免疫抑制剂作用机制.ppt
《免疫抑制剂作用机制.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《免疫抑制剂作用机制.ppt(126页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
1、免疫抑制剂的临床应用,目录,免疫抑制剂概述糖皮质激素环磷酰胺来氟米特吗替麦考酚酸酯他克莫司和环孢素A,1950 1960 1970 1980 1990 2000,X线照射 抗T细胞抗体 OKT3和其他单抗,环磷酰胺硫唑嘌呤糖皮质激素,环孢素,咪唑立宾普乐可复霉酚酸酯西罗莫司来氟米特抗-CD25单克隆抗体抗-IFN 单克隆抗体,FK778 FTY720 CTLA-4-Ig,免疫抑制剂发展简史,免疫反应的3条信号通路和各种免种免疫抑制剂的作用靶点,IL-2R,G,G0,G1,S,G2/M,G1/G0,糖皮质激素CTLA-4-Fc融合蛋白紫外线,环孢素AFK506糖皮质激素,雷帕霉素,硫唑嘌呤甲氨喋
2、呤咪唑立宾霉酚酸酯布喹那,环磷酰胺X射线,抗原活化,IL-2response,DNAsynthase,Mitosis,抗体:TCRCD3/CD4/8CD45RBLFA-1ICAM-1,抗IL-2R细胞毒药物,IL-2R,Cytokinesynthesis,免疫抑制剂,抗体类药物,T细胞,免疫抑制剂在T细胞分化周期中的作用位点,非生物制剂,1.免疫亲合素结合类 a)Calcineurin 抑制剂:CsA,FK506 b)TOR抑制剂:雷帕霉素及类似药物2.抑制细胞分裂/核酸代谢 a)非选择细胞毒药物:Aza,CTX b)淋巴细胞选择性:MMF,Mizoribine,leflunomide3.Na
3、tural Substance a)糖皮质激素类 b)雷公藤内酯醇(Triptolide),1.抗体类(针对B细胞、T细胞)a)多克隆抗淋巴细胞:ALG,抗胸腺球蛋白 b)鼠单抗:抗-CD3(OKT3),抗-CD4(OKT4),抗LFA,抗-ICAM c)人鼠嵌合:抗CD20单抗(美罗华),抗CD25单抗(巴利昔单抗)d)人源化:抗-IL2R chain(CD25)单抗(达珠单抗),抗CD52抗体(阿仑单抗)2.融合蛋白质(Fusion proteins)球蛋白类:CTLA(细胞毒性T淋巴细胞相关抗原)-4 lg;毒素类:IL2 toxin 3.细胞因子及其受体 IL10,IL4,TGF,IF
4、N-,IFN-受体,生物制剂,糖皮质激素(Glucocorticoid),免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制,免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础;1935年发现第一个糖皮质激素可的松,1949年应用于临床;糖皮质激素的种类较多,且不断增多;抗炎和免疫抑制作用确切而强大,在肾脏病临床治疗中应用甚广。,糖皮质激素,糖皮质激素的问世,Edward Calvin Kendall(1886-1972),Tadeus Reichstein(1897-1996),Philip Showalter Hench(1896-1965),由于发现肾上腺皮质激素及其结构和生理效应,共同获得了1950年诺贝尔
5、生理学或医学奖,概 念,糖皮质激素由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称,糖皮质激素化学结构特征是具有21个碳原子的典型固醇结构,其代表是皮质醇。,药理作用,生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程;超生理剂量糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。,糖抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,促进糖原异生血糖升高,糖耐量下降蛋白质抑制合成,促进分解皮肤变薄,伤口不易愈合肌肉质量减少,肌萎缩骨基质减少,骨质疏松,儿童骨骼发育停滞,对代谢的影响,脂肪促进脂肪分解,使血浆中游离脂肪酸浓度升高 脂肪再分布:四肢脂肪减少,面部和躯干脂肪增多“满月脸”、“水牛背”水电解质水、钠排泄减少钾、钙排泄增
6、多,对代谢的影响,允许作用有些激素并不能直接作用于器官、组织或细胞而产生生理作用,但是它的存在却为另一种激素的生理学效应创造了条件(即对另一激素起支持作用)。糖皮质激素本身对血管平滑肌没有收缩作用,只有在糖皮质激素存在的情况下,儿茶酚胺才能发挥它对心血管的作用。,抑制IL2的合成,从而阻止T细胞的活化;降低毛细血管通透性,促使水肿消退及组织中各种活性物质释放减少;减少巨噬细胞和粒细胞与受损的毛细血管内皮的粘连,抑制趋化因子的产生;干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化;抑制磷脂酶2的作用,使前列腺素和白三烯的合成减少;阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化;抑制中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的
7、作用。,抗炎作用,T细胞引起T细胞减少 T细胞再分布至骨髓 促进未成熟和活化T细胞凋亡抑制T细胞的抗原递呈 抑制巨噬细胞合成IL-1 抑制MHC II类抗原的表达抑制T细胞的活化 抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干扰素等,免疫抑制作用,B细胞能抑制B细胞的增殖;大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解;对B细胞的作用相对较弱,糖皮质激素分类按照半衰期分为长效、中效、短效激素;(抗炎强度基本与半衰期正相关)不同糖皮质激素免疫抑制强度与抗炎强度之间无相关性;,甲泼尼龙地塞米松氢化可的松泼尼松可的松 11 2.2 1 0.6 0,抗炎与免疫抑制,Relative immunosuppre
8、ssive potency of various corticosteroids measured in vitro;1983;Langhoff,作用机制,小剂量时,糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达,起效较慢;大剂量时,通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥作用,起效快。,1.基因调控途径(经典途径),糖皮质激素-糖皮质激素受体(GC-cGR)直接途径与DNA上的糖皮质激素受体反应元(GRE)结合,启动或抑制相应基因的mRNA转录。抑制TNF、IL-1、IL-2、IL-6和ICAM-1等mRNA转录,启动IB(抑制
9、NF-B活化)mRNA转录。间接途径与其他核转录因子相互作用,发挥抗炎和免疫抑制作用。发挥作用缓慢而持久。,泼尼松10-12 mol/L,2.GC-GR复合物介导的非基因作用,GR是糖皮质激素发挥作用的主要受体,平素GR与热休克蛋白等胞浆蛋白结合成复合物,以非活化状态存在于细胞浆中;胞浆蛋白包括蛋白激酶信号转导通路中的一些激酶;大剂量时发挥作用,起效快,数秒至数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用,是糖皮质激素冲击治疗的可能机制。,泼尼松10-9 mol/L,200mg/d,3.细胞膜受体(mGR)介导的生化效应,大剂量糖皮质激素冲击治疗时,短期内即产生显著疗效大量糖皮质激素溶解于细胞膜、线粒体膜等脂
10、膜中,影响膜的理化性质及膜内离子通道蛋白的功能,抑制钙离子的跨膜转运,降低胞浆中Ca2+浓度,阻断免疫细胞的活化和功能的维持。,泼尼松10-4 mol/L,4.大剂量糖皮质激素与低亲和力受体,正常情况下,GC与糖皮质激素高亲和力受体(GRH)结合发挥生理和应激作用;病理情况下,GRH 减少,靶细胞对GC反应性降低,大剂量GC通过低亲和力受体(GRL)发挥作用。,糖皮质激素通过细胞膜,与其受体形成糖皮质激素-受体复合物,直接进入细胞核,在细胞核内与特异性DNA位点(糖皮质激素反应元件)结合,继而启动基因转录,合成各种蛋白质;糖皮质激素-受体复合物通过非基因活化途径,产生抗炎症蛋白;糖皮质激素-受
11、体复合物不仅抑制靶基因的激活,同时还影响转录后的细胞过程,包括RNA翻译、蛋白质合成及分泌。,药代动力学,正常人体每天皮质醇分泌量约20mg;由下丘脑-垂体轴(HPA)促肾上腺皮质激素(ACTH)控制,具有昼夜生物节律,凌晨血浆内浓度最低,随后血浓度升高,上午8点左右血浓度最高。,内源性糖皮质激素的昼夜节律,根据半衰期不同分成短效、中效和长效;短效:生物半衰期6-12h,如可的松、氢化可的松;中效:生物半衰期12-36h,如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙;长效:生物半衰期48-72h,如地塞米松、倍他米松。,糖皮质激素种类,内源性,不同种类糖皮质激素的作用特点,氢化可的松、泼尼松龙、甲泼尼龙,地塞
12、米松,1.C6甲基化,亲脂性增强,组织渗透性提高,能快速到达作用部位。2.为活性药物,不需经肝脏转化;肝脏疾病时使用,不增加肝脏负担,不因肝脏转化减少而影响药物疗效。3.与血浆蛋白的结合较少,血浆游离成分较多;只有游离的糖皮质激素才有药理学活性。4.与受体的亲和力最高;糖皮质激素的抗炎和免疫调节作用是通过糖皮质激素受体介导的。5.血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系。6.甲泼尼龙的血浆清除率稳定,不会随时间的延长而增加;泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加,因此长期用药时 有效血药浓度下降。7.根据其半衰期和作用时间,比较适用于每天用药一次。8.盐皮质激素样作用弱,水钠潴留副作用较小
13、。,甲泼尼龙的作用特点,剂量(mg),游离部分AUC/总剂量AUC,血浆蛋白结合率,药物清除,1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76,10.90.80.70.60.50.40.30.20.10,药物清除百分比%,时间(天),泼尼松龙甲泼尼龙,注意事项,以下情况一般不使用糖皮质激素:活动性消化性溃疡;肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血;新近接受胃肠吻合术。,以下情况应严格掌握糖皮质激素使用指征:严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)严重的骨质疏松严重糖尿病严重高血压精神病青光眼病毒性肝炎,
14、用药方法,口服用药,泼尼松1mg/kg/d(最大剂量不超过80mg/d);甲泼尼龙0.8mg/kg/d;清晨一次顿服,以最大限度减少对HPA轴的抑制;逐步减量,减量时可采取隔日清晨顿服。,静脉用药,严重水肿时,因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收;病情严重时,应用甲泼尼龙静脉冲击治疗,剂量0.5-1.0g/d3天,必要时重复1-2个疗程。,内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律,早晨8点最高,凌晨4-5点最低,后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH);清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低,对CRH和ACTH分泌的影响最小;糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关。,清晨顿
15、服的优点和理论依据,激素治疗反应的判断,激素敏感足量泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续3天尿蛋白0.3g/24h;局灶节段性肾小球硬化对糖皮质激素的治疗反应较慢,判断激素疗效时间延长到16周。,激素抵抗使用足量泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周无效。,激素依赖激素治疗有效,激素减量过程中或停药后2周内复发,连续2次以上。,副作用,皮肤:痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈合延迟、多毛、Cushing外貌;消化系统:消化性溃疡、上消化道出血;心血管系统:高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成;骨骼肌肉系统:骨质疏松、股骨头坏死、骨折,肌萎缩;中
16、枢神经系统:失眠、欣快感、焦躁;内分泌系统:类固醇性糖尿病;免疫系统:免疫力低下,易患感染尤其是重症感染;眼:白内障、青光眼;肾上腺:肾上腺皮质功能不全;,临床应用,1.肾小球疾病 原发性肾小球疾病(微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病和系膜增殖性肾 炎、新月体肾炎)继发性肾小球疾病(狼疮肾炎、系统性血管炎、紫癜性肾炎)2.肾小管-间质疾病 小管间质性肾炎,环磷酰胺(cyckophosphamide,CTX),概述,环磷酰胺属于氮芥类烷化剂;,烷化剂是能向其他化学分子引进烷基的化合物。烷基缺乏电子易与生物大分子中含有丰富电子的基团共价结合烷化反应。,结构
17、式,氮芥的研究始于硫芥,1859年Guthrie合成硫芥(芥子气),1917年第一次世界大战德国将芥子气用于战争。1929年Berenblum第一次发现芥子气可抑制小鼠肿瘤生长。1931年Adir试用于乳腺癌,但因副作用太大而放弃。后来有人合成一系列氮芥。第二次世界大战一次沉船事故,氮芥使船员白细胞下降。一类风湿关节炎美国人在运送过程中因氮芥泄漏而误吸,关节疼痛好转。氮芥开始用于肿瘤疾病和自身免疫性疾病。,概述,20世纪60年代环磷酰胺用于治疗血管炎、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮,70年代用于原发性肾病综合征。环磷酰胺在上述治疗中具有划时代的意义,但其相关的毒副作用限制其长期应用。,作用机制
18、,*环磷酰胺经肝微粒体细胞色素P450氧化,生成活性代谢产物磷酰胺氮芥。*通过与DNA交联阻止DNA链分离,抑制合成新的DNA;少数与RNA交联而破坏细胞的转录与翻译过程;对细胞周期S期作用最明显。*阻断淋巴母细胞生长发育,阻断T、B淋巴细胞分化,抑制细胞和体液免疫。,环磷酰胺活化代谢过程,环磷酰胺,4-羟基环磷酰胺,醛磷酰胺,磷酰胺氮芥,丙烯醛,羟基磷酰胺,毒副作用,出血性膀胱和移行上皮癌是环磷酰胺治疗的严重合并症。与代谢产物丙烯醛的膀胱毒性有关,表现为尿路刺激症状、少尿、血尿及蛋白尿。用药前后静脉水化,同时静脉予巯乙磺酸钠(美司钠)以中和丙烯醛;多饮水,碱化尿液,膀胱冲洗。累计剂量超过80
19、g。治疗期间需每月监测尿常规,停药后需每3-6个月监测尿常规以除外非肾小球源性血尿。出现肉眼血尿或非肾小球源性血尿时应及时行膀胱镜检查。,毒副作用,骨髓抑制呈剂量依赖性,多在静脉冲击后7-14天发生,以中性粒细胞抑制为主;用药时应每2-4周监测血常规,WBC3.0109/L时应调整剂量;易发生病毒和细菌、真菌感染。性腺抑制40岁以上女性累积量5.2g就可引起停经/闭经,20-29岁需20.4g。致肿瘤及致畸作用消化道症状食欲减退、恶心、呕吐、肝酶升高。脱发、口腔炎、心肌炎、中毒性肝炎、肺纤维化。,临床应用,口服疗法2-3mg/kg/d,服用8-12周;适用于激素依赖或反复复发的肾病综合征患者。
20、静脉疗法0.5-1.0g/m2/次,1/月6-9月,总量12g;适用于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎及膜性肾病。,静脉用药毒副作用小,但维持缓解期复发率高;静脉应用出血性膀胱炎的副作用少于口服,但胃肠道症状较重。,肾功能不全根据GFR调整剂量,10-50ml/min时剂量为正常量的75%,10ml/min剂量减半。,1.儿童患者,KDIGO推荐CTX或氮芥用于RF-SSNS(1B)和SD-SSNS(2C);2.成人患者,建议采用CTX(2-2.5mg/kg/d)治疗4-8周(2C);或 CNI治疗(2C)(CsA 3-5mg/kg/d或Tac 0.05-0.1mg/kg/d)。,复发或激素
21、依赖(FR/SD)-FSGS,低剂量CTX+激素可改善IMN患者长期预后,IMN,前瞻性队列研究:103例IMN日本人,平均随访期8.5年;环磷酰胺(50 mg/d 3个月,25 mg/d 3 个月,累计剂量 8.33.9g)泼尼松龙(第1周 30 mg/d,逐渐减量,治疗2年)90例(占87.4%)尿蛋白 1g/d;78例(占75.7%)完全缓解。,Long-term outcomes of idiopathic membranous nephropathy in Japanese patients treated with low-dose Cyclophosphamide and Pre
22、dnisolone;Nephrol Dial Transplant(2009)24:30823088.,累计缓解率,低剂量CTX+激素可改善IMN患者长期预后,IMN,缓解之后复发,复发之后再缓解率较高,本研究中CTX副作用发生率(21%)较低,仅2例患者退出治疗。,隔月交替应用CTX+激素对IMN长期疗效的影响,IMN,A randomized,controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused byidiopathic membranousnephropathy
23、.J Am Soc Nephrol.2007,(6):1899-904.,短期隔月交替应用环磷酰胺及激素有效改善对IMN长期缓解率及保护肾功能,前瞻性研究、随机对照试验,平均随访10年。CTX+激素:47例,静脉甲泼尼龙1g/d3d;口服激素0.5mg/kg/d,1、3、5月,口服CTX 2mg/kg/d 2、4、6月。对照组:46例,限盐、利尿剂、ACEI/ARB。,对照组,CTX+H,CTX+H,对照组,p=0.016,p=0.0006,无透析存活可能性(%),未达终点的存活可能性(%),p=0.0007,p0.0001,时间(年),获得CR可能性(%),获得缓解的可能性(%),时间(年)
24、,时间(年),时间(年),支持治疗 n=46,CTX+激素 n=47,100500,100500,100500,100500,93例MN患者为期10年的随机对照研究,隔月交替应用CTX+激素对IMN长期疗效的影响,IMN,短期隔月交替应用环磷酰胺及激素有效增加IMN缓解率、减少终点事件的发生。,免疫抑制剂治疗IMN证据,IMN,环磷酰胺+激素方案仍是目前治疗特发性膜性肾病的最佳方案!,来氟米特(Leflunomide),概述,新型免疫抑制剂 嘧啶拮抗剂属于异噁唑衍生物用于自身免疫性疾病、免疫介导性肾脏疾病和器官移植,作用机制,丙二酸次氮酰胺(A771726),来氟米特,1.阻断嘧啶从头合成,选
25、择性抑制二氢乳酸脱氢酶(DHODH)活性,抑制嘧啶的从头合成,发挥抗增殖效应,抑制淋巴细胞介导的细胞性和体液性免疫反应;抑制细胞周期转换,使活化淋巴细胞停留在G1期和S期。,二氢乳酸脱氢酶是嘧啶从头合成的限速酶.,2.抑制酪氨酸激酶活性,阻断细胞信号转导过程,抑制T、B淋巴细胞的TCR和BCR相关酪氨酸激酶活性,及多种细胞因子/生长因子受体的酪氨酸激酶活性,阻断信号传导。,3.抑制转录因子 NF-B活化,抑制IB降解,使活化淋巴细胞中NF-B处于抑制状态;抑制NF-B向细胞核内的转移,使已活化的NF-B无法发挥作用。,4.调节Th淋巴细胞亚群分化,抑制Th1生成,体内Th1/Th2细胞比例发生
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 免疫抑制剂 作用 机制
链接地址:https://www.desk33.com/p-894385.html