信宜市重点优抚对象医疗保障实施办法.docx

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1、信宜市重点优抚对象医疗保障实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条【目的和依据】为保障重点优抚对象医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据中华人民共和国退役军人保障法、中华人民共和国军人地位和权益保障法、军人抚恤优待条例、优抚对象医疗保障办法等有关规定，结合我市实际，制定本办法。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第一条、军人抚恤优待条例第二条，中华人民共和国退役军人保障法第四十八条、第五十条，中华人民共和国军人地位和权益保障法第五十一条等有关规定进行修订，明确立法目的和主要依据。第二条【专用名称解释】本办法所称重点优抚对象（以下简称优抚对象），是指具有本市城乡居民户籍，且在本市行政区域

2、内领取定期抚恤金或定期定量补助的退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、老复员军人、带病回乡退役军人、参战涉核退役人员、“五老”人员。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第二条,军人抚恤优待条例第二条，中华人民共和国军人地位和权益保障法第五十一条等有关规定，结合我市实际情况，明确重点优抚对象概念。第三条【管理原则】优抚对象按照属地管理原则，以我市社会医疗保障体系为基础，纳入相应的城乡医疗保障体系，医疗负担实行政府、社会、个人共同承担的保障制度。优抚对象医疗保障水平要与我市经济发展水平和财政负担能力相适应，使优抚对象享受到高于我市一般社会群体的医疗待遇。主要依据及目的：

3、依据优抚对象医疗保障办法第四条,军人抚恤优待条例第三条，中华人民共和国退役军人保障法第四十八条，中华人民共和国军人地位和权益保障法第五十一条等有关规定，明确重点优抚对象医疗保障实施的管理原则。第四条【优待标准】对具有双重或多重身份的优抚对象，根据有关规定，只享受最高标准的一种优抚医疗待遇。主要依据及目的：依据中华人民共和国退役军人保障法第四十八条，优抚对象医疗保障办法第十八条等有关规定，结合我市实际情况，明确重点优抚对象医疗保障优待的上限是按照就高原则享受医疗待遇。第二章残疾军人医疗保障第五条【优待内容】残疾军人按照属地管理原则参加职工基本医疗保险，按规定缴纳医疗保险费。有工作单位的残疾军人，

4、随所在单位参加职工基本医疗保险；无工作单位的，以茂名市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数参加职工基本医疗保险。参加职工基本医疗保险的残疾军人个人缴纳确有困难的，由残疾军人所在单位帮助解决；单位无力解决和无工作单位的，经医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由市财政安排资金解决。主要依据及目的：依据中华人民共和国退役军人保障法第五十六条，优抚对象医疗保障办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条、第十二条，军人抚恤优待条例第四条、第五条等有关规定，根据机构改革，将“劳动和保障”修订为“医疗保障”，将“民政”修订为“退役军人事务”，明确职能部门责任。第六条【优待内容】残疾军人在享受参保医

5、疗待遇基础上,还享受门诊补助待遇。门诊补助标准按原来发放的标准发给（其中：一至二级每人每月300元，三至四级每人每月250元，五级每人每月200元，六级每人每月150元，七级每人每月140元，八级每人每月130元，九级每人每月120元，十级每人每月110元）。门诊补助随抚恤金按月发放到残疾军人个人账户。主要依据及目的：依据中华人民共和国退役军人保障法第五十六条，优抚对象医疗保障办法第九条、第十条，军人抚恤优待条例第三十四条等有关规定，明确各等级残疾军人优待标准情况。第七条【优待内容】残疾军人因病住院个人自负费用给予适当减免照顾。符合广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、广东省基本医疗保险诊疗目

6、录、广东省基本医疗保险服务设施项目目录规定，个人自负费用在100O元以内的，一至四级减免80%,五至六级减免70%；100o至5000元之间的部分,一至四级减免95%,五至六级减免90%；超出5000元的部分，一至六级的实行全部减免。参加职工基本医疗的七至十级残疾军人因病住院个人自负费用可减免35%。残疾军人因病住院，医疗费超出职工基本医疗保险用药目录部分，以及用药品种、用药剂量明显超出合理规定范围部分，所产生费用不予减免。主要依据及目的：依据中华人民共和国退役军人保障法第五十六条，优抚对象医疗保障办法第九条、第十条、第十一条，军人抚恤优待条例第三十四条等有关规定，明确各等级残疾军人优待标准情

7、况。第八条【优待内容】七至十级残疾军人旧伤复发医疗费用，已参加工伤保险的，由工伤保险支付。未参加工伤保险且有工作单位的，由工作单位解决，没有工作单位的由市财政安排资金解决。主要依据及目的：依据中华人民共和国退役军人保障法第五十六条，军人抚恤优待条例第三十四条等有关规定，明确参加或未参加工伤保险的残疾军人优待标准。第九条【优待内容】一至六级残疾军人当年没有住院报销的，由市退役军人事务局会同市公费医疗部门共同核准后报市财政局，由市财政给予每人IooO元的健康奖励，奖励金由市财政局直接划拨到其个人账户。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第八条、第十三条、第十六条，军人抚恤优待条例第五条、第三十

8、四条等有关规定，根据机构改革，将“市民政局”修订为“市退役军人事务局”，明确职能部门责任和明确一至六级残疾军人优待标准情况。第三章“三属”、老复员军人、带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员、“五老”人员医疗保障第十条【优待范围】属于本市城镇户口并在城镇就业的优抚对象，按照属地管理原则；随工作单位参加职工基本医疗保险的，按规定缴纳医疗保险费，享受职工基本医疗保险有关待遇。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条等有关规定，明确该几类优抚对象人员医疗保障范围。第十一条【优待内容】属于本市城镇户口但不属于职工基本医疗保险范围的城镇其他优抚对象，由退役军人事务部门核

9、准身份，由医疗经办机构统一办理参加城乡居民基本医疗保险手续，享受城乡居民基本医疗保险待遇。参加城乡居民基本医疗保险缴费所需资金，由市财政解决。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条等有关规定，明确属于本市城镇户口但不属于职工基本医疗保险范围的城镇其他优抚对象的医疗保障享受范围。第十二条【优待内容】属农村户籍的优抚对象，每年由退役军人事务部门向医保经办机构提供名单，由医保经办机构统一办理参加城乡居民基本医疗保险手续，享受城乡居民基本医疗保险待遇。参加城乡居民基本医疗保险缴费所需资金，由市财政解决。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第五条，优抚对象医疗保障

10、办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条、第十三条、第十六条等有关规定，明确部门职责，将“民政部门”修订为“退役军人事务部门第十三条【优待内容】参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的优抚对象因病住院，符合广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、广东省基本医疗保险诊疗项目目录广东省基本医疗保险服务设施项目目录规定的，个人自负费用部分根据不同属别给予适当减免，减免标准为：“三属”、老复员军人减免35%；带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员减免15%；“五老”人员减免10%。住院医疗费超出用药药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录部分，以及用药品种、用药剂量明显超出合理规定范围部分，所产生的费

11、用不予减免。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第三十四条,优抚对象医疗保障办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条、第十条、第十一条、第十二条等有关规定，明确“三属”、老复员军人、带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员、“五老”人员等的优待标准情况。第十四条【优待内容】孤老烈属、孤老复员军人在享受参保的医疗待遇基础上，还享受门诊补助待遇。门诊补助标准按原来发放的标准发给（即每人每月130元）。门诊补助随抚恤金按月发放到孤老烈属、孤老复员军人个人账户。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第三十四条,优抚对象医疗保障办法第九条等有关规定，鼓励和引导医疗机构自愿减免有关医疗服务费用，明确优惠标准和优

12、惠方式。第四章医疗服务第十五条【优待内容】优抚对象医疗保障实行定点医疗卫生机构服务，医院应当开设优抚对象挂号窗口，在醒目位置公示优惠项目，给予优抚对象凭证优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院，并实行如下优惠减免：（一）全免项目普通门诊诊查费、住院诊查费、肌肉注射费。（二）部分减免项目L减免50%：血常规检查费、尿常规检查费、粪便常规检查费、胸部普通透视费、常规心电图检查费（含单通道、常规导联）、黑白B超常规检查费、急诊诊查费、院内会诊费。2.减免20%：副主任医师（含名专家）以上门诊诊查费、彩色多普勒超声常规检查费、护理（特别护理、一级护理、二级护理、三级护理）费、普通病号床位费、急诊观察床

13、位费。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第三十四条,优抚对象医疗保障办法第九条、第十一条等有关规定，鼓励和引导医疗机构自愿减免有关医疗服务费用，明确优惠标准和优惠方式。第十六条医院要按广东省规定的基本医疗保险用药药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录提供医疗服务，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求优抚对象支付按规定应予补助、减免的费用。优抚对象住院确需超出规定范围用药、诊疗的，医院应先征得本人或其亲属同意，履行签字手续，并告知所用药品及诊疗项目属不予报销或补助项目。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第三十四条,优抚对象医疗保障办法第九条、第十一条等有关规定，明确优惠标准和工作指导。第

14、五章医疗保障程序第十七条【业务流程】医疗保障程序优抚对象有工作单位的，随单位办理参保手续。无工作单位的，由市退役军人事务部门核定身份，确认参保类型后，由退役军人事务部门统一办理参保手续。由政府负担参保缴费的优抚对象，参加职工基本医疗保险参保缴费，每月办理一次，退役军人事务部门根据参保缴费人数和缴费金额，向财政部门申请缴费资金，财政部门核定后，将资金划拨给税务机关，税务机关根据退役军人事务部门提供的缴费人员花名册办理缴费手续。由政府负担参保缴费的优抚对象，参加城乡居民基本医疗保险参保缴费，每年办理一次，由退役军人事务部门根据参保缴费人数和缴费金额，在年底前向财政部门申请下年度缴费资金，财政部门核

15、定后，将参保缴费资金划拨给医保经办机构，医保经办机构根据退役军人事务部门提供的缴费人员花名册办理缴费手续。优抚对象参保有变化的，由退役军人事务部门负责办理变更手续。主要依据及目的：参照现有的医疗保障经办规程。第十八条【业务流程】就医程序参加医疗保险的优抚对象凭优抚证、社保卡或身份证到医疗保险定点公立医院挂号就医。优抚对象住院医疗费报销、个人自付费用补助，实行医院一站式结算方式。统筹地区内医保定点公立医院住院的，出院时与医院直接结算。统筹地区外医院住院的，基本医疗保险、补充医疗保险或大病保险按规定实施直接结算或零星报销；个人自付费用补助凭批准异地住院及出院手续，到统筹地区退役军人事务部门报销。住

16、院个人自付费用补助。符合基本医疗保险的个人自付部分费用，由医院核定个人自付医疗费数额、按补助比例补助的金额,在优抚对象办理出院结算手续的同时进行补助，个人只需支付报销补助后的剩余费用。然后，医院将优抚对象住院自付费用的数额、按补助比例补助的金额，报退役军人事务部门审核后，由退役军人事务部门报财政部门审核，财政部门审核后直接将补助的资金划给优抚对象住院的定点医院（异地住院的补助，本人凭异地住院资料，在基本医疗保险、补充医疗保险或大病保险报销基础上，由退役军人事务部门核定报销）。第六章医疗救助资金的筹集和使用管理第十九条【资金保障】优抚对象医疗补助专项资金主要来源于上级拨付的专项资金；本级人民政府

17、财政预算资金；协助市退役军人事务局依法接收社会定向捐助资金用于优抚对象医疗保障等。主要依据及目的：民政局已没有社会福利彩票残疾人专项资金和社会福利彩票低保对象医疗救助金，残疾人专项资金已由市财政直接划拨市残疾人联合会，低保对象医疗救助金已由市财政直接划拨市医疗保障局；按照信宜市慈善会的章程规定，业务范围为扶贫济困、抚孤助残、扶老救急、赈灾救援、抗击疫情、助学兴教，促进本市公益慈善、社会福利事业的发展和社会的和谐发展；社会捐助资金基本以“6.30”为主，除定向捐赠外，其余捐赠资金由乡村振兴局统筹安排。第二十条【资金管理】优抚对象医疗补助专项资金纳入财政资金，实行专账管理，单独核算，专款专用。优抚

18、对象医疗救助资金实行收支两条线，当年平衡，结余部分转入下年度继续使用。优抚对象医疗救助资金的管理和使用要接受财政、审计等有关部门的监督和审计，严禁贪污、挪用、截留、挤占。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第十四条有关规定，明确资金管理部门。第二十一条【资金保障】根据我市的经济社会发展情况，加大优抚对象医疗保障资金的投入，落实优抚对象医疗保障工作经费，确保优抚对象医疗保障各项工作顺利开展。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第十八条有关规定，结合机构改革要求，保障资金经费开展工作。第七章责任与实施管理第二十二条【部门职责】优抚对象医疗保障工作由退役军人事务、财政、卫生健康、医疗保障等部

19、门在各自的职责范围内管理并组织实施。退役军人事务部门负责审核、认定优抚对象的身份，将符合条件的优抚对象纳入职工或城乡居民基本医疗保险保障范围，协调部门之间各项工作；按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金的预算，报同级财政部门审核；配合有关部门做好优抚对象医疗保障专项资金的支付工作。财政部门要将本级财政应负担的优抚对象医疗保障资金列入本级财政预算；及时核拨优抚对象医疗保障资金；会同有关部门加强资金管理和监督检查。民政部门要保障社会福利彩票公益（社会福利彩票残疾人专项资金、社会福利彩票低保对象医疗救助金）和依法接收社会捐助的资金等投入优抚对象医疗保障资金。医疗保障部门要将退役军人事务部门确认

20、的符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，按照规定保障参保对象享受相应的医疗保险待遇，向退役军人事务部门和财政部门的要求提供已享受医疗保险待遇的优抚对象有关情况。医保经办机构负责做好职工基本医疗保险和补充医疗保险，城乡居民基本医疗保险和大病保险的报销工作。卫生健康部门做好优抚对象住院结算工作，监督检查医院落实优惠减免政策；协调做好医院与财政部门对优抚对象住院自负费用减免资金的结算工作；加强对优抚对象定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，落实优质服务措施，保障医疗安全。主要依据及目的：参照医疗保障部门职能。第二十三条【用人单位职责】优抚对象所在单位要积极为其办

21、理参加医疗保险，并按规定缴费。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第十七条,明确用人单位职责。第二十四条【优抚对象责任】优抚对象要主动配合医疗保障管理部门开展的调查核实工作，自觉缴纳个人应承担的医疗费用。主要依据及目的：依据优抚对象医疗保障办法第十七条,明确优抚对象责任。第八章法律责任第二十五条【党政机关及其工作人员违法违纪处罚】优抚对象医疗保障管理单位、医疗卫生服务机构及单位工作人员有下列行为之一的，由其上级主管部门责令改正，并对相关责任人依法给予行政处分或纪律处分；情节严重构成犯罪的，交司法机关追究相关责任人的刑事责任：（一）违反规定擅自审批优抚对象医疗保障待遇的;（二）在审批优抚对象

22、医疗保障待遇中出具虚假诊断、鉴定、证明的；（三）不按规定应享受的待遇和标准审批优抚对象医疗保障相关资金的。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第四十六条、第四十七条，优抚对象医疗保障办法第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条等有关规定，明确党政机关及其工作人员违法违纪处罚。第二十六条【用人单位及其工作人员违法违纪处罚】优抚对象所在单位未按规定为其办理职工基本医疗保险、缴纳医疗保险费的，按国家社会保险费征缴暂行条例予以处罚。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第四十八条,优抚对象医疗保障办法第十七条等有关规定，明确用人单位及其工作人员违法违纪处罚。第二十七条【优抚对象违反规定相关处罚】

23、优抚对象恶意拖欠医疗费、采取虚报骗取医疗费、政府医疗补助的，由市退役军人事务部门依照有关规定依法处理。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第四十九条,优抚对象医疗保障办法第十七条等有关规定，明确优抚对象违反规定相关处罚；军人抚恤优待条例县级以上地方人民政府退役军人事务部门主管本行政区域内的军人抚恤优待工作。第二十八条【不符合优待条件的情形】优抚对象因交通事故、医疗事故、打架斗殴、吸毒、自伤自残、酗酒等造成伤害所发生的医疗费用不予减免报销；触及刑律的，停止其享受本办法的权利。主要依据及目的：依据军人抚恤优待条例第五十条有关规定，明确优抚对象不符合优待条件的情形。第九章附则第二十九条【业务解释】本办法由市退役军人事务局负责解释。主要依据及目的：参照信宜市委办公室、信宜市人民政府办公室关于调整信宜市民政局职责机构编制的通知（信办发（2019）40号9第三十条【实施日期和要求】本办法自2023年X月X日起施行,信宜市人民政府2009年10月7日发布的信宜市重点优抚对象医疗保障实施办法（试行）（信府（2009）41号）同时废止，本办法如与上级有关文件规定相抵触的，以上级文件规定为准。主要依据及目的：明确本规定实施时间并废止信宜市重点优抚对象医疗保障实施办法（试行）。