医院评审中的日常统计学评价.ppt

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1、医院评审中的日常统计学评价,大纲,新医改和等级医院评审,公立医院改革作为新医改的五项重点内容之一，恰恰攸关医改成败。参与等级医院评审，顺应了医改大局，可提升整体医疗服务质量，缓解“看病难、看病贵”问题，最大程度地促进质量、公平和效益的统一，是现今各医院发展的首要大事。关键词：DRGs、CP、PDCA、新版首页、ICD国标库,医院评审暂行办法（卫医管发2011【75】号）,第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等检测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定

2、的其他内容和项目。,综合医院评审的规定与标准,四个维度综合评审 书面评价 现场评价 医疗信息统计评价 社会评价,卫生部综合医院评审标准（2011年版）第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评价,最新评审标准细则,医院评审中的临床业务数据流程,第一章至第六章：数据源 第七章：统计口径，数据结果 数据采集校对计算 数据接收筛查统计数据挖掘,新医改和医院等级评审中的统计职能,信息、咨询、监督 病案统计室内部管理 临床业务科室,职能科室数据支持 卫生行业信息采集、交换和分析,新医改和医院等

3、级评审中的统计价值,用数字说话，用数据反映事实 病案统计室的数据质量要看临床 临床医生书写的病案首页 循证医学有助于临床业务的发展,综合医院等级评审标准实施细则,日常统计学评价,卫生部三级综合医院评审标准（2011年版），共设置7章73节378条标准和检测指标，其中第七章为“日常统计学评价”，设6节36条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。卫生部二级综合医院评审标准（2012年版），共设置7章69节356条标准和检测指标，其中第七章“医院运行、医疗质量与安全监测指标”，设6节35条监测指标。其他各类二级医院参照使用。,最新评审标准细则,从原有传统间接质量指标

4、，逐步向临床直接质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变；从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变,最新评审标准细则,不同等级医院的区别,第一节和第二节是病案统计工作的核心条款,最新评审标准细则,第一节 医院运行基本监测指标：（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。（来自统计报表）2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。（来自统计报表）3.医院医用建筑面积。（来自统计报表）,最新评审标准细则,第一节 医院

5、运行基本监测指标（二）工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。（来自统计报表）2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。（来自统计报表）3.年住院手术例数（注：非手术总人数）、年门诊手术例数。（来自统计报表）,最新评审标准细则,第一节 医院运行基本监测指标（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（莫漏参与统计总例数）2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。（新版病案统计管理系统）4.住院手术例数、死亡例数。（来自统计报表）5.住院危重抢救例数、死亡例数。（来自统计报表）6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。（来自统计报

6、表）7.新生儿患者住院死亡率。,最新评审标准细则,第一节 医院运行基本监测指标（四）工作效率（项目及数据引自医院财务及统计报表）。1.出院患者平均住院日。2平均每张床位工作日。3床位使用率（%）。4床位周转次数。,最新评审标准细则,第一节 医院运行基本监测指标（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2每住院人次费用（元），其中药费（元）。,最新评审标准细则,第一节 医院运行基本监测指标（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）。1.流动比率、速动比率。2医疗收入/百元固定资产。3业务支出/百元业务收入。4资产负债率。5固定资产总值。6医疗收入中

7、药品收入、医用材料收入比率。（新版病案统计管理系统）,最新评审标准细则,第一节 医院运行基本监测指标（七）科研成果（评审前五年）。(在科教部门配合下开展科教信息统计业务)1.国内论文数、国内论文数及被引用数次、收录论文数/每百张开放床位。2承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。,最新评审标准细则,第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点。数据源：病案首页，统计报表（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均

8、住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标,最新评审标准细则,第三节 单病种质量指标 三级综合医院8个单病种，二级综合医院6个单病种。数据源：病案首页，临床路径统计报表 病案统计室：（一）提供平均住院天数与平均住院费用。（注：平均值应计算两种：算术平均数、中位数）（二）提供符合PDCA循环的单病种质量评价。,最新评审标准细则,第四节 重症医学（ICU）质量监测指标（可选，县医院为必选）数据源：病案首页，ICU日常登记表。病案统计室配合ICU开展按月、季、年度统计和评价：（一）非预期的24/48小

9、时重返重症医学科率%。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率。（五）导尿管相关的泌尿系感染率。（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%。（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%。（八）各类导管管路滑脱与再插率%。（二级综合医院指标）（九）人工气道脱出例数。,最新评审标准细则,第五节 合理用药监测指标 数据源：药剂部门处方信息，财务报表，检验部门登记表：（一）抗菌药处方数、静脉注射剂处方数/每百张门诊处方。（二）住院患者使用抗菌药比例。（二级综合医院指标）（三）药费收入占医疗总收入

10、比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。（六）采购抗菌药物品种数。（二级综合医院指标）,最新评审标准细则,第六节 医院感染控制质量监测指标 数据源：病案首页，ICU医疗登记表，手术科室登记表（一）呼吸机相关肺炎感染。（二）留置导尿管所致泌尿系感染。（三）血管导管所致血行感染（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。,最新评审标准细则,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床 信息统计不仅仅是病案统计室的职能，而是全院各部门共同参与和持续改进的工作：第4章第4节第4条 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费

11、用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（注：临床路径在细则中出现59次）第6章第5节第2条第1款【】符合“”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。,最新评审标准细则,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床第6章第5节第3条第1款【】符合“”，并实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。第5章第2节第3条第1款 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总

12、数与实际床位比 0.41。（3）护士与实际床位之比不低于 2.53:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于 31。,最新评审标准细则,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床第1章第1节第1条第1款【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。第1章第1节第1条第1款【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12 天。4保持

13、适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。,最新评审标准细则,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床 制定等级医院评审标准的专家组成员如是说：,最新评审标准细则,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床 评审专家肯定会应用“追踪方法学”（注：追踪在细则中出现256次）、DRGs等工具或方法，从临床业务科室或就医病人活动场所去比对统计数据。一个医院多个数据（如开放床位数），垃圾数据。病案统计室必须依靠信息平台与临床业务科室建立数据采集、交换、评价同步机制。,最新评审标准细则,评审专家检查新的关注点医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件”科室质量管理的

14、作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制,最新评审标准细则,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床,最新评审标准细则,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床,最新评审标准细则,核心条款,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床,最新评审标准细则,核心条款,除了第七章外，统计还在其它章节条款支持临床,最新评审标准细则,核心条款,新版病案统计管理系统涵盖3项核心条款,最新评审标准细则,新版病案统计管理系统临床业务数据支持,数据支持,广东省医疗机构病案统计管理系统（2012）,数据支持,广东省医疗机构病案统计管理系统（2012）,实现了最新版病案首页的信息化,医院评审中大部分指标可以直

15、接从系统里得到,应用全国统一的ICD-10六位码库,临床业务和医院评审中部分指标 需要从系统里导出数据，进行 二次分析,数据支持,科室收治住院病人的疾病顺位、死因谱 以经管医生为单位的医疗质量指标：CD型病例率、死亡率、平均住院日等 以经管医生为单位的绩效指标：医药比、耗材比、单病种费用等,病案统计管理系统和最新等级医院评审 要求临床医护人员，提升信息处理分析能力,疾病分类编码的资质，ICD-10全称疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）EXCEL的制表、数据处理（数据透视表）等技能 具备必要的FOXPROG、SPSS等专业软件知识 能在医生工作站使用病案统计管理系统客户端,数据支持

16、,日常统计学评价平台上的,信息迎检准备,日常统计学评价平台,不管是迎接周期性评审（即卫生行政主管部门或第三方机构在评审期满时对医院进行的综合评审），还是不定期重点检查（即卫生行政主管部门或第三方机构在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查），医疗机构都应该主动地遵循新版医院评审办法和医院等级评审标准，自觉地应用医院运行、医疗质量与安全监测指标（）来反映医疗机构在一定时间和条件下的医疗质量结构质量、过程质量、结果质量等概念和数值，明确指标名称和指标数值组成，进而构成统计指标体系，实施持续性医疗质量评价监测，促进医院质量持续改进。,日常统计学评价平台,多渠道、多维度采集信息，整合信息病案首页行政、保

17、险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息模拟追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系,日常统计学评价平台,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第七章“日常统计学评价”实际上就是以医院运行、医疗质量与安全监测指标为核心的医院统计指标体系，以过程质量（即医院流程质量）指标与结果质量（即医院终末质量）指标并重的模式展现。,日常统计学评价平台,结果质量主要由以下七类指标构成,日常统计学评价平台,在结果质量七类指标的基础上，把医院运行管理类指标单列为医院运行基本监测指标，而其他六类与重点反映单病种、重症医学（ICU）的两类过程质量指标合并为医疗质量与安全监测指标。医院运行基本监

18、测指标、医疗质量与安全监测指标这两大分类有机地构成医院核心统计指标体系。而医院核心统计指标体系，加上医院绩效统计体系以及其他补充性质的统计指标，就是完整意义上的医院“日常统计学评价”平台。,日常统计学评价平台,医院医务管理部门，跟病案统计室一道，根据临床业务的数据流程，在信息化的平台上，建立数据同步机制。等级医院评审的指标，必须由病案统计室来解释，厘清统计口径，杜绝“数”出多门的现象。医务管理部门、病案统计室和临床科室，应体现“PDCA”循环，适时地优化数据流程，并形成持续改进的书面报告。,有标准：先现行标准，再历史标准 先国内标准，再国外标准 先查标准出处，再确定数据源 无明确标准：先原理原

19、则，再行业共识 先本专业专家意见，再行政 先总体调查，再随机抽样调查,信息迎检准备：吃透标准,有标准：先现行标准，再历史标准 先国内标准，再国外标准 先查标准出处，再确定数据源 无明确标准：先原理原则，再行业共识 先本专业专家意见，再行政 先总体调查，再随机抽样调查（卫生部医管司和医政司不同版本的ICD库）,信息迎检准备：吃透标准,广东省综合医院评审申请书：病人来源，疾病构成，死因顺位，运营绩效指标 职能科室：人事数据、设备数据等 临床科室：出院人数、病床使用率、单病种数据等,信息迎检准备：应该覆盖省标,工作效率，计20分（详见八.医院绩效（二）广东省医院评审标准与评价细则（三甲综合医院）第7

20、7页）社会效益，计5分（详见八.医院绩效（一）广东省医院评审标准与评价细则（三甲综合医院）第76页）,信息迎检准备：应该覆盖省标,ICU评审的第六个指标：重症患者死亡率（%）数据源：（1）患者的危重程度是指评 15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。（2）患者的危重程度是指评 15 分以下的患者。数据采集：（1）机器采集（导入ICU临床信息系统）（2）人工记录（责任人：医生？护士？统计室人员？）数据统计：按每季、每年计算 ICU 收治的同一危重程度患者的总人数、死亡人数和死亡率。（责任科室：统计室？ICU？）数据分析：根据统计结果，评估 ICU 的质量状况，按照

21、“PDCA”循环，形成季度、年度质量持续改进的书面报告。（责任科室：质控科？ICU？医务科？统计室？）,信息迎检准备：ICU的数据流程,信息迎检准备：临床路径的数据流程,临床路径：急性心肌梗死数据源：（1）主要诊断10：21-22 的急性心肌梗死出院患者。数据采集：（1）机器采集（临床路径信息系统）（2）人工记录（责任人：医生？护士？病案统计员？患者？）数据统计：按每季、每年计算 完整路径的急性心肌梗死患者的总人数、死亡人数、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再住院率、并发症率、死亡率和符合路径的患者入组率、入组完成率。（责任科室：病案统计室？心内科？）数据分析：根据统计结果，评估 急性心

22、肌梗死的医疗质量状况，按照“PDCA”循环，形成季度、年度质量持续改进的书面报告。（责任科室：质控科？心内科？医务科？病案统计室？）,算术平均数，主要适用于对称分布或偏斜度不大的资料，尤其适合正态分布资料。,中位数，是百分位数的特例。其特点是不易受异常值的影响，适用于描述明显偏态分布、或两端无确定数值数据的平均水平。,信息迎检准备：算术平均数和中位数,信息迎检准备：统计分析报告,建立标准、有序统计文档管理：文档排序标准化，文件装订标准化，建立快速查询目录,分析报告中，改进建议科学、准确：有争议的问题及时与权威机构进行沟通，获得准确、可靠信息 整改建议有依据、可操作 使用统一、标准的表达方式,信息迎检准备：统计分析报告,病案统计人员，在新医改和医院等级评审带来的基于和挑战中，顺势而起，更新知识，创新跨越。,知识结构：病案信息技术，医事法学，质量管理学：旧质量管理七种工具：调查表、分层法、排列图、因果图、散点图、直方图、质控图等，新质量管理七种工具：关联图法、亲和图法、系统图法、矩阵图法、矩阵数据分析法、过程决策程序图法、网络图法等，这些质量管理工具和PDCA循环、头脑风暴法、平衡计分法、追踪方法学、根本原因分析法、品管圈、疾病诊断相关分组等方法,信息迎检准备：统计分析报告,