：5）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；6）患方反映、投诉、举报；7）医疗纠纷、医疗事故启示等。3.1.2医疗技术风险预警处置程序（1）立案1）自查立案：医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。2）投诉立案：办公室、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。（2）处理程序1）属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。2）属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改。3）被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在小时内必

11、须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。4）经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及中心有关规定处理。（3）处罚1）根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。2）做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。3）对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。3.1 .3事件扩大及医院应急预案衔接程序（1）如果医疗技术风险较重，现场负责人应向应急救援办公室报告。（2）应急救援办公室立即向应急

12、指挥部成员汇报，由总指挥启动医院综合应急预案。（3）总指挥启动医院综合应急预案的同时应按报告程序向上级有关部门报告。3.2 诊疗部门突发事件应急处置措施3.2.1 门诊应急处置措施（1）门诊高峰期应急处置措施1）门诊各科室就诊患者等候时间预计超过2小时，应立即启动本预案。2）发生需启动预案的情况时，由诊室坐诊大夫上报门诊办公室，再由门诊办公室上报医务科或行政总值班。3）各科诊室应急服务措施：a开足诊室，有序分流患者。b由医务科调派病房医师支援门诊，给予人力保障。C增派导医、保安、志愿者维护秩序，帮助分流患者。4）窗口服务应急措施：（挂号收费、出入院处、药房、检验科、超声科、医学影像科等）a开足

13、窗口，增加机动窗口。b安排休班人员及当班人员延时加班。C增派导医、保安、志愿者，指引患者进行分流。d由医务科协调，实行门诊患者，住院患者错时检查（急诊除外）。5）实行弹性工作制，做到提前上班，中午连班，晚上加班。6）按不同检查项目分流患者，引导患者可先选择其他项目检查。（2）门诊就诊患者紧急情况应急处置措施1）门诊系统医务人员应严格遵守医院及科室规章制度，坚守工作岗位，注意观察来院门诊就诊的患者，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。2）急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%,急用时可随时投入使用。3）医护人员应熟练掌握心肺复苏术、急重症患者的应急处理方法。4

14、）发现患者在门诊大厅或各诊室、走廊出现紧急情况，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行现场抢救，如患者猝死，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫急救中心医护人员来现场抢救。5）急救中心医护人员接到紧急呼救信号后，以最快的速度携带急救药品及氧气等赶赴现场。6）急救人员到达现场后，对患者病情迅速做出判断，就地进行抢救，根据病情将患者搬至担架车，搬运过程中不可间断抢救，迅速送达急救中心救治。7）急救中心留科人员，当接到呼救信号时，迅速做好抢救准备，必要时可通知相关人员协助会诊救治。8）参加抢救的医护人员应注意互相配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项

15、记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等工作。9）抢救结束后6小时内据实、准确的记录抢救过程。10）抢救无效死亡，协助亲属将尸体运走，向医务科或总值班汇报抢救过程和结果。（3）门诊患者就医出现呼吸心跳骤停应急处置措施待诊病人呼吸心跳骤停一门诊工作人员妥善安置病人立即行心肺复苏术，同时通知就近医师和急诊科医护人员，并协助医师进行抢救一门诊、急诊配合现场抢救一病情许可者立即转入抢救室抢救观察一病情稳定转入病房治疗。（4）门诊突发意外紧急情况应急处置措施1）发生意外后患者的抢救及处置原则a可能引发院内意外伤害事故的原因：门诊患者、职工不慎碰撞、摔伤；因突发事件造成的人员拥堵、踩踏；医院的地、房屋和设备等

16、维护管理不当导致的用水、用电、屋顶落物等安全隐患；院内各重点区域如药剂科、检验科、影像科等缺乏必要的安全防护措施所造成的意外人身伤害等。b病情重者立即将患者妥善安置，并通知就近医师就地抢救，同时通知急诊科。病情许可者迅速把伤者送往急诊科治疗处理。c及时通知医务科，下班时间应通知院总值班人员，告知情况。d如遇严重意外，应安排人员保护现场并进行调查。医务科或院值班人员应查明事件情况并及时向分管领导汇报。e在应急处理意外事件的同时，由医务科或院值班人员负责联系伤者家属并做好其他相关工作。2）火灾a门急诊所有灭火器的口常保养和检查由医院保卫部门进行，任何人不得擅自动用。b听从医院的安排，组织有关人员进

17、行相关培训，全科的工作人员由护士长组织培训。c每名工作人员要时刻提高防范火灾的意识，对于各种异常情况要及时给予关注。如：异常的气味、烟味、不明原因的烟雾、可疑的火光等。一旦发现要追根查源，不放过任何蛛丝马迹。d发现微小火情，当事人积极进行扑救，同时告知附近人员协助并报警。工作人员要安抚就诊患者，不要围观，保持正常医疗秩序。C当发现火情无法控制时，要报警并立即组织患者疏散，及时报告分管部门及分管领导。先疏散重症患者，同时对需要生命支持的重患者，在转移过程中要同时携带氧气、输液等，并由主管医师负责，疏散途中遇有烟雾时要有湿毛巾保护，医护人员将患者全部疏散后再离开现场。疏散完毕医护人员清点患者数，报

18、告医务科或医院总值班。3）地震a出现震感时首先要准确判断是否为地震，以免造成人混乱。b地震发生时医护人员组织患者自我掩护，首先要就近寻找掩护物，如桌子、椅子、床等的下面都属比较安全隐蔽处，用随手物件护头和捂住口鼻，以免砸伤或被泥沙烟尘呛住。对幼儿、老人要特别关照；留观患者应用被褥蒙住头部和身体，并立即躲在床下；将重病患者的床位移动到跨度小的房间，待震动平静后再作下一步处理。C组织患者尽快离开房间，不可轻易再进房内，以免震动造成房屋坍塌伤人。d被困时保持镇静，保存体力，待外面有动静时再大声呼救或敲击。e患者转移完成后医护人员清点患者数，并上报医院。4）爆炸a门急诊一旦出现爆炸险情时，当事人应立即

19、向门诊办公室、保卫科、医务科或医院总值班报告。b立即组织患者疏散并要报警，及时报告分管部门及分管领导。先疏散重症患者，同时对需要生命支持的重患者，在转移过程中要同时携带氧气、输液等，并由主管医师负责。医护人员将患者全部疏散后再离开现场。疏散完毕医护人员清点患者数，报告医务科或医院总值班。（5）停水、停电、停气等异常情况应急处置措施1）任何人发现情况立即通知医院相关部门，派工作人员到场处理，必要时通知医务科或医院总值班。2）停电时，当班医师和护士立即准备好手电筒，留观室开启备用应急灯。医护人员安抚患者保持秩序。3）使用呼吸机的患者应立即采取人工辅助通气（捏皮球），吸引器改用手动式吸引器（引流或吸

20、痰），直到供电恢复。4）停氧气时，使用呼吸机和吸氧的患者，立即启用备用氧气瓶，同时严密观察病情变化。5）故障排除期间，所有医护人员都要守护、安抚和处理患者的不适。3.2.2临床紧急用血应急处置措施1）临床科室医务人员首先为患者建立静脉通路，采集血标本，并通知血库做好紧急用血准备。2）输血科在常态下应贮存一定的应急用血量，包括新鲜冰冻血浆；遇临床急救用血且库存量不足时，工作人员应先行及时与泰安市中心血站联系并说明应急情况，请泰安市中心血站采取应急措施，积极配合临床抢救，并及时向科主任汇报，由科主任负责协调与处理。3）如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每

21、个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如Ol号、02号），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。4）急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kpa（80mmhg）左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可缓慢出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。5）紧急情况下，需要紧急同型输血，来不及办理任何手续时，可由抢救现场的医师开具输血申请单，在输血申请单右上角标明“紧急”字样，连同血样快速交血库先行配血、发血，事后补办手续。6）为挽救患者生命，赢得手术及其它治疗时间，可简化紧

22、急大剂量输血时供血之间的配血过程，由经治医师确定是否需要不等交叉配血试验完成就立即输血，但需抢救现场最高职务（职称）医师签署意见，征得患者家属同意并签字认可，并报医务科方可实施。7）输血科在接到临床输血申请单及血标本后，在未知患者ABO血型情况下，可快速发出第一袋“0”型悬浮红细胞或红细胞（最好是RhD阴性血），血袋上标明“未完成交叉配血试验”字样；已知ABO血型，无同型红细胞制品时，先行配合型输血，如0型红细胞可输注给任何型的受血者，A型或B型血细胞可输注给AB型受血者，但最好输注洗涤红细胞，且每次输注量不多于2单位。若已输入大量0型红细胞成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定。当

23、患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，可以输注与患者原血型同型的血液（在改输原同型的血液时，须更换输血器）。若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注。型红细胞。8）如果在紧急情况下无同型血浆，AB型血浆可安全地输给任何型的受血者；A型血浆可以输给A型和0型受血者；B型血浆可输给B型和0型受血者：0型血浆只能输给0型受血者。输注前要与患者或其亲属签订输血知情同意书说明利弊。但应注意：a型血浆同时输注时，少数a亚型的供者血浆中可能存在高滴度的抗al抗体，致al型患者红细胞怕破坏溶血；rhd阳性供者血浆中没有抗d抗体，可用于rhd阴性患者，但不能排除rhd阳性供者血浆中

24、残留少量红细胞rhd抗原，致rhd阴性患者免疫。rhd阴性供者血浆中可能存在抗d抗体，不能盲目用于rhd阳性患者，除非己检测供者血浆中不存在抗d抗体；供者血浆中存在不规则抗体亦可致某些患者红细胞溶血。9）RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABo同型或相容性输注，RhD血型可忽略。10）紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D,男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并在输血知情同意书上注明：若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。11）患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D,但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；如

25、一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时须采取以下措施：告知患者和家属病情，并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血知情同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对未生育的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。临床科室主任和检验科主任签字认可。医务科报批。必须征得患者或

26、其亲属同意后才能实施。12）遇大量失血患者可采取回收式自身输血、同型输血和配合型输血；稀有血型患者急救用血，除启动供血方应急预案外，可先行采用同型输血或配合型输血，但必须征得患者或其家属同意并签字认可，并由抢救现场最高职务（职称）医师签署意见，方可发血。13）紧急用血可以欠费进行，血库不得以任何理由拒绝发血。（2）应急保障措施1）血液供应紧张：如果泰安市中心血站没有足够库存血液，则立即与泰安市中心血站领导进行联系，由血站领导进行协调解决，并报告科主任。遇有特殊血型如Rh阴性患者急需输血时，若无库存血，可向泰安市中心血站申请输用同型或相容型冰冻红细胞。如血站确实无法解决时，要求血站与省血液中心或

27、其他血站进行联系，寻找合适的血液供应临床，以保证患者治疗需要。当与其他供血单位联系仍无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的血型检查工作，发现与需血患者相同血型的献血人员后，及时与泰安市中心血站联系进行采血，血液采集和检验要求泰安市中心血站按紧急情况处理，以最快速度完成各项检查，保证尽快供应临床。2）发生停电时，首先与电工室进行联系，确定原因和估计停电时间。若为短暂停电，有急需输血患者时，则将设备连接到备用电源进行配血试验，但不能融化血浆；如确需输用血浆，可在水浴箱内加热水调节温度达到要求后进行融化（注意监测温度），以保证临床抢救治疗。血液发出无法打印报告单时，可手工填写报告单，以保证

28、临床输血程序正常进行。待来电后再补打报告单。3）配血离心机为配血专用离心机，出现故障后会影响交叉配血工作。当出现故障后，首先把电源关掉，5分钟后再打开电源，检查是否正常工作，如仍不正常而有急需输血者，可临时启用备用配血离心机进行配血，但要调整好离心时间和离心力。4）当冰冻血浆解冻箱出现故障时应启用备用血浆解冻箱。向备用血浆解冻箱内加入一定量的热水后，加入蒸储水调节温度在37度以下，接上备用血浆解冻箱电源,让备用血浆解冻箱自动调节水温至37度后进行血浆融化。待设备修好后再使用原解冻箱进行工作。5）输血微机管理系统故障后，无论是软件问题，还是硬件问题，首先进行重新启动，然后查看是否正常。如仍不正常

29、，有需要紧急输血患者，则先进行手工填写输血报告单发血，待微机修好后再补打报告单。3.2.3急诊应急处置措施（1）急诊突发事件应急预案和处理流程急诊突发事件严重威胁患者的生命安全，必须实施快速，严密救治，确保急诊突发事件的处置质量。1）接诊接听电话或群发患者来诊，无了解案件的发生概况，患者数量、危重程度、到达时间。2）分诊及报告对所有患者进行认真仔细预检分诊，按病情轻度分为不同优先等级，并以明显标志标示，（红色代表病情危重，黄色代表病情较重，绿色代表病情稳定，黑色代表死亡患者），及时报告科主任、护士长。3）启动应急机制，开放绿色通道a科室领导或抢救指挥者立即报告医务科、护理部等相关部门。b患者W

30、5人，科室组织人员自行抢救，5人时请求医务科、护理部增援。C通知药房，检验，放射、B超、心电等有关科室。d抢救护士自始至终负责一名或几名患者的治疗护理，尽量获取患者信息，尽快联系家属，协助完成各种检查，检查结果及时地反馈给医师，直至病情稳定或转科，方可离开。标识：红色：病情危重一立即抢救处理黄色：病情较重一及时给予各种治疗、密切观察，防止病情演变成红色绿色：病情稳定一可暂缓处理、进一步观察黑色：死亡患者一行尸体料理，开具死亡证明（2）急诊突发事件处理流程3.2.4病案安全管理应急处置措施（1）编制目的最大限度地防止灾害对病案资料可能造成的损害，提高对各种险情的应急救援能力，做到快速有效救援，减

31、少损失，切实维护病案资料的安全。（2）工作原则1）病案优先。面临其它财产损失和病案安全的选择时，要把保障病案的安全作为自然灾害紧急处置的首要任务，最大限度地减少自然灾害对病案材料的影响。2）预防为主。把预防作为病案安全工作的中心环节和主要任务，完善工作机制，强化安全管理，完善防范手段，建立安全预警机制，提高对自然灾害的紧急处置能力。（3）应急目标D在应急的情况下，采取最有效行动消除对病案资料的威胁。2）保护未受损的病案、资料。3）抢救已受损的病案、资料。（4）应急处置1）现场第一人应立即发出警报，在可能的情况下利用一切应急抢险工具阻止灾情，保护未受损的病案，并及时向应急领导小组组长及副组长汇报

32、。2）应急领导小组应协调消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作。3）凡发现库房任何部位有被烧烤异味或库房屋顶地面漏水等异常现象，每个人都有责任立即告知周围其他人，共同查险源。如果险情不大，自己能处置的，除发出警报外，要立即采取切实可行的办法迅速扑灭险情。4）凡发现病案的资料库区灾险情况较严重，搞不清虚实、或估计依靠自身力量不能处理的，应立即发出警报，呼叫抢险救援，并迅速完成以下工作：a发生火灾时，立即向医院消防控制中心报警，根据火情也可直接报“119”火警，并及时向应急领导小组组长及副组长汇报，按照我院火灾事故专项应急预案迅速引导人员疏散，及时控制和扑救初起火灾；协调配合公安消防部门开展灭火

33、救援行动。b发现库房进水时，应立即通知安全责任领导，查找原因，排除隐患，堵塞漏洞。并先利用现有人员采取一切排水措施，以保障病案资料的安全。C发生危害档案，同时又伤害人身安全的灾害，如雷击，地震等，可按上述较大灾害抢险步骤进行。如同时涉及人员伤害时，要兵分两路，一路应及时将受伤人员迅速转移到医院进行抢救；一路抢救病案资料。若险情危及到洪水，供电，通信，热力及污水管线等又自身不能处理时，应及时通知有关部门进行抢险工作。（5）善后措施1）抢救能够补救和修复的病案。2）将灾害发生原因、造成损失及处理结果及时上报。（6）注意事项1）强化抢险救灾的日常训练工作：病案科所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、

34、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。2）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。3）建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。库房管理人员应对库房安全情况进行检查，特别加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。4）凡在工作时间以外，如双休日、节假日时间出现灾情时，值班人员及带班领导为直接救灾责任人，其责任是：落实24小时值班和领导带班制度，确保通信畅通，各部门做到勤转、勤看、勒检查；拨打电话报警；拨叫电话通知医院领导或其他责任人。抢险救灾工作队员接到救助电话应迅速到达指

35、定地点；抢险结束后，及时向领导报告发生灾情情况。3.2.4.1封存患者病历前的应急预案及程序1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3、备齐所有有关患者的病历资料。4、迅速与科领导、院领导（晚间及节假日）联系。【程序】患者及家属要求封存病历一保管好病历一及时准确记录一备齐病历资料一迅速与科领导、院领导联系32.4.2、封存患者病历的应急预案及程序1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2、科室向医务科主任、分管院领导报告。3、医务科或院领导与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者的病

36、历，复印主观病历部分的复印件交患者本人或其代理人。并收取工本费每张1元。4、主观病历包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5、封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由科领导保管，次日或节假日后移交医务科。6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。【程序】提出申请一向医务科主任、分管院领导报告一双方共同在场时现场封存复印件f医务科保管一抢救病历6h内补齐3.2.5医疗技术损害应急处置措施为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本方案。(1)立即消除致害

37、因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。(2)迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。(3)尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，重大技术扳害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。(4)组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理(由科主任或现场高年资医师主持)；对于情节严重的技术损害，应当

38、根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救(科主任主持)。(5)迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。(6)妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。(7)如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。(8)全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，及时完善相关记录，并修订相关制度、流程等。(9)如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。(10)及时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。(I

39、l)因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。(12)当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。3.2.5.1新技术、新项目临床应用患者安全保证方案(1)、对本院开展的第一类医疗技术，包括外科各类各级手术、有创诊疗项目等医疗技术,逐项审核废止或淘汰未经批准或落后技术。终止本院技术或设备设施无法保证医疗技术使用安

40、全的项目。严格按照新技术、新项目准入管理制度开展新技术、新项目的临床应用。任何科室或医生个人不得任意实施未经医院审核同意的医疗技术。(2)、新开展的医疗技术相关科室及参与人员，要组织培训充分了解或掌握技术要领,严格把握应用指证。开始使用前几例要请有实际经验的专家现场作技术指导，及时纠正或控制技术缺陷与风险。逐渐过渡到本院医师能独立完成。先集中1-2位医师操作，待掌握并有经验后科内再在其资质准入层面推行。(3)、任何医疗技术临床应用都潜在风险，尤其是高风险诊疗技术。使用时必须认真掌握适应症、熟记禁忌症，严禁无指证或有禁忌情况下使用。在选用时要充分分析利弊，尽量选择风险少、安全性高的技术项目，并与

41、患者充分说明诊疗措施的目的、潜在风险和利弊、可供选择的方法，在患方理解的情况下签署知情同意书。(4)、严格医疗技术分级管理和人员准入管理。二、三类技术项目由省卫健委审核准入人员，按发文名单执行医院复核后予以准入。一类技术项目根据医生的职称、工作量、工作能力考核后确定报相关部门审核公布后实施科室及每位医务人员不能超范围越级手术和实施有创诊疗。一旦发现违规按医院相关规定处理。(5)、提高医疗技术风险防范意识。各级医务人员在诊疗活动中，对患者进行诊疗操作时，必须认真观察发生不良事件的倾向，如手术不顺利、失血过多、组织导管解剖不清、病灶寻找困难、组织结构复位不佳、反复多次探索等，要及时请上级医生或有经

42、验医生会诊,不得盲干。一切服从降低技术风险和保证病人安全的原则。(6)、一旦出现技术损害，首先发现者应设法立即终止损害因素减少损害扩大，当操作者处理有困难，应当立即呼叫上级医务人员或科主任到场指导处理，不可迟疑拖延。如科室处理有困难,立即报告医务科或院总值班组织会诊协同抢救。必要时邀请外院专家会诊指导。对威助患者生命或发生2人及以上重大医疗技术损害的由分管院长和医务科统一协调指挥尽全力救治。救护车辆、药品、设备人员必须统一听从院内指挥和调度任何科室和与人不得无故懈怠和违背。(7)、接到有纠纷苗头报告时，医患关系协调办公室人员应及时到场调查沟通稳定患方情绪,争取配合诊疗,防止干扰救治和引发医疗纠

43、纷。如发生纠纷按有关程序处理妥善处置。(8)、发生医疗技术损害，要即刻收集和保管好原始证据，对事件进行分析评价。查找原因吸取教训改进提高。3.2.6急危重症患者应急处置措施(1)目的通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率，为此，对危重患者的处理，制定规范的应急措施。(2)要求1)门诊、急诊、病房要很好的配合，充分利用医院资源，必要时向主管部门及院领导汇报；及时会诊或进行各项检查，做到快速有效，协调有序。2)确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用，对需外借设备明确借用渠道及流程。3)各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。4)及时请上级医师查房，并在

44、病历中认真做好记录，病历及时反映病情变化，重要诊治过程；妥善保管病历，包括门急诊病历。5)严格把握适应证，注意用药原则、药物禁忌、不良反应，应用贵重或自费药品前，应告知家属。6）注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。（3）逐级报告程序1）各值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者身边询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由护士复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成入院记录、首次病程录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者家属对

45、抢救治疗的意见，取得其合作。2）大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可口头或电话会诊，但应据实补记会诊记录。3）在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆示，值班医师药迅速报告上级医师和科室主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及其家属的意见和要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写书面意见向医务科汇报。3.2.7医院感染暴发流行预警机制与应急控制预案为了提高医院感染暴发处置能力，有效控制医院感染突发事件的暴

46、发、流行、快速切断传播途径，防止医院感染的继发和蔓延，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保隙医疗安全，根据卫生部医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范和医院感染暴发控制指南及相关规定的要求，结合我院实际，特对医院感染发病情况实行预警管理，制订应急预案。一、医院感染暴发及疑似医院感染暴发的概念1 .医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2 .疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有感染源的感染病例：或者3例以上怀疑有感染源或感染途径的感染病例现象。二、预警机制1 .不定期对全院医务

47、人员进行相应医院感染预防和控制知识的培训，使他们了解和掌握医院感染的临床特点、治疗方法、控制措施，做到对医院感染病例的早发现、早报告、早控制，避免感染扩散。2 .加强医院感染监测，临床医护人员和各病区的医院感染监控小组作为与病人直接接触的一线单位，应对医院感染散发病例、突发医院感染暴发事件的日常监测工作负责，院感办工作人员、临床医师及检验人员要加强信息交流与沟通，做到早期预警，及时控制。3 .医院感染预警按从高到低分为一级、二级、三级。1 ）有下列情形之一时进入三级预警：同一科室同时出现3例同部位不同源医院感染；同一科室同时出现3例不同部位不同源医院感染；出现1例不明原因重症院内感染病例。2 ）有下列情形之一时进入二级预警：同一科室同时出现2例同部位、同病原菌的医院感染；科室出现1例法定传染病的医院感染；科室同时出现2例多重耐药菌感染；同一科室同时出现3例以上不同部位不同源医院感染；短期内出现2例以上不明原因，相同症状重症病例。3 ）有下列情形之一时进入一级预警：短时间内发生3例以上同种同源感染病例；短时间内医院、科室同类感染骤增,罹患率显著高于医院、科室历年院感一般发病水平；1例医院感染病例产生较严重后果的情况；二级预警采取适当措施仍有新病例出现的情况。4 .各级