儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治.ppt
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1、儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(201 5版),基于国际指南,结合中国实际情况,对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订,提出更新的专家共识。此次修订参考的文献范围包括:PubMed、Medline、中文相关数据库(万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库)中包括成人和儿童的资料,检索时间截至2015年3月。,定义,脓毒症(sepsis):感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS);严重脓毒症(severe sepsis):脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注;脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异
2、常性休克,在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常,休克晚期呈难治性低血压。,诊断,脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程,其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果,脓毒性休克诊断,脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克。表现为:1低血压:血压5ug(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。,脓毒性休克诊断,3具备下列组织低灌注表现中3条:(1)心率、脉搏变化:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。(2)皮肤改变:面色苍白或苍灰,湿冷,大理石样花纹。如暖休克可表现
3、为四肢温暖、皮肤干燥。(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3 s)(需除外环境温度影响),暖休克时CRT可以正常。(4)意识改变:早期烦躁不安或萎靡,表情淡漠。晚期意识模糊,甚至昏迷、惊厥。(5)液体复苏后尿量仍2 mmolL。,脓毒性休克分期,1代偿期:儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现,此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2失代偿期:代偿期灌注不足表现加重伴血压下降,则进展为失代偿期,休克分型,1冷休克:低排高阻或低排低阻型休克,除意识改变、尿量减少外,表现为皮肤苍白或花斑纹,四肢凉,外周脉搏快、细弱,CRT延长。休
4、克代偿期血压可正常,失代偿期血压降低。2暖休克:高排低阻型休克,可有意识改变、尿 量减少或代谢性酸中毒等,但四肢温暖,外周脉搏有力,CRT正常,心率快,血压降低。,判断冷休克与暖休克的简单方法,脓毒症的治疗重在及时,如果能在休克1h内得到正确的诊治,患者的存活率将达到80%以上;而在休克6h之后才被诊治,患者的生存率即会下降至30%。,由于公众对脓毒症的认知程度较低,并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗,住院患者的病死率高达30%60%。全球拯救脓毒症运动(SSC)提出,通过包括指南的教育与实施等多项措施,力争实现脓毒症防控水平的明显提高,包括力争使脓毒症病死率下降20%,力争将儿童和成
5、人脓毒症患者的存活率较2012年提升10%。同时,从2012年开始,全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日,以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。,SSC:巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧
6、洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言,并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%,“向sepsis宣战”的目的,增加认识和理解。改变感性认识和习惯性操作。加快新的监护模式研究的步伐。影响政府的政策。制定重症sepsis的监护标准。5年后将sepsis相关死亡率降低25。只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作,“向sepsis宣战”行动一定可以成功。,治疗:初期复苏治疗目标,脓毒性
7、休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克,在第1个6 h内达到:CRT2 S,血压正常(同等年龄),脉搏正常且外周和中央搏动无差异,肢端温暖,尿量1ml(kgh),意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到:中心静脉压(CVP)812 mmHg(1 mmHg=0133 kPa),中央静脉混合血氧饱和度(ScvO:)70,心脏指数(CI)3.36.0 L(minm2),初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平,血糖和离子钙浓度维持正常,治疗:呼吸、循环支持,ABC治疗法则:开放气道(A)提供氧气(B)改善循环(C),呼吸支持,确保气道畅通(A
8、),给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效,则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前,如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注,以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应,应尽早行机械通气治疗。,循环支持,通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷,应用正性肌力药以增强心肌收缩力,或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷,最终达到改善循环和维持足够的氧输送。,液体治疗,液体复苏:首剂首选等渗晶体液(常用0.9氯化钠)20 mlkg(如体重超重患儿,按理想体重计算),510 min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心
9、率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若循环灌注改善不明显,则再予第2、3次液体,可按1020 mlkg,并适当减慢输注速度,1 h内液体总量可达4060 mlkg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为:每次等渗晶体液5001000 ml或5白蛋白300500 ml,30 min内输入。,液体治疗,液体复苏:液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性,如出现肝大和肺部罗音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化,当液体复苏CVP升高不超过2 mmHg时,提示心脏对容量的反应性良好,可以继续快速输液治疗;反之,机体不
10、能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液,若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正。,液体治疗,液体复苏:脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉,因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。液体复苏时血管通路的建立尤为重要,应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉),如果外周血管通路难以快速获得,尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。,液体治疗,继续和维持输液:由于血液重新分配及毛细血管渗漏等,脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日,因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/3张液体,根据血电解质测定结果进行调整,68
11、 h内输液速度510 ml(kgh)。维持输液用1/3张液体,24 h内输液速度24 ml(kgh),24 h后根据情况进行调整。在保证通气前提下,根据血气分析结果给予碳酸氢钠,使pH7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况,适当补充胶体液,如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态,评估液体量是否恰当,随时调整输液方案。,早期复苏,推荐意见1:推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏。,EGDT流程,中心静脉插管、动脉插管,如果CVP8mmHg,输注晶体液,直至CVP到812mmHg,如果MAP9
12、0mmHg,使用血管活性药物,直至MAP达到6590mmHg,如果ScvO230%,如果 ScvO2仍70%,上述步骤如果仍不能达到目标,重复第二步;如能达到,则继续保持稳定的血流动力学,EGDT,EarlyGoalDirectedTherapy,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况,即应开始积极补充液体恢复容量,保证组织灌注。对不同性质的休克,早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始,直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP:812m
13、mHg、ScvO2或SvO270%,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测,包括输注不同液体(晶体、胶体),使用血管活性药物或正性肌力药物,以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后,应避免盲目使用白蛋白,SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见,推荐意见2:推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中,乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。(1D),液体与液体反应性,推荐意见3:推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。(1B)推荐意见4:不建议使用羟乙基淀粉进行严
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- 儿童 毒性 休克 感染性 诊治
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