冠心病抗血小板治疗与出血对策.ppt

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1、冠心病的抗血小板治疗与出血对策,炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程,Wolfgang Koenig,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2007;27:15-26.,泡沫细胞,脂纹,中间病变,粥样硬化瘤,纤维斑块,复杂病变/破裂,1信使炎性因子/趋化因子,细胞粘附分子,斑块不稳定,斑块破裂,IL-1 IL-6TNF-IL-18 MCP-1,sICAMsVCAM 可溶性选择素,IL-18 MPOoxLDL MMPsLp-PLA2 MCP-1GPx-1 PIGF,PAPP-AsCD40L,急 性 期 反 应CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞,血小板活化

2、后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制,Cardiovascular Research 61(2004)：498511,ACS急性期过后,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,内 容,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策,CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)未根据危险分层指导介入治疗策略,Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:

3、10.1136/hrt.2007.119750,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,CAPCS研究：,20042005年，中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗,TREAD 研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%,91%2.0%1.1%5.9%,*,17.4%35.1%13.5%33.6%,*,为什么？,你认为非介入治疗的患者治

4、疗不足的主要原因是什么？A、他们一般风险较低，因而较少需要 PCI，药物治疗也就相应可以“放松”B、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强 C、医生重视不足/引导说服不够 D、患者本身的原因(经济、接受程度、怕副作用)使其不能/不愿接受 E、上述全部,非介入治疗ACS患者的双重抗血小板治疗严重不足-仅 8.8%应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/10-仅 11 应用氯吡格雷300mg负荷剂量-仅 17%出院后6个月仍给以氯吡格雷治疗-我国二级医院长期治疗率仅 21%，不足三级医院的一半,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运

5、重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.,2009急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识目的强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应

6、的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,斑块破裂或侵蚀,有或无栓塞的血栓形成,急性心脏缺血,非ST段抬高,ST段抬高,心肌坏死标记物水平不升高,心肌坏死标记物水平升高,心肌坏死标记物水平升高,不稳定型心绞痛,NSTEMI(ECG通常无Q波),STEMI(ECG通常有Q波),急性冠脉综合征（ACS）,临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,ACS疾病谱,不稳定型心绞痛的主要表现,静息型时间通常延长20分钟初发型达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步

7、行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作恶化型继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少CCS 3 级）梗死后心绞痛,2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur.Heart J.,Jul 2007;28:1598-1660.,ACS诊断现况,即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-Wave MI 被漏诊；NQWMI在入院

8、漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,STEMI

9、,对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。,NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做,危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法:,GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分,ACS危险分层,低危险组：无反复发作胸痛，无心力衰竭体征，ECG未见异常（612小时），肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后6 12小时）。中、高危险组（符合以下一项或多项）：1难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；2心电图显示ST 段压低(2 mm)或T波倒置较深，或ST-T 动态 改变；3肌

10、钙蛋白水平升高；4心力衰竭或血流动力学不稳定；5致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）；6糖尿病；7肾功能减低(GFR 60 l/min/1.73m)；8心功能不全：LVEF 40%；9PCI 后6个月内；10曾行CABG；11中度至高度风险(GRACE 评分)。,NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响,危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）较为稳妥的策略是首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层，低危险度患者可择期行冠脉造影和介入治疗；对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选；而高度危险患者合并心源性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。

11、但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林的双联抗血小板治疗。,ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂关于抗血小板药物“反应的多样性”,潘生丁,ASA,血管,红细胞,血小板,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了 冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类-ASA噻吩吡啶类 抵克力得/氯吡格雷GPb/a拮抗剂 替罗非班,阿司匹林治疗建议(一),NSTE-ACS所有患者，应尽早

12、给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,阿司匹林治疗建议(二),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂,氯吡格雷治疗建议(一),NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg

13、/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月。STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年。,氯吡格雷治疗建议(二),服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg,G

14、PIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂。不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者。GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)。出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数。,关于抗血小板药物“反应的多样性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑

15、制情况服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用,内 容,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策,慢性稳定性冠心病PCI推荐指征2009经皮冠状动脉介入治疗指南,非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐2009经皮冠状动脉介入治疗指南,STEMI患者直接PCI推荐指征2009经皮冠状动脉介入治疗指南,STEMI补救PCI的推荐指征2009经皮冠状动脉介入治疗指南,早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐

16、指征2009经皮冠状动脉介入治疗指南,术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100-300mg(类推荐，证据水平A)。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24h前给予300mg口服(类推荐，证据水平C)。PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服100-300mg/d，置入BMS者至少服用1个月，置入雷帕霉素洗脱支架者服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架者服用6个月，之后改为100mg/d长期服用(类推荐，证据水平B)。对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75-100mg/d的低剂量阿司匹林治疗(IIa类推荐，证据水平C)。所有接受PCI的患者，无过

17、敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100 mg/d，长期服用（I类推荐，证据水平B）。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I类推荐，证据水平A）。,阿司匹林治疗建议：,氯吡格雷治疗建议：,PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷(类推荐，证据水平A)。对于年龄75岁患者，术前6小时或更早服用者，通常给予300 mg负荷剂量(类推荐，证据水平B)；急性心肌梗塞行急诊PCI或术前6h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600 mg负荷剂量(类推荐，证据水平C)；对溶栓治疗1224h内行PCI者，可口服300 mg负荷剂量的氯吡格雷(类推荐，证据水平C)。置入DES者，如无高危出血

18、风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至术后至少12个月。置入BMS者，75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）（I类推荐，证据水平B）。对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6小时给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷，和(或)加用Gp IIb/IIIa抑制剂(IIa类推荐，证据水平C)。置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延长至1年以上(IIb类推荐，证据水平C)。除非紧急行再血管化治疗的益处超过额外的出血风险，服用氯吡格雷的患者如果准备行CABG，则必须停用氯吡格雷至少5天，最好7天（I类推荐，证据水平B）。,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗

19、剂治疗建议：,不稳定性心绞痛/非STEMI(UA/NSTEMI)行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(类推荐，证据水平A)。在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可。UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(IIa类推荐，证据水平B)。STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(IIa类推荐，证据水平B)。接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白I

20、Ib/IIIa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险(IIa类推荐，证据水平B)。,ACS介入治疗患者的抗血小板治疗小结,血栓管理是PCI最重要的辅助措施，其重要作用在于减少动脉粥样硬化-血栓栓塞性心血管事件，并预 防支架内血栓形成。长期血栓管理包括多类药物，其中阿司匹林能用于各种中高危人群和心脑血管疾病患者的一级与二级预防。长期抗血栓治疗能减少心血管病事件、减少支架血栓形成。PCI术后按指南应用“氯吡格雷+阿司匹林”612个月，但是12个月以上的双重抗血小板药物是否继续增加疗效，目前并无确凿证据。考虑到出血风险和费效比等因素，大多数患者12个月后可停用氯吡格雷，继续长期服用阿司匹林。,内 容

21、,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策,急性冠脉综合征(ACS)后的治疗,对于ACS患者，无论是否伴有ST段抬高，均推荐使用阿司匹林，初始剂量75162 mgd，之后无限期用药75100 mgd证据lA。对于ST段抬高性ACS，无论是否进行溶栓治疗，推荐使用氯吡格雷，首剂剂量在75岁患者中为300 mg，在75岁患者中为75 mg，之后持续75 mgd，连续24周证据lA。推荐在出院后连续使用氯吡格雷12个月证据2B。对于NSTE ACS患者，推荐联合使用阿司匹林(75100

22、mgd)和氯吡格雷(75 mgd)治疗12个月证据lA。对于禁用阿司匹林或不耐受阿司匹林的患者，推荐使用氯吡格雷单药治疗证据1A。,长期抗凝治疗,对于MI的高危患者，包括有大面积前壁心肌梗死、明显心衰、经胸壁超声心动图示心内血栓、房颤及有血栓栓塞事件病史的患者，推荐口服中等强度VKA(目标INR 2030)和低剂量阿司匹林(100 mgd)，在发生MI后持续服用至少3个月证据2B。对于AMI后的大多数患者，如果当地的医疗条件可以进行严密的INR监测，且有经验丰富的医师根据INR调整VKA剂量，则推荐使用长期(可达4年)、高强度的口服VKA治疗(治疗目标为调整INR至35，波动范围3040)，或

23、使用中等强度的口服VKA(治疗目标为调整INR至25，波动范围2030)与阿司匹林合用，均优于单一使用阿司匹林。支架放置后，患者如无其他VKA的适应证，则不推荐使用VKA证据1A。,充血性心力衰竭,伴或不伴冠状动脉疾病因非缺血性因素引起的充血性心力衰竭患者，不推荐常规使用阿司匹林或口服VKA证据1B。,大隐静脉或乳内动脉搭桥手术后患者的抗栓治疗,对于所有行CABG治疗的冠状动脉疾病患者，推荐无限期使用阿司匹林，75100 mgd证据1A；推荐在术后开始服用阿司匹林证据2A。如果对阿司匹林过敏，则推荐使用氯吡格雷，术后6 h给予首剂300 mg，之后无限期口服75 mgd证据lB。在NSTE A

24、CS后行CABG治疗的患者，推荐在阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷75 mgd，并在术后持续使用912个月证据2B；因ACS使用氯吡格雷并计划行CABG的患者，推荐在术前5 d停用氯吡格雷证据2A；不推荐在阿司匹林治疗基础上加用双嘧达莫证据lA。对于行CABG后没有其他VKA用药指征的患者，推荐临床医师不要选用VKA证据1C。对于行CABG后有口服抗凝药用药指征的患者，如心脏瓣膜置换术后，推荐在阿司匹林基础上加用VKA证据2C。对于所有行乳内动脉搭桥术的冠状动脉疾病患者，推荐无限期使用阿司匹林75162 mgd证据lA。对于所有行乳内动脉搭桥术的冠状动脉疾病患者，如无其他VKA的用药指征，则不

25、推荐使用VKA证据1C。,心血管事件的初级预防,对于有发生冠脉事件的中度及以上风险(基于年龄和心脏风险因子谱计算，10年内发生心脏事件的风险10)的患者，推荐予75100 mgd阿司匹林治疗，优于不进行抗血栓治疗或VKA治疗证据2A。对阿司匹林过敏且有中高度心血管事件风险的患者，推荐氯吡格雷单药治疗证据1B。对于所有患者，在初级预防中，反对在阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷证据1A。对于有缺血性卒中风险的女性，如果同时其大出血的风险较低，则推荐使用阿司匹林75100 mgd，优于不进行阿司匹林治疗65岁的证据2B。对于有心脏事件发生的极高风险且监测INR没有困难的患者，推荐使用低剂量VKA并维

26、持INR为大约15，优于阿司匹林治疗证据2A。,内 容,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策,特殊人群的抗血小板治疗,治疗决策需个体化老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（

27、肌酐清除率30%）应减量择期手术：需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗紧急手术：服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸,手术或有创操作时的处理,肾功能不全患者,老年人,手术或有创操作时的处理：择期手术患者,需要术前临时中断阿司匹林和氯吡格雷的患者，建议术前7天停药，术后24小时（第二天早晨）且止血充分后重新用药，不建议更早开始用药。也不建议常规测定血小板功能检测来监测阿司匹林或氯吡格雷的抗栓作用。非心脏事件高危患者，手术时建议中断抗血小板治疗。但对于心脏事件高危的患者（除外心脏支架）计

28、划进行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用5天（最好术前10天停用）。计划进行CABG手术的患者，不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷至少停用5天（最好10天）。如果术前停用阿司匹林，建议CABG术后6-48小时重新开始用药。植入裸金属支架术后6周内的患者，植入DES后12个月内的患者，需要进行外科手术，建议围术期继续阿司匹林和氯吡格雷。如患者进行小型牙科手术、小型皮肤科操作、白内障手术等创伤较小的手术时：如正在服用华法林，建议继续服用华法林，同时口服止血药物。正在服用阿司匹林的患者，建议继续服用。服用氯吡格雷的患者，参照外科手术患者的建议。,内 容,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗

29、建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策,出血并发症及处理,出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分,AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007,出血的定义,出血是ACS患者治疗中最常见的并发症，根据不同定义，严重出血发生率可以低于2%或高于8%。在OASIS-2、PRISM和

30、PURSUIT等随机试验中出血发生率大于2%。以输血作为大出血的CRUSADE注册研究竟然有15%的患者接受了输血。GRACE注册研究中，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中大出血的发生率为3.9%，非ST段抬高的ACS为4.7%。根据严重程度，出血可以分为严重出血、致命性出血、大出血和轻微出血等，但是因不同定义，其发生率不同。严重出血通常定义为：重要脏器的出血，如颅内出血；出血导致血流动力学异常或血红蛋白明显下降超过5 g/dL。除外上述标准可定义为轻微出血。,出血的风险,GRACE登记研究显示，出血提示患者预后不良，住院死亡率增加，并且与出血严重程度相关。出血除了血液动力学紊乱、致栓状

31、态外，最重要的机制之一即停用抗血小板药物导致缺血事件反弹。急性期过后ACS患者的出血风险降低，但是双重抗血小板治疗仍然使患者长期出血的危险增加。CURE研究中，氯吡格雷治疗患者严重出血发生率明显增加，但致命性出血没有差异。一项Meta分析发现，大出血的患者30天死亡风险升高4倍，再发心肌梗死风险增加5倍，脑卒中风险增加3倍。而且出血程度越严重，死亡风险越高。,GRACE出血评分,GRACE出血评分包括6个参数：年龄、女性、肾功能不全病史、出血史、GP IIb/IIIa受体拮抗剂、介入治疗。,CRUSADE出血评分系统,CRUSADE出血评分系统,极低危（计分 20）低危（计分 21-30）中危

32、（计分31-40）高危（计分41-50）极高危（计分50）,出血风险的评估,此外，抗栓药物超量，尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者，使出血危险明显增加，肾功能不全可能最重要。口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需调整剂量，但是静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整剂量。肾功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊乱，对低分子肝素等抗凝药物排泄减少，且介入治疗后更容易发生造影剂肾病或原有肾功能衰竭加重等情况。出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎。有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合

33、用药。,出血的对策,一旦发生出血，轻微出血者可以不中断抗栓药物治疗。小出血一般不需要积极处理。严重出血者应中断药物治疗并中和或逆转抗栓作用。抗血小板治疗很难逆转，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制剂，其作用必须等到机体生成新的血小板后才能消失，估计需要510天。如果需要迅速纠正延长的出血时间，输注血小板可能有效。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按成人每50-70109/7kg体重。血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班主要经肾脏排除，肾功能正常者在停药后48小时后血小板功能即可恢复正常，若需紧急处理，输血小板的同时还需补充含有纤维蛋白原的血浆有助于恢复血小板的聚集。胃肠道、腹膜后、

34、颅内出血等严重出血需要停用并中和抗血小板和抗凝药物。已接受了PCI治疗的患者。停药后的45天时急性血栓形成风险最高，可持续至30天左右。,出血并发症及处理,血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定：2次及2次以上输血小板效果都不好,输血的适应症：,一些随机试验发现，输血对于危重患者、近期接受血管手术和创伤患者的死亡率无影响，甚至增加死亡率。ACS患者的输血效果和安全性也存在争议，输血能够改善红细胞压积8 g/dL）的患者输血30天死亡的风险增加，若血流动力学稳定，可以观察，尽量避免输血。若贫血进一

35、步加重，或需要纠正血流动力学异常（出血导致的低血压）可能需要输血，但输血有不利影响，应严格掌握输血的适应症，血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白80g/L，可暂不输血。,出血后抗血小板治疗的重新使用,在出血控制后至少24小时后，才能重新考虑使用抗血小板和抗凝药物，有消化性溃疡的患者需要联合应用质子泵抑制剂。发生出血并发症的患者经充分治疗后，若停药37天内无出血复发，可重新开始抗血小板治疗。一项小规模研究发现，阿司匹林导致胃肠道出血的患者在胃镜下止血及服用PPI后，继续服药组的总死亡率显著降低，但出血风险稍升高，而停药组心血管事件明显增加。PCI术后病人,一旦发生大出血,就要停用抗凝药物,

36、这势必增加术后血管闭塞及支架内再狭窄的危险,出现这样的情况,治疗上是矛盾的,往往顾此失彼。那么,如果预防在先,就会避免这样的情况发生。首先我们应对准备行PCI术的病人进行全面的评估,特别是以往有过胃痛、胃部不适、上消化道炎症、溃疡等病史的病人。在应用肝素时仍应酌减剂量及严密监测实验室指标,以便及时预防和处理出血,避免发生严重并发症。,出血的预防,在临床上进行治疗决策时，预防出血和预防缺血同等重要，在危险评估中需要强调血栓形成和出血并发症的风险。预防出血需要选择安全的药物、合适的剂量（结合年龄、性别和肌酐清除率）、减少抗血栓治疗的时间、根据证据选择抗栓和抗血小板药物的联用、PCI时选择桡动脉而非

37、股动脉等。其中最为多见的出血并发症为上消化道出血。阿司匹林与氯吡格雷导致胃肠道损伤的机制各异，且联用时会进一步加重损伤，因此合理对待及规范处理抗血小板药物导致的胃肠道不良反应是当务之急。（详见2008ACCF、ACG、AHA联合共识：血小板治疗应警惕胃肠道并发症）,出血的预防,有消化道疾病病史（消化道溃疡或溃疡并发症史），年龄65岁，大剂量阿司匹林，同时服用皮质类固醇，联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药，幽门螺杆菌（Hp）感染，以及合并其他严重疾病等均是抗血小板治疗并发胃肠道损伤的危险因素。有溃疡史或溃疡并发症史的患者应接受Hp检测，阳性者须根治Hp。对于有消化道出血史、消化性溃疡史，联合抗血小

38、板治疗或合用抗凝药物的患者，应给予质子泵抑制剂（PPI）。如无上述因素，但年龄65岁、使用激素、食欲不振或有腹部不适等症状者，建议使用有效的胃黏膜保护剂，必要时加用PPI。心内科和消化科医生应慎重权衡抗血小板治疗的益处和出血并发症的风险，并对高危患者及时采取合理的预防措施。,出血的预防,CVD低危者长期预防性应用抗血小板药物的获益与风险至今未明，而中高危者及冠心病患者用药获益远大于风险，因此这类患者应长期规律用药。应尽量减少抗血小板药物的长期联合应用。抗凝治疗会使胃肠道损伤加重，与阿司匹林联用后明显增加严重出血风险。联合用药须有明确的适应证，并将药物剂量调至最小（阿司匹林100 mg/d，氯吡

39、格雷75 mg/d），将国际标准化比值（INR）控制在2.02.5，但机械瓣膜置换术后患者可能需要提高INR。,出血的注意事项,在长期抗血小板治疗过程中，尤其在用药最初3个月内，临床医师和患者均应注意观察及监测患者胃肠道不适、黑便、皮肤瘀斑等，女性有无月经量过多等不良反应，注意有无不明原因的贫血，以早期发现出血并发症。建议服药者每13个月复查大便潜血试验，一旦发生出血，应立即接受血常规等检查，并积极治疗。,PPI的疑问,PPI是防治阿司匹林相关胃肠道损伤的首选药物。H2受体拮抗剂的疗效劣于PPI但优于安慰剂，且药价适宜，可作为PPI不能应用时的备选药物。目前PPI的疗程尚不明确，由于服用阿司匹

40、林的前3个月内胃肠道不良反应发生率最高，故此期间应联用PPI，此后可根据个体情况来处理。一项有关急性心肌梗死患者的病例对照研究表明，出院后接受氯吡格雷联合PPI治疗的患者与单用氯吡格雷者相比，90天再梗死相对危险升高27%。一项ADP诱导的血小板聚集力体外检测试验提示，奥美拉唑会影响氯吡格雷的抗血小板疗效，而泮托拉唑和埃索美拉唑无上述作用。对于接受双重抗血小板治疗的冠心病患者，给予PPI预防性治疗的指征和疗程尚待更多研究。,结 语,抗血小板治疗同时要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者。出血问题上，强调以预防为主，防患于未然。尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量。,